術(shù)中室顫的發(fā)生與處理

關(guān)于術(shù)中室顫的發(fā)生與處理病例1——術(shù)前一般情況診斷和病史：男性，41歲，診斷為肝硬化、門脈高壓。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史，飲酒十年（約500ml/d）。體格檢查：BP:121/61mmHg,HR:80bpm,體重:81kg。全身皮膚及粘膜輕度黃染，肝脾肋下分別為2cm和6cm。心肺體檢及胸透無異常發(fā)現(xiàn)。擬行手術(shù)：門脈斷流及脾切除。???第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——術(shù)前肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）21(0-40)g-谷丙?；D(zhuǎn)肽酶（GGT）39（3-50）堿性磷酸酶（AKP）97（15-112）總膽紅素(TBIL)32↑(5.0-21.0)直接膽紅素(DBIL)10.5↑(0-6)間接膽紅素(IBIL)21.5↑(2-15)總膽汁酸（TBA)34↑(0-15)谷草轉(zhuǎn)氨酶（ASJ）28(0-40)谷氨酸脫氫酶（GLDH）3.2(0.0-7.4)第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天總蛋白（TP）61.0（60-85）白蛋白（ALB）37.7（35-55）球蛋白（GLB）23.3(21-33)白/球蛋白比例（A/G）1.62（1.3-2.5）總膽固醇（Cho）5.88（2.8-6）甘油三酯(TG)0.91(0.3-1.7)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.78(0.8-2)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.25(1-3.37)病例1——術(shù)前腎功能等檢查第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖(GLU)4.79(3.9-6.1)尿素氮(BUN)5.18(2.3-7.8）肌酐(Cr)76(44-133)胱抑素C(Cys-C)0.99(0.51-1.09)尿酸(UA)400(208-420)乳酸脫氫酶(LDH)232(120-230)病例1——術(shù)前腎功能等檢查第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鉀(K+)4.28(3.5-5.5)鈉(Na+)139(135-155)氯(Cl-)112(96-113)CO2結(jié)合力19.9(18-28)鈣(Ca2+)2.13(2.0-2.6)磷(P3-)1.32(0.6-1.6)鎂(Mg2+)0.89(0.65-1.10)病例1——術(shù)前血生化檢查第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天RBC2.951012/L↓(4.09-5.74)HGB110.0g/L↓(131-172)HCT31.5%↓(38.0-50.8)PLT28.0109/L↓(100-300)WBC1.85109/L↓(4-10)NEU0.96109/L↓(2-7)LYM0.8109/L(0.8-4)病例1——術(shù)前血常規(guī)檢查第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——術(shù)前血常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間（PT）14.30s↑(8.8-13.8)凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR）1.24↑(0.8-1.2)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)33.70s(26-42)APTT比率(APTT-R)1.16(0.8-1.2)纖維蛋白原（FIB）1.88g/L↓(2-4)凝血酶時(shí)間（TT）18.6s↑(11-17)凝血酶時(shí)間比率（TT-R）1.24↑(0.8-1.2)D-二聚體（DD-i）0.13mg/ml第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——麻醉誘導(dǎo)和維持體征監(jiān)護(hù)：NBP、ECG、SPO2靜脈輸液：復(fù)方林格式液、羥乙基淀粉麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.2mg、咪達(dá)唑侖10mg、阿曲庫銨50mg麻醉維持：七氟醚吸入生命體征：NBP、HR、SPO2均無劇烈波動(dòng)手術(shù)進(jìn)程：開腹→切脾→斷胃周圍血管→斷食管下端血管??????第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——術(shù)中室顫發(fā)生發(fā)生時(shí)刻：游離切斷食管下端血管時(shí)。表現(xiàn)：ECG成室顫波，NBP、SPO2下降。處理：正壓純氧通氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg后，行電除顫(150J)，未果。繼續(xù)胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、5%碳酸氫鈉50ml后，再行電除顫（200J），心律恢復(fù)，但維持不住，又室顫。––???