呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)與報(bào)警

關(guān)于呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)與報(bào)警呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)一、臨床監(jiān)測(cè)1、一般生命體征，應(yīng)包括體溫，呼吸頻率，脈搏，血壓等監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。機(jī)械通氣治療的病人應(yīng)收入ICU，在機(jī)械通氣的同時(shí)行心電監(jiān)測(cè)。2、物理檢查，雖然ICU可以為病人提供多種現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)方法，但物理檢查仍然是必不可少的。在機(jī)械通氣治療的過程中應(yīng)經(jīng)常檢查病人的呼吸音和心音等體征，以了解病情進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥。臨床工作中物理檢查經(jīng)常是發(fā)現(xiàn)病情變化的第一線索。第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、影像學(xué)檢查，X線片是了解病人胸部病情進(jìn)展的常用檢查方法，也有利于確認(rèn)人工氣道及其他導(dǎo)管的位置，對(duì)氣胸、胸腔積液或積血的發(fā)現(xiàn)也是重要的依據(jù)。4、實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)病人的病情需要，進(jìn)行必要的檢查，包括血?dú)夥治?、血常?guī)、生化、肝腎功、微生物學(xué)檢查等。以準(zhǔn)確掌握病情，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。5、支氣管鏡檢查，呼吸重癥患者，尤其是胸外科手術(shù)后患者可能因氣道問題引起病情加重，支氣管鏡檢查可以清除氣道內(nèi)粘稠的分泌物或異物，并可經(jīng)支氣管鏡吸痰做細(xì)菌涂片及培養(yǎng)檢查、支氣管肺泡灌洗（BAL）和保護(hù)性刷檢（PSB）。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、人工氣道監(jiān)測(cè)1、氣管插管深度與固定穩(wěn)定性，氣管導(dǎo)管脫出或深入一側(cè)支氣管是人工氣道較常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生會(huì)給病人帶來(lái)很大的危險(xiǎn)。氣管導(dǎo)管應(yīng)得到妥善并可靠的固定，定時(shí)（每4-8h）檢查氣管導(dǎo)管的深度與固定的可靠性并記錄，以防并發(fā)癥的發(fā)生。2、氣囊壓力和充氣量，氣囊壓力最大可維持于20-25mmHg，氣囊壓力過高可導(dǎo)致氣管粘膜缺血，甚至壞死；氣囊壓力過低或充氣量不足可導(dǎo)致漏氣與病人不適。應(yīng)定時(shí)（8h或每班）檢查該壓力或是否漏氣。臨床多見氣囊壓力逐步降低的情況，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充少量氣體以保持氣囊壓力，從而保證通氣的有效性。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、通氣監(jiān)測(cè)1、潮氣量(VT)，潮氣量監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣管路的漏氣，如果呼出潮氣量比設(shè)定的吸入潮氣量明顯降低，應(yīng)檢查通氣管路是否漏氣。COPD病人呼氣阻力較大者可能發(fā)生氣體陷閉（airtrap）或內(nèi)源性PEEP（PEEPi，atuoPEEP），也可能有呼出潮氣量低于設(shè)定吸入潮氣量，但差值不會(huì)太大。2、分鐘通氣量(VE)，成人分鐘通氣量可設(shè)定在6~10L/min，并根據(jù)PaCO2進(jìn)行調(diào)節(jié)。在部分輔助通氣的情況下，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)通氣量、病人自主通氣量及總通氣量。分鐘通氣量監(jiān)測(cè)除了了解通氣有效性外，在脫呼吸機(jī)的過渡過程中也可對(duì)病人脫機(jī)的成功可能性提供依據(jù)。VE>10L/min，自主呼吸有急促表現(xiàn)的病人脫機(jī)成功機(jī)會(huì)較少；VE<10L/min，最大用力通氣量（MVV）>VE1倍時(shí)，脫機(jī)成功機(jī)會(huì)較大。3、無(wú)效腔與潮氣量之比（VD/VT），計(jì)算公式為：VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2。VD/VT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于病情及預(yù)后的判斷有意義。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)1、吸氣峰壓（PIP），是機(jī)械通氣的呼吸周期中氣道壓力達(dá)到的最大值。PIP=Praw+Pplateau。PIP由氣道阻壓（Praw）與平臺(tái)壓（Pplateau）兩部分組成。機(jī)械通氣時(shí)PIP過高與氣壓傷有關(guān)，機(jī)械通氣過程中應(yīng)努力保持PIP<40cmH2O。2、平臺(tái)壓（Pplateau），又稱吸氣末壓，測(cè)定時(shí)手按吸氣末屏氣鈕即可顯示平臺(tái)壓。Pplateau=VT/Crs，Pplateau是反映呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs）的指標(biāo)，當(dāng)潮氣量（VT）不變時(shí)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性是影響Pplateau的主要因素。機(jī)械通氣過程中應(yīng)努力保持Pplateau<35cmH2O以避免氣壓傷的發(fā)生。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、呼氣末壓（EEP），臨床實(shí)際監(jiān)測(cè)的呼氣末壓為設(shè)定的PEEP與病人內(nèi)源性PEEP（PEEPi

