急性上消化道出血急診診治專家共識

關(guān)于急性上消化道出血急診診治專家共識概述定義：急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天概述根據(jù)出血的病因分為：非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天胃竇潰瘍并活動性出血第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天TypeII

a.Visiblevessel

胃潰瘍并血痂附著第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

急性胃粘膜病變第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便或血便。常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嘔血—上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)黑便或便血有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化

急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血2～5小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)（10～20）×10９／Ｌ，止血后2～3天可恢復(fù)正常。肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)發(fā)熱

上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥

上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急診診治流程上消化道出血的急診診治過程分為三個階段：分別是緊急治療期、病因診斷期和加強(qiáng)治療期。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急診診治流程緊急治療期：患者入院6～48小時。治療目標(biāo)：是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估。治療手段：以藥物治療為主（PPI、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急診診治流程病因診斷期：入院48小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評估和治療。第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急診診治流程加強(qiáng)治療期：入院后3～7天，治療目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天初步診斷急性上消化道出血的初步診斷可基本成立:患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀。頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天初步診斷需要注意的是:除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血。服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理嚴(yán)密監(jiān)測出血征象

①記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定。老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液。存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g／L，紅細(xì)胞壓積低于25％；心率增快，超過120次／min。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每600mL血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10mL。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理③對高齡、伴心肺腎疾病患者:應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次／min；尿量﹥40ｍL／h、血Ｎａ＋﹤140mmol／L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理藥物治療在明確病因診斷前：推薦經(jīng)驗(yàn)性使用PPI＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用PPI和H２受體拮抗劑（H２RA）。在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理使用方法：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以８mg／h輸注持續(xù)72小時。常用的PPI針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H２RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理生長抑素及其類似物生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽。能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療?？娠@著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？捎行ьA(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理生長抑素半衰期一般為３分鐘左右。靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，15分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250ug／h靜脈滴注（或泵入），療程５天。對于高?；颊撸–hild－PughＢ、Ｃ級或紅色征陽性等），高劑量輸注（500ug／ｈ生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。根據(jù)患者病情多次重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理生長抑素類似物保留了生長抑素的多數(shù)效應(yīng)，也可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物。其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理奧曲肽：是人工合成的8肽生長抑素類似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30分鐘血漿濃度可達(dá)到高峰，其消除半衰期為100分鐘。靜脈注射后其消除呈雙相性，半衰期分別為10分鐘和90分鐘。第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理

使用方法：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注50ug、繼以25～50ug／h持續(xù)靜脈滴注，療程5天。伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物，以50ug靜脈推注后，以50ug／h維持（國內(nèi)尚未上市）。第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理血管活性藥物

在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理多巴胺(多巴酚丁胺)用量：1-20ug/kg/min升壓作用從5ug/kg/min開始。極量：20ug/kg/min。配制：50kg：150mg+NS35ml-1ml/h=1ug/kg/min60kg：180mg+NS32ml-1ml/h=1ug/kg/min70kg：210mg+NS29ml-1ml/h=1ug/kg/min第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天緊急處理抗菌藥物

活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫。預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血。并可減少早期再出血及感染，提高存活率。第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準(zhǔn)確判斷出血量。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)，見表１。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估是否存在活動性出血的評估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估出血預(yù)后的評估

臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估。該評分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危，見表２。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后24～48小時進(jìn)行；無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評估及治療。目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療:

為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天病情評估病因診斷①重視病史及體征；②內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后24～48小時進(jìn)行；③內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理非靜脈曲張出血的治療藥物治療：藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。推薦一線使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理內(nèi)鏡治療：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。方法包括藥物局部注射、熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）和機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）。第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療：止血夾第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療：熱探頭第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海綿栓塞。第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理外科手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理靜脈曲張出血的治療安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其中血管活性藥物主要包括生長抑素及其類似物和血管加壓素及其類似物。藥物治療：是靜脈曲張出血的首選治療手段。靜脈曲張出血經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷后，推薦使用生長抑素與抗菌藥物聯(lián)合治療。第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理內(nèi)鏡治療（EVL或ESI）：內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括ＥＶＬ、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法，可提高止血成功率。不常規(guī)采用套扎和硬化劑聯(lián)合治療，但由于出血過于廣泛而無法辨別單支血管進(jìn)行套扎時例外。在這種情況下，先進(jìn)行硬化劑注射控制出血，并使視野足夠清晰，再進(jìn)行套扎。第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡結(jié)扎治療術(shù)目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡硬化劑治療靜脈曲張出血時立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈?！喂痰乩w維化食管壁黏膜下層組織常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷明確后的治療與處理氣囊壓迫止血：可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高，吸入性肺炎、氣管阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥率高，嚴(yán)重者可致死亡。僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或