第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——術(shù)中室顫發(fā)生處理：繼續(xù)胸外心臟按壓，靜注腎上腺素1mg、利多卡因100mg、阿托品1mg、多巴胺10mg，再行電除顫（200J），心律恢復(fù)并維持。從室顫發(fā)生至心律恢復(fù)共約20min。–?–第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——復(fù)跳后表現(xiàn)和處理后續(xù)處理：靜滴多巴胺。NBP在140/90mmHg、HR在120bpm左右。繼發(fā)表現(xiàn)：從氣管導(dǎo)管內(nèi)流出血性液體，氣道壓力升高至25~27cmHO2。追加處理：氣管內(nèi)吸引；靜滴愛倍+多巴胺，靜注速尿20mg、地塞米松10mg，靜輸碳酸氫鈉100ml；頭部冰帽。橈動(dòng)脈穿刺置管測血壓，查血?dú)?。–?–?–?–第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——復(fù)跳后血?dú)夥治?011年11月18日11:44:52pH7.21HCO3-25.6PCO264HCO3-std22.1PO253TCO227.6Na+144BEecf-2.3K+5.8BE(B)-3.1Ca++1.03SaO279Glu11.0THbc109Lac8.0Hct35第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血壓維持不穩(wěn)，沖擊輸注500ml羥乙基淀粉后血壓逐漸平穩(wěn)（入室后近2個(gè)小時(shí)輸液不到1000ml，尿量約50ml）增加通氣量，加5cmH2OPEEP，間斷氣管內(nèi)吸引。氣管內(nèi)血性液體量減少，氣道阻力降低。查血?dú)馐敬?，靜輸5%碳酸氫鈉150ml。快速輸注甘露醇250ml。逐漸減低多巴胺的靜滴速度以維持血壓平穩(wěn)為準(zhǔn)。病例1——復(fù)跳后表現(xiàn)和處理?????第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——復(fù)跳后ECG2011.11.18.12:06:40第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月18日12:09:49pH7.21HCO3-20.8PCO252HCO3-std19.2PO2100TCO222.4Na+142BEecf-7.1K+4.4BE(B)-7.3Ca++0.99SaO296Glu10.2THbc124Lac7.2Hct40病例1——復(fù)跳后血?dú)夥治龅?6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月18日12:46:21pH7.25HCO3-21.5PCO249HCO3-std20.7PO2173TCO223.0Na+130BEecf-5.7K+4.7BE(B)-5.5Ca++0.91SaO299Glu9.4THbc78Lac4.7Hct25病例1——復(fù)跳后血?dú)夥治龅?7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——復(fù)跳后處理進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作，完成手術(shù)。停用麻醉藥物。術(shù)后30min病人蘇醒，躁動(dòng)。使用異丙酚、咪達(dá)唑侖、嗎啡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持機(jī)械通氣。輸血漿200ml、紅細(xì)胞2單位。查血?dú)饣菊＃虸CU。??????第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月18日15:19:12pH7.37HCO3-26.6PCO246HCO3-std25.8PO2131TCO228.0Na+141BEecf1.3K+4.6BE(B)1.1Ca++1.17SaO299Glu7.7THbc84Lac3.1Hct27病例1——手術(shù)后血?dú)夥治龅?9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——麻醉記錄第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——轉(zhuǎn)入ICU后情況在鎮(zhèn)靜藥維持下繼續(xù)呼吸支持治療,靜滴小劑量多巴胺維持穩(wěn)定血壓,肺部濕羅音減少,36h后病人各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管，無后遺癥。????第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月18日15:19:12pH7.37HCO3-26.6PCO246HCO3-std25.8PO2131TCO228.0Na+141BEecf1.3K+4.6BE(B)1.1Ca++1.17SO2c99Glu7.7THbc84Lac3.1Hct27病例1——轉(zhuǎn)入ICU后情況第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011.11.18.16:24:20病例1——手術(shù)后ECG第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——室顫原因分析病人因素心臟因素（無）全身因素（膽紅素升高？）（凝血功能異常？）（貧血？低血容量？）（其它？）–?