）的總和，當(dāng)設(shè)定PEEP不變時(shí)，實(shí)際監(jiān)測(cè)的EEP的變化反映了PEEPi

。內(nèi)源性PEEP（PEEPi

）是指病人的氣道壓在呼氣末不能回復(fù)零位或設(shè)定PEEP的水平，高出的部分為PEEPi

的值。病人氣道阻力增大，造成呼氣末氣體陷閉（airtrap），或通氣的吸呼比設(shè)定不當(dāng)（呼氣相時(shí)間太短），是造成PEEPi的原因。PEEPi

的升高在COPD與支氣管哮喘患者表現(xiàn)尤為明顯。發(fā)現(xiàn)PEEPi

升高時(shí)應(yīng)降低氣道阻力與延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，以改善患者通氣。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、氣道阻力（Raw）、氣道阻壓（Praw），正常人Raw在0.6~2.4cmH2O/（L·S）氣管插管的病人氣道阻力可達(dá)6cmH2O/（L·S），肺氣腫或支氣管哮喘病人的氣道阻力可達(dá)3~18cmH2O/（L·S）。氣道分泌物增多、氣管粘膜水腫、支氣管痙攣及誤吸等因素都可導(dǎo)致氣道阻力增加。氣道阻壓是指機(jī)械正壓通氣時(shí)氣流克服病人氣道阻力所形成的壓力，Praw=Raw·（flowrate）。氣道阻壓與平臺(tái)壓組成吸氣峰壓（PIP），所以當(dāng)PIP明顯升高，應(yīng)區(qū)別是平臺(tái)壓升高還是氣道阻壓升高。第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、順應(yīng)性（compliance），順應(yīng)性是指單位壓力的改變下所形成的容量變化。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)包括靜態(tài)順應(yīng)性與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。呼吸機(jī)自動(dòng)顯示的一般為靜態(tài)順應(yīng)性（Cst），又稱為呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs），Cst=VT/(Pplateau-PEEP)。Cst實(shí)際上包含了肺與胸廓的順應(yīng)性。對(duì)同一病人的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映病情的進(jìn)展。急性呼吸衰竭、ARDS、肺水腫、嚴(yán)重肺炎等均可使Cst顯著降低。當(dāng)Cst<25ml/cmH2O時(shí)，欲撤機(jī)是困難的。若患者原來(lái)順應(yīng)性很低，以后逐步恢復(fù)到35-50ml/cmH2O，說明病情在逐漸好轉(zhuǎn)。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=VT/(PIP-PEEP)，實(shí)際上包含了肺順應(yīng)性與氣道阻力兩方面的因素，在評(píng)價(jià)病人肺順應(yīng)性改變時(shí)不如靜態(tài)順應(yīng)性準(zhǔn)確。例如在支氣管痙攣的病人，Cdyn可明顯降低而Cst仍保持不變。第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、呼氣流速，對(duì)呼吸流速的監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)病人氣道阻力的變化，如果發(fā)現(xiàn)呼氣峰值流速較低，提示病人氣道阻力大。呼氣末流速不能降低至0，則提示內(nèi)源性PEEP（PEEPi，atuoPEEP）的存在。詳見波形監(jiān)測(cè)。第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、血?dú)獗O(jiān)測(cè)

