耳鼻喉科手術(shù)的麻醉

關(guān)于耳鼻喉科手術(shù)的麻醉CompanyLogo手術(shù)特點(diǎn)疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術(shù)期妥善處理手術(shù)部位多在腔隙深部,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)野小,操作困難范圍在頭頸和顏面部,手術(shù)常與麻醉共同合用同一氣道。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第1節(jié)麻醉特點(diǎn)喉部神經(jīng)支配感覺支分布于會(huì)厭到聲帶的粘膜運(yùn)動(dòng)支支配環(huán)甲肌和杓橫肌喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)感覺支分布于聲帶以下至氣管的帖膜運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉部肌肉*注:喉上神經(jīng)阻滯清醒氣管插管；喉返神經(jīng)阻滯聲帶麻痹

第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo術(shù)前用藥常用顛茄類藥,減少鼻及咽喉部分泌。阿片類藥慎用于咽喉部和中耳手術(shù),以免抑制喉保護(hù)反射及引起惡心嘔吐。鎮(zhèn)靜藥可鎮(zhèn)靜和抗焦慮。但對氣道阻塞病員，使用鎮(zhèn)靜藥需特別慎重。

嚴(yán)重氣遭梗阻或扁桃體術(shù)后出血者應(yīng)免用術(shù)前藥,僅需抗呼吸道分泌藥。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第2節(jié)麻醉選擇局麻適應(yīng)癥:耳鼻喉科手術(shù)多數(shù)可選用局麻。優(yōu)點(diǎn):全身干擾少；嘔吐誤吸的可能性??；局麻藥液中加用腎上腺素,可減少手術(shù)野滲血利于手術(shù)操作；保留意識可望手術(shù)中取得病人配合。缺點(diǎn):頭面口腔血供豐富,局麻藥吸收迅速,且誤注入血管的可能性大。第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo常用局麻方法:1)耳廓外耳道口手術(shù):l%利多卡因局部浸潤。2)耳道及鼓室成形手術(shù)等:1%利多卡因阻滯下列有關(guān)神經(jīng)：(1)外耳道前壁和鼓膜的耳顳神經(jīng)鼓室支；(2)耳上部及耳道頂壁皮膚的耳顳神經(jīng)耳支；(3)耳道上三角區(qū)棘、乳突前緣骨膜的迷走神經(jīng)耳支和耳后的耳大神經(jīng)。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3)鼻腔內(nèi)手術(shù)可直接用三片浸有1%利多卡因和1:100000的腎上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分別阻滯蝶腭神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)。4)外鼻手術(shù)須作鼻外神經(jīng)、滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯。5）上頒竇手術(shù)除表面麻醉外,可阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6)喉頭手術(shù)局麻包括在舌根部涂利多卡因軟膏；在咽后壁、聲帶、會(huì)厭部噴2%~4%利多卡因溶液；在梨狀窩部用浸有局麻藥液紗布塊留置1~2min,以阻滯喉上神經(jīng)的喉內(nèi)分支；病情允許時(shí)作環(huán)甲膜穿刺,氣管內(nèi)注入2%利多卡因1~2m1等(最大安全量是1mgkg〉。7)喉上神經(jīng)阻滯可在舌骨下角附近穿刺。8)舌咽神經(jīng)阻滯在腭咽弓中點(diǎn)稍后方向側(cè)壁穿刺,可有效地消除張口器反射。第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo全麻適應(yīng)癥小兒和神經(jīng)緊張病人,局麻手術(shù)的效果也難以保證。氣道出血,局麻病人往往難以合作,常需全麻。手術(shù)范圍廣、難度大或精細(xì)的顯微外科手術(shù),要求病員長時(shí)間固定頭部在特定位置不動(dòng)者宜選全麻內(nèi)窺鏡手術(shù)中因喉頭反射及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)刺激,可影響循環(huán),單純局麻也難以完全控制。手術(shù)涉及前庭易引起惡心,嘔吐、眼球震顫和頭痛,難在局麻下完成。第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo全麻優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):不受手術(shù)范圍和時(shí)間的限制；氣管內(nèi)插管可控制氣道,防止血和膿液等誤吸入肺。