先天性巨結(jié)腸兒科學

關(guān)于先天性巨結(jié)腸兒科學一概述該病是腸壁神經(jīng)節(jié)缺如所致的一種腸道發(fā)育畸形。在消化道發(fā)育畸形中占第二位有家族傾向發(fā)病率1:5000男：女為4:1第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天正常排便生理直腸壺腹潴便經(jīng)大腦整合，決定排便與否便意直腸肛管抑制反射肛管感受糞便性質(zhì)骶髓低級中樞腸壁感受器第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二病因病理與分型病變腸管肌間神經(jīng)節(jié)細胞缺如又稱無神經(jīng)節(jié)細胞癥（Aganglionosis）。導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，造成功能性腸梗阻，其近端結(jié)腸繼發(fā)擴大。先天性巨結(jié)腸的原發(fā)病變不在擴張與肥厚的腸段，而在遠端狹窄腸段。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)嵴神經(jīng)母細胞沿消化管從頭端向尾端發(fā)育，腸神經(jīng)節(jié)細胞在移行過程中發(fā)生中斷，遠端

腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如

(Aganglianosis)病變腸管平滑肌持續(xù)收縮，痙攣性腸梗阻（非器質(zhì)性腸狹窄）直腸肛管反射環(huán)中斷，不能誘發(fā)直腸收縮和內(nèi)括約肌弛緩，便意消失和便秘糞便不能排出，近端正常腸管因糞便淤積和劇烈蠕動代償性擴張和肥厚，形成巨大擴張腸段先天性巨結(jié)腸病因病理第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

病變腸段呈痙攣樣改變(Spasmsegment）近端腸管擴張肥厚，形成巨大結(jié)腸(Enlargedsegment)二者之間過度腸段呈漏斗狀稱移行段(Transformedsegment)正常結(jié)腸先天性巨結(jié)腸病理解剖第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)無神經(jīng)節(jié)細胞腸段長短分為：普通型（常見型）巨結(jié)腸（75%）：病變限于直腸、乙狀結(jié)腸短段型巨結(jié)腸（8%）：病變局限于直腸末段3-4厘米長段型巨結(jié)腸（14%）：病變腸段達結(jié)腸脾曲以上，甚至整個結(jié)腸特殊型巨結(jié)腸：很少，病變累及整個結(jié)腸和回腸末端先天性巨結(jié)腸病理分型第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)（一）、新生兒期:急性低位不全腸梗阻生后排胎便延遲>24-48小時腹脹伴嘔吐便秘，肛門指診和洗腸有助于緩解癥狀少數(shù)合并巨結(jié)腸腸炎，導(dǎo)致巨結(jié)腸危象其他：消瘦,營養(yǎng)不良第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二）、嬰兒和兒童期特點：亞急性或慢性低位不全腸梗阻,表現(xiàn)為反復(fù)性便秘伴腹脹進行性加重1、生后排胎便延遲病史，以后反復(fù)便秘逐漸加重，一周,甚至半月排一次大便。不能自主排便，常靠洗腸或開塞露維持排便2、腹脹進行性加重，可見到巨大腸形，觸診有時可觸到巨大糞塊（糞石），易誤診為腹腔腫瘤3、生長發(fā)育遲緩，營養(yǎng)不良第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天四、診斷1、病史：排胎便延遲，反復(fù)腹脹、便秘，進行性加重2、輔助檢查：肛門指診：可刺激排便，有時可觸及巨大糞塊鋇灌腸（Bariumenema）：可顯示痙攣腸段的長短和結(jié)腸擴張的程度和范圍，確定巨結(jié)腸病變類型直腸肛管測壓：正常的直腸肛管反射消失，對確定診斷有重要意義直腸活檢（Biopsy）：HE常規(guī)病理：黏膜下層神經(jīng)節(jié)細胞消失；組化染色：乙酰膽堿酯酶（AchE）強陽性第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鋇灌腸（Bariumenema）：顯示