機(jī)械通氣治療的主要目的是維持病人有效的氣體交換，使PaO2、PaCO2維持在正常水平。氣體交換監(jiān)測(cè)是對(duì)機(jī)械通氣治療有效性的監(jiān)測(cè)。1、血?dú)夥治觯ˋBG），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)病人氣體交換與酸堿平衡可靠與常用的方法，是機(jī)械通氣病人評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。2、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2），為經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的方法，該監(jiān)測(cè)方法在SaO2在50~100%通常是可靠的，同時(shí)還可觀察到脈率，但不能反映PH與CO2，所以不能代替動(dòng)脈血?dú)夥治?。?1頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、經(jīng)皮二氧化碳（PtcCO2），該方法是將局部皮膚加熱至44℃左右，血液中O2和CO2經(jīng)毛細(xì)血管、皮下組織彌散到皮膚表面，在該處的測(cè)量電極測(cè)定其分壓，并在顯示器連續(xù)顯示監(jiān)測(cè)結(jié)果。PtcCO2可通過同時(shí)所測(cè)定的PaCO2進(jìn)行校正，一般情況下：PaCO2=PtcCO2/1.55。在末梢循環(huán)不良時(shí)PaCO2與PtcCO2的相關(guān)性將會(huì)降低。4、呼氣末二氧化碳，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與PaCO2相關(guān)性較好，在氣道正常的機(jī)械通氣條件下，PETCO2比PaCO2低3~4mmHg，自主呼吸時(shí)二者幾乎相等。第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PETCO2臨床應(yīng)用：①監(jiān)測(cè)PETCO2可指導(dǎo)通氣量的調(diào)整，避免通氣過度或不足；②計(jì)算VD/VT，公式為VD/VT=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2，正常人VD/VT在0.13~0.35間，肺內(nèi)病變使肺泡通氣量減少或使血流灌注受阻等因素，可引起值VD/VT升高，反映通氣血流比例失調(diào)。VD/VT≥0.6欲撤機(jī)是困難的。VD/VT<0.4時(shí)撤機(jī)成功率較高；③最佳PEEP的選擇：一般認(rèn)為PaCO2-PETCO2最小時(shí)的PEEP為最佳PEEP；④PETCO2反映循環(huán)功能的改變：在休克、心衰或肺梗死時(shí)，PaCO2

與PETCO2的差值可顯著增大。呼出氣CO2波形連續(xù)監(jiān)測(cè)可從高度、頻率、節(jié)律、基線和形態(tài)等方面作出判斷。波形高度反映PETCO2值，高度突然降低或至零提示呼吸機(jī)故障（漏氣或管路脫開）、氣道阻塞。波形頻率反映呼吸頻率，波形的形態(tài)改變可提示人-機(jī)對(duì)抗、呼吸機(jī)管路扭曲打折、管路積水、氣道痰液阻塞等情況。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

