電子病歷優(yōu)缺點(diǎn)

電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和缺乏電子病歷〔EMR〕是一種資源,圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)職員通過門診、查體、關(guān)心檢查、診斷、治一、電子病歷的優(yōu)點(diǎn)1、安全牢靠大家都去銀行辦理過業(yè)務(wù)，試想，假設(shè)現(xiàn)在銀行的工作還是手工作業(yè)的話生怕取個(gè)100歷治理上擔(dān)憂全，實(shí)際上完全可以通過軟件，實(shí)行EMR分級(jí)保密治理，設(shè)立查閱、輸入、EMREMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)供給數(shù)據(jù)質(zhì)，保護(hù)好自己的權(quán)限密碼。2、存儲(chǔ)、查閱、使用便利會(huì)出問題。拿一個(gè)住院7天的病人為例，醫(yī)生需要寫的內(nèi)容有：大病志24、首程8、病程記錄3+2個(gè)，主治查房2天、主任查房5天〕還不算醫(yī)患溝通的內(nèi)容，我粗率算了一下，需12頁紙張，字?jǐn)?shù)在3000字以上，用時(shí)至少2小時(shí)，中醫(yī)病歷還要更多，這也是很多醫(yī)生不愿寫中醫(yī)病歷的主要緣由。假設(shè)一名醫(yī)生每月收治20個(gè)患者，光病歷書寫至少要花費(fèi)40小時(shí)，5整個(gè)工作日〔這里講的已經(jīng)是底線了。假設(shè)醫(yī)生能從病志中解放出來，就會(huì)增加于病人溝通的時(shí)間，充分分析病情，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。很多私營醫(yī)院就有“醫(yī)助”一職，特地為高年資醫(yī)生寫病歷。EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存便利。EMR不需要浩大的存儲(chǔ)空間?；驈?fù)制傳送資料等。因此，醫(yī)務(wù)職員使用電子病歷系統(tǒng)可以便利地存貯、檢索和掃瞄病歷，復(fù)制也很便利，的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。3、時(shí)效性強(qiáng)傳送速度快是電子病歷的極大上風(fēng)，醫(yī)務(wù)職員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方地查出并顯示在醫(yī)師的面前?；颊呔歪t(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，幫助醫(yī)務(wù)人員快速、直觀、正確地了解病人以前所承受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避開了因患者記憶不清導(dǎo)致病史表達(dá)的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了貴重時(shí)間。4、存貯容量大由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步當(dāng)巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的安康卡〔光卡或IC卡，其容量也是可觀的。5、本錢低的人力本錢。6、資料共享過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地查閱、會(huì)診和數(shù)據(jù)庫資料共享等功能。傳統(tǒng)的就醫(yī)模式使得醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的安康卡〔光卡和IC卡〕來傳輸。病歷的共區(qū)域醫(yī)療享將給醫(yī)療帶來極大的便利。外界使用者經(jīng)過授權(quán)可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。電子病歷的缺乏1、需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)電子病歷的有效實(shí)施一般需要較完善的醫(yī)院信息治理系統(tǒng)和相關(guān)的技術(shù)人才隊(duì)伍工作，因此，常常需要保存手工的原始記錄。2、電子病人不利于保護(hù)患者的隱私病歷，由于是統(tǒng)一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷簡(jiǎn)潔，所以，相對(duì)而言，對(duì)保護(hù)患者隱私更具優(yōu)勢(shì)。但是，電子病歷具有更大的可及性，網(wǎng)絡(luò)公布和查詢相對(duì)簡(jiǎn)潔權(quán)限設(shè)置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實(shí)保障。3、電子病歷書寫過程中存在的問題和緣由〔主要是操作失誤子病歷時(shí)，還會(huì)消滅以下問題：一般工程：字體及其大小間距設(shè)計(jì)不標(biāo)準(zhǔn)(未使用固定模板)、不適當(dāng)板塊復(fù)制、病歷中消滅了與本次病情不符的內(nèi)容()、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯(cuò)誤等。病史局部：一般工程不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的進(jìn)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不嚴(yán)密、發(fā)病時(shí)間不準(zhǔn)確。體檢記錄：1250歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。書寫格式：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不標(biāo)準(zhǔn)。病程記錄：住院醫(yī)師不能做到三級(jí)護(hù)理每3~53天、危重患者每天(檢診)不落實(shí)。