痙攣腸段長短，確定巨結(jié)腸病變類型

痙攣腸段

擴張腸管第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天直腸肛管測壓：

正常的直腸肛管反射消失，對確定診斷有重要意義正常直腸肛管反射第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、胎糞性便秘（胎糞塞）：肛診或洗腸后緩解2、新生兒腸閉鎖：完全性腸梗阻改變，無便排出3、特發(fā)性巨結(jié)腸：測壓正常，鋇灌腸無典型改變4、巨結(jié)腸類緣病，如腸神經(jīng)元發(fā)育不良（Neuronalintestinaldysplasia，NID）5、肛門內(nèi)括約肌失弛癥（Internalanalsphincterachalasia，IASA）特點：直腸肛管反射消失，但經(jīng)節(jié)細胞存在，鋇灌腸一般無典型巨結(jié)腸改變6、繼發(fā)性巨結(jié)腸：有原發(fā)病，如肛門狹窄等7、內(nèi)分泌性：呆小癥（克汀病）等8、乙狀結(jié)腸過長癥：鋇灌腸可確診五、鑒別診斷第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

出生后初2個月，各種并發(fā)癥多發(fā)生在這個階段，主要有腸梗阻、小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腹膜炎。

其中小腸結(jié)腸炎最多見，且最嚴重，表現(xiàn)為高熱、腹瀉、迅速出現(xiàn)嚴重脫水征象、高度腹脹、小腸結(jié)腸極度充氣擴張引起呼吸窘迫、中毒癥狀。直腸指檢時有大量惡臭糞液或氣體排出。死亡率極高，又稱為巨結(jié)腸危象。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、治療治療原則：手術(shù)治療為主，切除病變腸段一、術(shù)前準備：

1、洗腸：等滲鹽水洗腸，虹吸法

2、括肛、通便

3、必要時應(yīng)用緩瀉藥第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天五、治療（二）、外科治療根治性手術(shù)，切除無神經(jīng)節(jié)細胞腸段和明顯擴張肥厚腸段、神經(jīng)節(jié)變性的近端結(jié)腸年齡：新生兒期即可進行，如合并嚴重小腸結(jié)腸炎，或長段型巨結(jié)腸等，先行結(jié)腸造瘺第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Swenson改良術(shù)：結(jié)腸經(jīng)直腸內(nèi)拖出（Pull-through）切除術(shù)適應(yīng)癥：普通型和部分長段型巨結(jié)腸優(yōu)點：腹腔外切除結(jié)腸，避免盆腔污染；肛腸吻合呈前高后低的斜形吻合口，可避免吻合口狹窄，保留部分內(nèi)括約肌，有利于術(shù)后排便反射的建立。（二）、外科治療：根治術(shù)式1第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天Swenson改良術(shù)：

結(jié)腸經(jīng)直腸內(nèi)拖出

（Pull-through）切除術(shù)第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸切除，經(jīng)直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhamel）缺點：盲袋綜合征（二）、外科治療：根治術(shù)式2第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

直腸黏膜剝離、結(jié)腸經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拖出切除術(shù)（Soave）常用于再次手術(shù)病例（二）、外科治療：根治術(shù)式3第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天治愈出院前第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（二）、外科治療：根治術(shù)式4短段形巨結(jié)腸：括肛保守治療效果不理想，直腸部分肌層切除術(shù)（Lynn，Thomas等手術(shù)）經(jīng)肛門切開直腸黏膜直視下切除直腸肌層（長3-4Cm，寬1Cm）第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（二）、外科治療：根治術(shù)式5

長段型巨結(jié)腸：（左或右）半結(jié)腸切除，回腸結(jié)腸（病變結(jié)腸）側(cè)側(cè)吻合術(shù)，借助回腸蠕動，維持排便。第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

（三）、術(shù)后并發(fā)癥