常用氣囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）經(jīng)中心靜脈、右心插入肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。可評(píng)定心功能、循環(huán)阻力和血容量等，為臨床診斷治療提供依據(jù)。1、壓力1）中心靜脈壓（CVP），指胸內(nèi)上、下腔靜脈壓或右房壓，正常值5~12cmH2O，CVP升高見于右心功能不全、三尖瓣反流、心包填塞或容量過多。機(jī)械正壓通氣對(duì)CVP有影響，尤其PEEP設(shè)定較高或平均氣道壓較高時(shí)可明顯影響CVP，并可影響血液回流。CVP降低提示容量不足。第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）肺動(dòng)脈壓（PAP），正常值（18~30/6~12）mmHg，平均壓10~18mmHg，實(shí)測(cè)值可隨呼吸運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，且易受正壓機(jī)械通氣影響。若收縮壓>30mmHg及/或平均壓>20mmHg，則示PAP異常升高。PAP升高見于左心衰竭、肺心病、肺栓塞、ARDS、左向右分流的先心病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等。PAP降低見于容量不足和肺動(dòng)脈瓣狹窄。3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），正常值6~12mmHg，PAWP實(shí)際上是經(jīng)肺靜脈和肺毛細(xì)血管傳來(lái)的左房壓。PAWP升高見于左心功能不全及二尖瓣狹窄等。若PAWP<18mmHg，是診斷急性肺損傷和ARDS的重要條件。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、心排血量（CO）與心臟指數(shù)（CI），CI=CO/BSA（體表面積），CI正常值2.7~4.2L/（min·m2）。CI<2.7L/（min·m2）示心排血量減少，CI<2.5L/（min·m2）示心功能不全，CI<1.8L/（min·m2）示心源性休克。3、血管阻力PVR，SVR，PVRI，SVRI1）肺血管阻力（PVR）=80（PAP-PAWP）/CO，正常值20~30kPa·s/L，肺血管病變或肺組織疾患伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，均可致PVR增高，低氧血癥可引起肺循環(huán)阻力增高，并可與肺循環(huán)阻力升高互為因果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺循環(huán)阻力有利于對(duì)病情進(jìn)展的認(rèn)知。肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI

）=PVR/BSA第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）體循環(huán)阻力（SVR）=80（MAP-CAP）/CO，正常值130~180kPa·s/L。體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI

）=SVR/BSA4、心臟做功1）左室每搏做功指數(shù)（LVSWI）=（CI*1.055）·（MAP-PAWP）*13.6/1000，正常值3.4~4.2（kg·m/min·m2）2）右室每搏做功指數(shù)（RVSWI）=（CI*1.055）·（PAP-CVP）*13.6/1000，正常值0.54~0.86（kg·m/min·m2）5、氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1）氧輸送DO2=CO*CaO2（CaO2：動(dòng)脈血氧含量）CaO2=1.39*Hb*SaO2+0.003*PaO2第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）氧消耗量VO2=CO*(CaO2-CVO2)（CvO2：混合靜脈血氧含量）CvO2=1.39*Hb*SvO2+0.003*PvO26、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）,Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)

（CcO2：肺終末毛細(xì)血管血氧含量）=1.39*Hb+0.003*PAO2

機(jī)械通氣時(shí)，在吸純氧15~20min后，可按簡(jiǎn)化公式計(jì)算：

Qs/Qt=[(700-PaO2)/100]*5%

正常值：3~5%，在嚴(yán)重低氧血癥病人（ARDS可高達(dá)20%以上），監(jiān)測(cè)肺內(nèi)分流對(duì)于病情進(jìn)展的判斷有幫助。第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、機(jī)械通氣波形監(jiān)測(cè)

波形監(jiān)測(cè)對(duì)于機(jī)械通氣病人的呼吸力學(xué)改變可作出實(shí)時(shí)、直觀的反映，有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的病理生理特點(diǎn)有更好的理解，調(diào)整合理的通氣設(shè)定條件，并運(yùn)用其他治療措施，從而達(dá)到更高的治療效果。機(jī)械通氣波形主要包括壓力曲線、容量曲線、流速曲線、壓力-容積環(huán)和流速-容積環(huán)。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、壓力曲線，反映氣道壓力隨時(shí)間的周期性變化，可實(shí)時(shí)、直觀的反映出PIP、Pplateau和Praw各自的變化。例如：氣道阻力增大與肺順應(yīng)性降低均可使PIP升高，但氣道阻力增大使Praw升高，而肺順應(yīng)性降低為Pplateau升高（圖1、2、3）。呼吸周期、吸呼比、呼吸頻率的變化也可直觀的在壓力曲線反映出來(lái)。PEEPi升高也可在壓力曲線上直觀的表現(xiàn)出來(lái)。第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、容量曲線，反映通氣周期中潮氣量的變化。在SIMV+PSV或CPAP+PSV條件下，可直觀反映設(shè)定的PS對(duì)具體病人的通氣量有效性，并可指導(dǎo)調(diào)整，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)可能存在的漏氣（圖4）。3、流速曲線，反映通氣周期中吸氣相與呼氣相的氣體流速。當(dāng)病人存在阻塞性通氣障礙，呼氣時(shí)峰值流速減慢、曲線呈彎曲形，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，如果呼氣末流速不能減低至0，則提示內(nèi)源性PEEP的存在（圖5）。第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天P（cmH2O）P（cmH2O）2520151050ABtACt圖1，壓力曲線上可觀察到不同原因造

