循證低血糖與規(guī)范注射的重要性

關(guān)于循證低血糖與規(guī)范注射的重要性2目錄第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3

低血糖病例分享第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天411月11日，一名11歲的男孩用BD注射器配合8mm的針頭注射來(lái)得時(shí)，然后騎自行車上學(xué)。之后該男孩在操場(chǎng)上因低血糖昏迷被緊急送醫(yī)，經(jīng)過(guò)5天的住院治療，現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。我之所以強(qiáng)調(diào)這個(gè)病例，就是考慮到8mm長(zhǎng)度的針頭對(duì)兒童的皮下注射來(lái)講太長(zhǎng)了。據(jù)我所知，近期研究亦證實(shí)對(duì)兒童和成人糖尿病患者，4或5mm長(zhǎng)度的針頭是最能保證皮下注射的。該男孩很可能將藥物錯(cuò)誤地注射到了肌肉層

低血糖病例分享第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天5注射技術(shù)和注射裝置

是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素低血糖

運(yùn)動(dòng)注射技術(shù)注射裝置第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天6目錄第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天7理想的注射部位是皮下組織正確的胰島素注射部位是皮下組織表皮真皮皮下組織肌肉“最佳位置”組織血流量：真皮小、快速流動(dòng)高度變異皮下組織慢流速非常穩(wěn)定肌肉大、快速流動(dòng)高度變異第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天8這往往是因?yàn)椴捎昧隋e(cuò)誤的注射技術(shù)或不合適的注射裝置，注射過(guò)深到達(dá)肌肉層，導(dǎo)致藥物過(guò)快吸收，誘發(fā)低血糖皮膚層皮下脂肪層肌肉層低血糖為何與注射技術(shù)及注射裝置相關(guān)？第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天9注射至肌肉層導(dǎo)致胰島素吸收加快，

血糖波動(dòng)，并增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)VaagAetal.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramucularInjection.DiabetesCare1990;13(1):74-76.

低血糖風(fēng)險(xiǎn)

血糖波動(dòng)測(cè)量11名胰島素依賴型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰島素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各測(cè)4次實(shí)線代表注射至肌肉虛線代表注射至皮下組織注射后時(shí)間（小時(shí)）胰島素吸收率（每小時(shí)百分比）第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天10目錄第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天11肌肉注射相關(guān)危險(xiǎn)因素：針頭長(zhǎng)度合適的針頭長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)是：足夠長(zhǎng)，保證穿透皮膚層，到達(dá)皮下組織；足夠短，不能進(jìn)入肌肉層；皮膚皮下組織肌肉第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天12肌肉注射相關(guān)危險(xiǎn)因素：注射手法指南推薦對(duì)于不同長(zhǎng)度的針頭，注射手法不同：長(zhǎng)針頭（≥8mm）：需要捏皮和/或45°角進(jìn)針短針頭（4/5mm）：大部分患者無(wú)需捏皮，90°垂直進(jìn)針但捏皮或傾斜注射并不容易掌握，錯(cuò)誤的捏皮技術(shù)會(huì)導(dǎo)致胰島素注射至肌肉內(nèi)！不捏皮垂直進(jìn)針才是最容易掌握的注射方法！第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天13那么，使用多長(zhǎng)的針頭可以最大程度降低肌肉注射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？選擇合適長(zhǎng)度的針頭很重要第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天14目錄第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天15“成人糖尿病患者胰島素注射常用解剖部位的皮膚和皮下脂肪層厚度：注射筆用針頭長(zhǎng)度推薦”（成人皮膚厚度研究）GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天16研究目的與方法研究目的：

通過(guò)測(cè)量皮膚厚度（SkinThickness,ST）以及皮下脂肪

層厚度（SubcutaneousAdiposeLayerThickness,SCT），推薦合適長(zhǎng)度的注射筆用針頭。實(shí)驗(yàn)對(duì)象：