手術(shù)記錄：術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前爭(zhēng)論、未按時(shí)完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不準(zhǔn)時(shí)。時(shí)限：24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達(dá)醫(yī)囑，危重及搶救患者未準(zhǔn)時(shí)完成首次病程記錄。簽字內(nèi)容：各種告知書打印、告簽不準(zhǔn)時(shí)，會(huì)診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時(shí)家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者無視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。檢查報(bào)告單：多數(shù)醫(yī)生只看計(jì)算機(jī)上報(bào)告結(jié)果，無視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)喪失或查看不準(zhǔn)時(shí)，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來?？截愃瞬v：拷貝他人病歷現(xiàn)象相當(dāng)普遍，張冠李戴現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，無視了對(duì)不同病人間類似病癥的微小差異的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項(xiàng)檢查結(jié)果告知患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中表達(dá)出來。、爭(zhēng)論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。其他：提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不準(zhǔn)時(shí)，并有錯(cuò)字等。上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質(zhì)病歷也同樣會(huì)消滅類似問題。病歷書寫過程中消滅上述問題的主要緣由在于：一些臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視網(wǎng)絡(luò)病歷質(zhì)量：例如，在單病種的病歷中擬診爭(zhēng)論、術(shù)前爭(zhēng)論等內(nèi)容幾乎一樣，沒有共性和獨(dú)特見解，有的將他人的病歷內(nèi)容整段復(fù)制，未依據(jù)病人的實(shí)際狀況進(jìn)展修改，造成病歷的內(nèi)容千篇一律和病歷失真。多數(shù)年輕、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員所寫病歷普遍質(zhì)量不高：由于這類人員多數(shù)工甚至連格式都不統(tǒng)一。不切實(shí)際的規(guī)定也是產(chǎn)生質(zhì)量問題的緣由：如首次病程記錄要求在2h完成，對(duì)于2～3個(gè)手術(shù)日，再加上急診患者，上了手術(shù)臺(tái)，少則1～2h，多則一天時(shí)間才能回到科試冬病歷書寫無法按時(shí)完成。其他緣由：國家缺乏統(tǒng)一的電子病歷模板和填寫標(biāo)準(zhǔn)；另外，人員少、待遇差、大，而編制越來越小，任務(wù)越來越重、人員調(diào)換頻繁等也是導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高緣由之一。4、電子病歷資料共享存在的問題電子病歷很大的優(yōu)勢(shì)就在于其快捷性、異地溝通、會(huì)診以及資料共享性等。但是診信息無法共享，也難以發(fā)揮電子病歷的全部?jī)?yōu)勢(shì)。5、第三方監(jiān)視問題電子病歷無疑有諸多傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷無法比較的優(yōu)點(diǎn)到保障。解決電子病歷缺陷的方法1、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)理使用，發(fā)揮電子病歷全國共享的特點(diǎn)。2、教育和標(biāo)準(zhǔn)病歷內(nèi)容失真，或不能取證的現(xiàn)象。3、培訓(xùn)與檢查作，完畢后，醫(yī)院治理部門檢查病歷完好后回還借條。總之，要讓醫(yī)師寫好病歷，就要想法4、內(nèi)部監(jiān)視與治理計(jì)算機(jī)的可復(fù)制功能給電子病歷的書寫質(zhì)量帶來了最大的問題歷質(zhì)量治理模式，把治理的重心從追求終末形式質(zhì)量掌握向留意病歷內(nèi)涵質(zhì)量掌握轉(zhuǎn)變,強(qiáng)控，定期抽查在院患者50%以上的現(xiàn)病歷，并加大對(duì)違規(guī)人員的處理力度，對(duì)嚴(yán)峻失真病歷對(duì)當(dāng)事人、科室及科室領(lǐng)導(dǎo)賜予嚴(yán)峻經(jīng)濟(jì)懲罰。進(jìn)展網(wǎng)上檢查與下科室檢查相結(jié)合，是提高環(huán)節(jié)質(zhì)量的有效手段?？剖裔t(yī)療治理水平重要考核指標(biāo)。通過一年的治理,病歷質(zhì)量明顯提高。提高病歷質(zhì)量必需落實(shí)病歷質(zhì)量責(zé)任制要求住院醫(yī)師認(rèn)真按《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》書寫病歷，嚴(yán)格遵循客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)的原則。重點(diǎn)留意詢問病史要具體，查體記錄要客觀、真實(shí)，反映患者的狀況，不能千出自己的診斷及處理意見，準(zhǔn)時(shí)監(jiān)視、檢查、修改病歷。要求主任醫(yī)師查房要有水平，既能整、準(zhǔn)確，各種知情同意書反映的知情同意是否標(biāo)準(zhǔn),患者或其托付人簽字是否符合法律要求等。執(zhí)行手術(shù)分級(jí)治理規(guī)定、術(shù)前預(yù)備