圖2，壓力曲線上可觀察到不同原因造成的氣道壓升高，B圖PIP較A圖為高，

成的氣道壓升高，C圖PIP較A圖為高，并以Pplateau升高為主，即肺順應(yīng)性下降

并以Praw升高為主，即氣道阻力升高

P（cmH2O）

25圖3，壓力曲線A圖顯示在壓

20力支持通氣時(shí)壓力上升速度

15（risetime）過快所造成的

10壓力超射（overshoot）;5B圖顯示吸氣終止時(shí)間過遲導(dǎo)

0致的超平臺(tái)壓(supraplateau)ABt

第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

V(ml)流速500AB3752501250t圖4，容量曲線，SIMV+PSV，通氣管路存在漏氣t

圖5，流速曲線，A圖顯示氣道阻力正常，B圖顯示氣道阻力增大。可見呼氣峰值流速減慢、流速迅速減低、曲線呈彎曲形，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。呼氣末流速不能減低至0，提示內(nèi)源性PEEP

的存在第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、壓力容積環(huán)，是一個(gè)呼吸周期中吸氣相與呼氣相壓力與容量變化所形成的環(huán)形曲線?？煞从硻C(jī)械通氣時(shí)容量隨壓力變化的特點(diǎn)。低位拐點(diǎn)（LIP）是吸氣相容量隨壓力變化的斜率變化點(diǎn)（圖6），低位拐點(diǎn)對(duì)于PEEP設(shè)定有指導(dǎo)意義，可將拐點(diǎn)以上2cmH2O作為最佳PEEP。肺順應(yīng)性的變化（圖7）和氣道阻力的增大（圖8）也可在壓力容積環(huán)上反映出來(lái)。壓力容積環(huán)的面積為機(jī)械通氣時(shí)的呼吸作功（WOB），其中包括克服彈力的作功與克服阻力的作功。容量吸氣相A

壓力B

低位拐點(diǎn)圖6，在壓力容積環(huán)上，可圖7，不同病變時(shí)在壓力容積環(huán)上的表現(xiàn)，能在ARDS病人發(fā)現(xiàn)低位拐點(diǎn)A為肺順應(yīng)性降低，如ARDS，B為肺氣腫

圖8，壓力容積環(huán)變寬提示氣道阻力增大第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、流速容積環(huán)，是一個(gè)呼吸周期中氣體流速與容積變化曲線所構(gòu)成的環(huán)（圖9），在吸氣相反映出設(shè)定的流速類型（恒流、遞減型等），在呼氣相可反映出病人可能出現(xiàn)的氣道阻力增大（如COPD患者）、氣體陷閉（airtrap）（圖10）,或通氣管道漏氣（圖11）。動(dòng)態(tài)觀察流速容積環(huán)呼氣相的形態(tài)改變可對(duì)降低氣道阻力治療的效果作出直觀的評(píng)價(jià)。流速流速

A

容量

BPEFRCB容量圖9，正常流速容積環(huán)，A吸氣相B呼氣相；PEFR呼氣峰值流速A

圖10，氣道阻力增大的病人的流速容積環(huán)，A：PEFR呼氣峰圖11，通氣管道漏氣在流速容積值流速減低；B：呼氣中段流速環(huán)上表現(xiàn)為在呼氣末容量不能回到O減慢；C：氣體陷閉表現(xiàn)為呼氣末流速不能回到O，提示PEEPi