–第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——病因分析手術(shù)因素手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激？神經(jīng)牽拉？手術(shù)刺激心臟？環(huán)境因素低體溫？–?–––?第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——病因分析麻醉因素麻醉深度不夠？容量不足？應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控不佳？吸入麻醉藥對心臟的作用？–?–––第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——室顫處理注意事項(xiàng)有效心臟按壓高濃度氧有效通氣三聯(lián)藥物，無效時(shí)其它藥物除顫輸出功率（200J→200~300J→

360J）內(nèi)環(huán)境調(diào)整復(fù)跳后循環(huán)支持??????第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例1——室顫處理后并發(fā)癥心臟按壓并發(fā)癥心臟復(fù)跳后急救藥物的分布和效應(yīng)心血管活性藥物副作用心衰肺水腫問題腎衰問題?????第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——病情經(jīng)過病史：男，3歲11個(gè)月。因咳嗽2個(gè)月、加重伴發(fā)熱3天入院。查體：T36.5℃，P100bpm，R23bpm，BW19kg。雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，有痰鳴音，口唇無紫紺，三凹征（－）。胸透：呼氣時(shí)縱膈向右擺動(dòng)。診斷：支氣管異物待查手術(shù)：支氣管鏡檢查?????第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——麻醉經(jīng)過體征監(jiān)護(hù)：ECG、NBP、SpO2。麻醉誘導(dǎo)：氯胺酮100mg肌注，咽喉部1%丁卡因表麻，面罩吸入七氟醚至鏡檢開始(共吸入15min)。其它用藥：長托寧0.2mg、地塞米松3mg、托烷司瓊2mg靜注。???第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——室顫發(fā)生首先鏡檢左側(cè)支氣管，見有較多分泌物，吸出后未見明顯異物。退出后經(jīng)隆突轉(zhuǎn)向右側(cè)支氣管時(shí)（操作后第28min），ECG突示室顫血壓下降。停止手術(shù)，迅速搶救。??第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——搶救過程面罩加壓通氣靜注利多卡因30mg、腎上腺素0.5mg胸外心臟按壓，復(fù)律未果氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣靜注腎上腺素0.5mg、1.0mg，5%NaHCO350ml、地塞米松10mg200J心外除顫，竇性心律恢復(fù)從室顫發(fā)生到竇律恢復(fù)歷時(shí)約5min???????第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——搶救經(jīng)過心律恢復(fù)后：血壓69/50mmHg，R180bpm，雙側(cè)瞳孔直徑6mm，對光反射存在。頭置冰帽。橈動(dòng)脈、股靜脈穿刺置管測壓。查血?dú)怆娊赓|(zhì)示低鉀、低鈣。補(bǔ)鉀,補(bǔ)鈣,甘露醇125ml,5%NaHCO3100ml。多巴胺8mg/kg/min泵入。靜注咪達(dá)唑侖2mg、阿曲庫銨維持機(jī)械通氣。??????第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月26日13:05:22pH7.38HCO3-26.6PCO245HCO3-std25.9PO2475TCO228.0Na+131BEecf1.5K+2.8BE(B)1.1Ca++0.93SO2c100Hct27THbc10.9病例2——搶救經(jīng)過第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病例2——搶救經(jīng)過間斷復(fù)查血?dú)?，各?xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常約1.5h后瞳孔直徑恢復(fù)正常自主呼吸恢復(fù)呼吸循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)小兒內(nèi)科ICU繼續(xù)治療????第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月26日13:40:20pH7.47HCO3-29.1PCO240HCO3-std28.9PO2120TCO230.3Na+131BEecf5.4K+4.3BE(B)5.0Ca++0.93SaO299Hct30THbc9.9病例2——搶救經(jīng)過第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2011年11月26日14:14:52pH7.38HCO3-23.7PCO240HCO3-std23.9PO283TCO224.9Na+134BEecf-1.4K+3.9BE(B)-1.3Ca++0.85SaO296Hct28THbc9.2病例2——搶救經(jīng)過第37頁,共46頁，2024年2月25