缺點(diǎn):可因病變出現(xiàn)氣管插管困難；麻醉與手術(shù)常用同一氣道,可相互干擾；全麻下并用腎上腺素,有引起心律失常的顧慮等；病人消失不能得到配合；對全身影響較大,不良反應(yīng)多。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo氣管插管困難體征極度肥胖小下頜,上顱前突小短脖；下頒面骨發(fā)育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔閉鎖；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎影響頸椎活動(dòng)、張口和累及環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)下頜活動(dòng)受限、張口困難,(解剖異常、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、頜下蜂窩織炎等頭頸部炎癥、水腫或膿腫)；氣道巨大惡性腫瘤阻塞氣道和妨礙暴露聲門,尤其是聲門上脆性大,易碎的增生性腫瘤如乳突狀瘤；聲門下狹窄綜合怔及頸部腫瘤第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo氣道阻塞部位與麻醉的關(guān)系聲門上阻塞:直接影響喉鏡暴露聲門聲門下阻塞:雖可看清聲門,但氣管導(dǎo)管宜細(xì),插入操作宜小心未能控制氣道之前,嚴(yán)禁貿(mào)然應(yīng)用全麻藥或使用肌松藥病理情況未明確之前不應(yīng)作清醒盲探插管,而應(yīng)在直接喉鏡或纖維支氣管鏡明視下插管。因病理情況致插管困難者第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo氣管造口指征上氣道炎性水腫、巨大聲門腫瘤、喉創(chuàng)傷及異物阻塞者因聲帶麻痹而有慢性肺誤吸者因肌無力、昏迷而失去氣道保護(hù)性反射病員靜息時(shí)有喘鳴、呼吸困難而氣管插管失敗者手術(shù)范圍廣泛的頭頸手術(shù),為確保術(shù)后順利康復(fù)可作預(yù)防性氣管造口第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo麻醉中注意事項(xiàng)氧化亞氮不適用于曾作過耳科手術(shù)的病人,患小耳炎、鼻竇炎和上呼吸道感染病人,以及咽后壁疾病妨礙耳咽管通暢的病人。手術(shù)在鼻咽、喉或氣管內(nèi)進(jìn)行時(shí),麻醉與手術(shù)共同合用同一氣道,麻醉醫(yī)師不能接近氣道,此時(shí)既要保證病人安全,又要不影響手術(shù)操作。手術(shù)操作和頭位的改變可能導(dǎo)致氣管內(nèi)導(dǎo)管扭曲或變位,甚至引起導(dǎo)管脫出聲門或滑入遠(yuǎn)端一側(cè)支氣管,可能發(fā)生氣道阻塞、單側(cè)肺通氣或肺不張。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo鼻咽喉手術(shù)時(shí),術(shù)者常在咽腔用紗條填塞,以防止咽喉部積聚的液體進(jìn)入氣道。此局部剌激可引起病人不適,甚至引起血壓升高,老年人和肺功能不全病人還可影響通氣功能或引起心律失常。同時(shí),咽腔填塞可促使積聚在咽喉部的液體進(jìn)入胃內(nèi),也使失血難以估計(jì)。麻醉期間保持氣道通暢和保證足夠的氣體交換是關(guān)鍵問題*注:麻醉后病人肩部墊高導(dǎo)管略微外移；使用開口器后,導(dǎo)管通常外移1~4cm。麻醉時(shí)注意使導(dǎo)管前端接近隆突，尤其注意小兒，避免導(dǎo)管脫出。*注:填塞紗條拔除時(shí)容易刺激咽喉,如果同時(shí)拔除氣管導(dǎo)管,容易引起第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo第3節(jié)幾種耳鼻喉科手術(shù)的麻醉一、耳科手術(shù)1、特點(diǎn):耳部于術(shù)多數(shù)雖不與麻醉共用同一氣道,但麻醉操作仍不易接近頭面。2、麻醉選擇:(1)多數(shù)可在局麻下完成。(2)時(shí)間超過2h,操作較困難,尤其是顯微外科手術(shù),則多數(shù)需在全麻下進(jìn)行。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3、麻醉方法:(1)全麻常用氣管內(nèi)麻醉。(2)慎用高濃度氧化亞氮時(shí)。如使用其濃度應(yīng)限制在50%,縫合中耳之前,至少停吸氧化亞氮15min；在關(guān)閉中耳前需用空氣沖洗中耳。

(3)為防止損傷面神經(jīng),常需測定面神經(jīng)功能,肌松藥的用量應(yīng)控制在肌顫搐不完全壓抑狀態(tài),即維壓抑80%~90%即足。(4)手術(shù)對肌松要求不高,一般可不用肌松藥。(5)耳部手術(shù)中要注意頸過伸或頭扭轉(zhuǎn)的影響,前者可能損傷臂叢神經(jīng),后者可能影響頸動(dòng)脈血流灌注。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