的存在。虛線為正常呼氣描圖。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的報(bào)警及處理

機(jī)械通氣是一種專業(yè)性很強(qiáng)的療法，需要正確的設(shè)定和監(jiān)測(cè)來(lái)保證達(dá)到療效。隨著患者病情變化，應(yīng)隨時(shí)將設(shè)定條件和報(bào)警限調(diào)整在合理的范圍，監(jiān)測(cè)患者的自主呼吸、呼吸力學(xué)、病人與呼吸機(jī)的同步性以及機(jī)械通氣對(duì)于病人不利影響等。一般情況下應(yīng)將報(bào)警限設(shè)定在正常運(yùn)行條件下不報(bào)警，而在病情變化或呼吸機(jī)工作狀態(tài)異常時(shí)能敏感的發(fā)出報(bào)警的合理范圍內(nèi)。呼吸機(jī)報(bào)警的目的是為了保證病人的安全。第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、壓力報(bào)警1、氣道壓過高，一般情況下可將氣道壓上限設(shè)定在40cmH2O，氣道壓超過40cmH2O導(dǎo)致氣壓傷的可能性較大。有化學(xué)性誤吸或胸部鈍性傷的病人應(yīng)將氣道壓上限設(shè)定在更低的范圍（如25~30cmH2O）。當(dāng)氣道壓達(dá)到該上限，或在壓力控制的通氣條件下超過設(shè)定吸氣壓力10cmH2O時(shí)呼吸機(jī)會(huì)發(fā)出聲光報(bào)警。多數(shù)呼吸機(jī)在氣道壓力達(dá)到設(shè)定的氣道壓力上限時(shí)在發(fā)出報(bào)警信號(hào)的同時(shí)會(huì)終止吸氣相，并切換為呼氣。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致氣道壓過高的常見原因有：①氣道阻塞，氣道內(nèi)痰液或痰栓阻塞氣道，如經(jīng)吸痰仍不能改善，應(yīng)及早更換氣管導(dǎo)管。②人-機(jī)對(duì)抗，是較常見的導(dǎo)致氣道壓過高的原因，其原因包括機(jī)械通氣初，自主呼吸急促的患者不適應(yīng)，不能與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；患者病情發(fā)生變化，因呼吸道刺激所致咳嗽，PaO2降低或PaCO2升高，新功能不全等；呼吸機(jī)設(shè)定條件不當(dāng)，人工氣道出現(xiàn)問題等。人-機(jī)對(duì)抗應(yīng)及時(shí)、有效的處理，否則機(jī)械通氣治療難以達(dá)到目的。低氧、疼痛是導(dǎo)致病人呼吸急促的常見原因。除對(duì)具體病人設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)通氣條件外，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等，使病人平靜，氧耗量與循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)降低。第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天③人工氣道部分或全部脫出，氣管插管與氣管切開均可能發(fā)生導(dǎo)管部分或全部脫出，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，是機(jī)械通氣治療中可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡快重建人工氣道，妥善固定。并分析脫出的原因，給予有效的措施方式再次發(fā)生。尤其是氣管切開術(shù)后早期的病人，應(yīng)高度重視導(dǎo)管固定的可靠性，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天④支氣管痙攣，亦可導(dǎo)致氣道壓升高，聽診可聞及哮鳴音，有監(jiān)測(cè)條件者可見呼氣流速降低，PEEPi升高。可經(jīng)靜脈或吸入支氣管擴(kuò)張劑處理。⑤氣胸，有肺大泡、胸部頓挫傷或胸部手術(shù)后的病人應(yīng)警惕氣胸的發(fā)生。一旦發(fā)生氣胸，在氣道高壓的同時(shí)，患側(cè)呼吸音明顯降低，X線胸片可以確診氣胸及其程度，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。部分病人還可能伴有縱膈氣腫或皮下氣腫。第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑥肺順應(yīng)性降低，ARDS病人病情加重，心源性肺水腫突然發(fā)生，均可使肺順應(yīng)性降低，氣道壓升高。