肋骨骨折氣胸血胸病人的護理

關(guān)于肋骨骨折氣胸血胸病人的護理胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負壓：吸氣為-8～10cmH2O呼氣為-3～5cmH2O兩個，互不相通第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙?？v隔：不是一個器官，而是一個解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡是縱膈位置恒定居中的根本保證。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、分類

按照胸膜腔是否與外界相通（一）閉合性損傷不相通

高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷

（二）開放性損傷相通（三）胸腹聯(lián)合傷

第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.胸痛

2.呼吸困難（4個原因）

3.咯血肺或支氣管損傷

4.休克血容量驟降（4種情況）（二）體征

1.望：胸壁表面、運動情況

2.觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等

3.叩：積氣鼓音、積液濁音

4.聽：呼吸音減弱或消失（三）輔助檢查診斷性穿刺、X線檢查主要癥狀第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、治療（一）非手術(shù)治療

1.保持呼吸道通暢：遵循ABC原則。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)

2.鎮(zhèn)痛，抗感染。

3.抗休克等治療：補液，輸血等（二）手術(shù)治療（剖胸探查的指征）進行性出血、嚴重氣管支氣管損傷或肺裂傷、心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。搶救生命第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見肋骨的特點：4～7肋長而薄，固定、易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護，不易折斷8～10肋長，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、病理生理單單單多多單一般對呼吸影響不大疼痛、腫脹、壓痛、畸形多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運動）骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈引起噴射性出血第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天連枷胸（反常呼吸運動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸；這種現(xiàn)象稱為反常呼吸。若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）癥狀

局部疼痛；咯血；呼吸困難等。（二）體征局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性（三）并發(fā)癥—氣胸、血胸。（四）胸部X線檢查或CT可確診第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、處理原則（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.軟化區(qū)范圍小：止痛、固定或局部加壓包扎；

2.軟化區(qū)范圍大，或兩側(cè)都有反常呼吸而導(dǎo)致呼吸道分泌物增多：控制反常呼吸；包扎固定、牽引固定、手術(shù)內(nèi)固定。

3.保持呼吸道通暢，防止感染。

4.建立人工氣道2~4周，維持呼吸功能。（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內(nèi)固定術(shù)，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應(yīng)用抗生素，TAT。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓鼓勵咳嗽，深呼吸第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。寬約7~8cm，長病人胸圍2/3，固定2~3周第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.局麻

2.巾鉗，中央?yún)^(qū)

3.2~3Kg

4.2~3周第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、護理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染現(xiàn)場急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導(dǎo)病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)氣胸第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：萎陷30％以下無明顯癥狀。

2.大量氣胸：萎陷60％以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。

3.胸部x線檢查胸悶、胸痛、氣促、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸：胸穿抽氣、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、開放性氣胸（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。胸膜腔內(nèi)壓接近大氣壓。（二）特點

繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜氣管口徑，出入空氣量較少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀

2.體征

3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）處理原則

1.急救處理

2.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：

緊急封閉傷口抽氣減壓給氧輸血補液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵咳嗽，深呼吸，早下床活動第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、張力性氣胸（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸部x線檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。

4.診斷性穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）處理原則1.急救處理2.?？铺幚?/p>

（1）胸膜腔閉式引流術(shù)3~7d

（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素立即減壓排氣插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流指征：1.氣胸、血胸、膿胸持續(xù)引流，排氣、排血、排膿。2.切開胸膜腔者，如食管癌、肺癌，術(shù)中、術(shù)后都需要。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天置管位置：根據(jù)體征和胸部X線檢查位置：積氣（患側(cè)鎖骨中線第2肋間）；積液（血胸、手術(shù)等，腋中線、腋后線第6~8肋間）；膿胸（包裹性，膿液積聚最低位）第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天方法：半臥位胸部消毒，1%普魯卡因封閉約2cm切口，帶側(cè)口的橡膠管插入4~5cm外連無菌水封瓶，液面3~4cm縫合切口，固定引流管第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天護理措施維持有效氣體交換減輕疼痛和不適預(yù)防肺部和胸腔感染胸膜腔閉式引流的護理第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天保持管道封閉：嚴格無菌操作，防止逆行感染保持引流通暢：水柱波動，定時擠壓觀察和記錄拔管第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天隨時檢查，有無脫落長玻璃管沒入水中3~4cm，并直立油紗布嚴密包繞搬運、更換，雙重夾閉引流管脫落或引流瓶損壞的處理第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天血胸第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因肺裂傷最常見，出血量少，可自行停止肋間或胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急，短期內(nèi)失血性休克死亡第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理有效循環(huán)血量減少傷側(cè)肺萎陷，縱隔健側(cè)移位，嚴重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運動的去纖維蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸機化影響呼吸運動良好的培養(yǎng)基，感染性血胸，膿胸第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側(cè)移位合并氣胸可見氣液平面四、臨床表現(xiàn)和診斷

（一）小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L

以上）血胸

休克和胸腔積液表現(xiàn)。（三）感染癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

四、治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進行性血胸：抗休克，同時手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。（四）抗感染：細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天進行性血胸的臨床判斷1.輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)↓（輸血，血壓↑或↑后又↓）2.化驗復(fù)查Hb、RBC、紅細胞壓積，呈進行性↓3.胸穿可抽不出血，胸X線陰影逐漸增大4.閉式胸腔引流的血量持續(xù)3h觀察，每小時＞200ml或24h＞1000ml第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五、護理措施（一）維持有效循環(huán)血量（二）促進氣體交換，維持呼吸功能（三）預(yù)防并發(fā)癥建立靜脈通路密切觀察生命體征，注意有無活動性做好手術(shù)準備出血超過200ml>3h，引流血液很快凝固，X線胸腔大片陰影吸氧體位排痰觀察呼吸鎮(zhèn)痛第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)心臟損傷