具有不同人口學(xué)特征的388名美國(guó)成年糖尿病患者實(shí)驗(yàn)方法：

應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)4個(gè)常用注射部位的皮膚厚度（ST）和皮下脂肪層厚度（SCT）GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天17人口學(xué)參數(shù)N=388；55%男性確診糖尿病至少：1年年齡18-85歲，平均年齡51.8歲（40%＞60歲）40%白種人；25%亞裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均29.9kg/m2；范圍：19-64kg/m2；42%≥30kg/m228%1型糖尿??；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰島素治療GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天18成年患者間皮膚厚度差異很小綜合不同性別、年齡、種族、BMI，平均皮膚厚度為1.9-2.4mm不同部位的皮膚厚度：大腿<手臂=腹部<臀部mmmmmmmm性別種族年齡BMIGibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天19皮下脂肪厚度，波動(dòng)性很大BMI性別根據(jù)BMI分類的皮下厚度---平均值和標(biāo)準(zhǔn)差根據(jù)性別分類的皮下厚度---平均值和標(biāo)準(zhǔn)差GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30長(zhǎng)針頭增加注射到肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天20基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮膚及皮下脂肪厚度研究胰島素注射筆用針頭的適當(dāng)長(zhǎng)度（韓國(guó)皮膚厚度研究）SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.該研究為針對(duì)亞洲人群進(jìn)行的皮膚厚度研究第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天21研究目的與方法研究目的：

通過(guò)測(cè)量皮膚厚度（SkinThickness,ST）、皮下組織厚度（SubcutaneousThickness,SCT）以及皮膚及皮下組織厚度之和（Skin-subcutaneousthickness），并探索其影響因素，幫助糖尿病患者選擇合適的注射筆用針頭長(zhǎng)度實(shí)驗(yàn)對(duì)象：

患有2型糖尿病的256名韓國(guó)成年人實(shí)驗(yàn)方法：

應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)4個(gè)常用胰島素注射部位的皮膚層厚度（ST）、皮下組織厚度（SCT）以及皮膚及皮下組織厚度之和（SSCT）SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天22人口學(xué)參數(shù)N=256；53.8%男性確診糖尿病至少：1年年齡18-85歲，平均年齡62.15±13.91歲（40%＞60歲）BMI平均24.09±3.43kg/m2；58.4%≥23kg/m2均為2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者使用胰島素治療40%出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥47.7%有糖尿病家族史

SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天23長(zhǎng)針頭增加注射到肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)亞洲人群研究顯示，SSCT值（皮膚及皮下組織厚度之和，Skin-subcutaneousthickness）變化大腹部平均SSCT的95%可信區(qū)間為4.82~10.18mm上臂處平均SSCT的95%可信區(qū)間5.88~19.00mm研究中所有部位SSCT的最小值為1.40mm（位于上臂）注射部位皮膚厚度(ST)（mm）±SD皮下脂肪厚度(SCT)（mm）±SD

皮膚厚度與皮下脂肪厚度之和(SSCT)（mm）±SD上臂2.00±0.34

5.50±2.687.50±2.68腹部2.29±0.3710.15±6.5412.44±6.56SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天24皮膚厚度結(jié)論成年糖尿病患者，美國(guó)研究中提示皮膚厚度波動(dòng)于1.9-2.4mm間.韓國(guó)針對(duì)亞洲人群的研究提示皮膚厚度波動(dòng)于1.9~2.7mm，皮下脂肪層厚度變異較大.GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30LoPrestietal;PediatricDiabetes2012:13:525–533SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天25短針頭可最大程度

降低肌肉注射（IM）的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)成人皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：短針頭可以確保藥物注射到皮下組織，降低注射到肌肉層而引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，處方更安心4mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)僅為0.5%5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)分別是4mm的4、11、31倍GibneyM,etal.CurrMedResOpin2010;26(6):1519-30第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天26發(fā)生肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)針頭長(zhǎng)度，發(fā)生皮內(nèi)注mm射的風(fēng)險(xiǎn)總共低體重組正常體重組超重組肥胖組超肥胖組腹部上臂短針頭可最大程度

降低肌肉注射（IM）的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)韓國(guó)皮膚厚度研究，可以發(fā)現(xiàn)：5、6、8mm針頭發(fā)生肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)分別是4mm的5、10、17倍SimKH,HwangMS,KimSY,etal.Diabetes&metabolismjournal,2014,38(2):120-133.第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天27Gibney,M.A.,Arce,C.H.,etal.CurrMedResOpin,2010,26(6),1519–1530選擇短針頭可簡(jiǎn)化操作流程，避免低血糖事件第27頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天28總結(jié)注射技術(shù)和注射裝置是容易被忽略的低血糖發(fā)生因素糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因