處理時(shí)應(yīng)注意氣道阻力增大的鑒別。⑦氣道導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管，氣管插管的病人在確認(rèn)導(dǎo)管位置后，氣管導(dǎo)管應(yīng)得到妥善的固定，并每班記錄其深度。氣道導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管后氣道壓將升高，并可能出現(xiàn)PaO2降低和人-機(jī)對(duì)抗等，甚至影響病人的循環(huán)狀態(tài)。⑧呼吸機(jī)設(shè)定不當(dāng)，機(jī)械通氣設(shè)定條件不當(dāng)可導(dǎo)致氣道高壓。在容量控制型通氣，應(yīng)設(shè)定適當(dāng)?shù)奈鼩饬魉?；在壓力控制型通氣，?yīng)設(shè)定適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間；在壓力支持通氣，應(yīng)設(shè)定的適當(dāng)?shù)膲毫ι仙龝r(shí)間和吸氣終止條件。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、氣道壓過低，設(shè)定氣道壓報(bào)警的下線是為了在呼吸機(jī)管路脫開，或呼吸機(jī)不能維持氣道壓時(shí)，及時(shí)發(fā)出報(bào)警信號(hào)，以保證機(jī)械通氣的安全。一般情況下設(shè)定氣道壓報(bào)警的下限在PEEP以上2cmH2O。氣道壓過低報(bào)警常見于呼吸機(jī)管路脫開或漏氣。在大多數(shù)呼吸機(jī)，如果氣源壓力逐漸降低，例如使用逐瓶更換的氧氣源時(shí)，氣源報(bào)警將早于氣道壓過低報(bào)警，使醫(yī)務(wù)人員有時(shí)間更換氣瓶，以策病人安全。通氣管道中如果出現(xiàn)較大的漏氣，也會(huì)導(dǎo)致氣道壓力降低，出現(xiàn)氣道壓過低報(bào)警。第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、通氣量報(bào)警1、通氣量下限，VE下限的設(shè)定是為了保證VE不低于最小安全值。一般情況下成人可將通氣量下限設(shè)定在4L/min，也可根據(jù)病人的具體身高、體重與病情特點(diǎn)而設(shè)定。在多數(shù)呼吸機(jī)，通氣量下限在各種模式下是病人實(shí)際的呼出通氣量。第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣不足的常見原因有：①呼吸機(jī)管路漏氣或脫開，應(yīng)及時(shí)得到糾正；②無(wú)創(chuàng)通氣（NPPV）時(shí)，面罩或面罩周圍漏氣太大，無(wú)法保證通氣的有效性。應(yīng)及時(shí)調(diào)整面罩或鼻罩的位置。③呼吸機(jī)支持程度不夠，過早改SIMV，或指令通氣頻率太低，或過早改為CPAP，病人自主呼吸不足以達(dá)到安全的通氣量。應(yīng)適當(dāng)恢復(fù)通氣設(shè)定條件，待病人自主呼吸充分恢復(fù)后再作脫呼吸機(jī)的過度。④人工氣道異常，人工氣道脫出、阻塞、打折等均可造成通氣量降低，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和糾正。⑤呼吸機(jī)故障，如系呼吸機(jī)故障，應(yīng)立即手動(dòng)呼吸氣囊保證通氣，同時(shí)排除故障或更換呼吸機(jī)。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、通氣量上限，一般成人可將VE上限設(shè)定在12~15L/min，或根據(jù)病人具體情況而設(shè)定。通氣量過大常見于病人缺氧未得到糾正、自主呼吸強(qiáng)烈或人-機(jī)對(duì)抗。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑，并調(diào)整通氣設(shè)定參數(shù)，使病人得到安全有效的最佳機(jī)械通氣治療效果。如果在脫機(jī)過程中，發(fā)現(xiàn)病人自主呼吸急促，通氣量較大（≥20L/min），提示病人的條件尚未達(dá)到脫機(jī)的條件，應(yīng)緩慢逐步脫機(jī)，防止出現(xiàn)因脫機(jī)失敗而造成病情加重。3、潮氣量上、下限，根據(jù)病人的身高、體重的具體情況，設(shè)定呼出潮氣量的上、下限。在容量控制的通氣條件下該項(xiàng)報(bào)警提示人工氣道異常、呼吸機(jī)管路脫開或漏氣等。在其他的通氣條件下，如CPAP、PSV、BiPAP等模式下對(duì)病人自主呼吸與機(jī)械輔助效果發(fā)生的變化作出及時(shí)的警示。第35頁(yè)