二、鼻腔和鼻竇手術(shù)1、鼻腔和鼻竇手術(shù)多數(shù)可在局麻下完成。2、鼻竇惡性腫瘤根治術(shù)、鼻出血止血或鼻咽纖維瘤摘除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)需全麻。3、有些手術(shù)出血量大,術(shù)中要正確估計(jì)失血量。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo4、術(shù)后吸盡鼻咽部積血、然后取出填塞物再拔管。5、鼻腔出血時(shí),血液可被咽入胃,注童透導(dǎo)期或拔管后嘔吐誤吸。6、注意鎮(zhèn)痛藥的用量,防止術(shù)后氣道保護(hù)性反射受抑制而致血液誤吸。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo三、扁桃體摘除術(shù)1、麻醉方法1)患者多為兒童,手術(shù)速度度快反應(yīng)輕,多可采用局麻。2)不能合作的兒童則用全麻。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2.全麻要求:1)術(shù)前用抑制分泌的藥必不可少。2)術(shù)中由于部分血液進(jìn)入胃,失血量估計(jì)易偏低。3)手術(shù)結(jié)束待病員清醒及氣道保護(hù)性反射恢復(fù),才拔去氣管導(dǎo)管。4)為減少拔管后發(fā)生喉痊孿,可靜滴利多卡因1.0~1.5mg/kg。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo5)術(shù)后重點(diǎn)預(yù)防咽部血液誤吸、氣道侵阻和扁桃窩術(shù)后出血。6)扁桃體摘除術(shù)后6小時(shí)可發(fā)生再出血,因而再手術(shù)止血時(shí)應(yīng)注意:(l)免用術(shù)前藥,或到手術(shù)室后酌情給藥:(2)因血液入胃,麻醉處理原則需同飽胃病員,一般以明視經(jīng)鼻腔插管為好。(3)正確估計(jì)失血量,糾正低血容量。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo

四、內(nèi)窺鏡檢查1、內(nèi)窺鏡檢查適應(yīng)癥:1)診斷如聲嘶、喘鳴、咯血和多痰等的病因。2)如聲帶息肉摘除、氣管異物取出和乳頭狀瘤電灼等治療。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2、其麻醉的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣遭，有相互干擾問題,要求維持足夠的肺泡氣體交換和檢查后迅速恢復(fù)氣道保護(hù)性反射,這對預(yù)期有氣道出血者尤為重要。此外,要注意保護(hù)牙齒,消除張口反射、咳嗽,喉痙攣和心律失常,術(shù)中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活動(dòng)。喉顯微外科手術(shù)時(shí)要求聲帶完全靜息。內(nèi)窺鏡檢查的操作時(shí)間長短不一:麻醉應(yīng)做到既滿足手術(shù)要求,又要求病人在術(shù)畢盡早蘇醒。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3、麻醉方法:1)局麻:(1)短小手術(shù),估計(jì)氣道無出血危險(xiǎn)及能合作者的病人可選用局麻.(2)氣道有不同程度阻塞者盡可能不用全麻,以免演變?yōu)橥耆詺獾雷枞?3)纖維光導(dǎo)喉鏡或纖維光導(dǎo)支氣管鏡檢查時(shí),一般均可用局麻。(4)局麻范圍包括雙側(cè)喉上神經(jīng)和舌咽神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)注射局麻藥,或咽后壁、聲門、氣管表面麻醉,同時(shí)分次小量靜脈注射鎮(zhèn)靜藥,但必須嚴(yán)防呼吸循環(huán)抑制。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2)全麻:(1)硬管喉鏡或支氣管鏡檢查時(shí),有時(shí)需要全麻。(2)細(xì)管徑氣管導(dǎo)管適用于直接喉鏡檢查或喉顯微外科手術(shù),可減少對術(shù)者操作的干擾。管徑5~6.5mm、低壓大容量套囊的細(xì)導(dǎo)管最為適用。(3)靜脈注射琥珀膽堿,也可應(yīng)用中時(shí)效的維庫溴銨或阿曲庫銨并控制呼吸,可保證氣道通暢,聲帶完全靜息不動(dòng),不出現(xiàn)喉痙攣及麻醉時(shí)間不受限制。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo(4)全麻不插氣管導(dǎo)管的實(shí)施方法有兩種①強(qiáng)效吸入全麻藥和氧誘導(dǎo)后,在保留自主呼吸的同時(shí)輔以喉局部麻醉；第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo②誘導(dǎo)后置細(xì)塑料導(dǎo)管至隆突處供氧,并靜脈注射小劑量琥珀膽堿使呼吸暫停,此法雖能保持Pa02,但不能防止呼吸暫停后PaC02以每分鐘0.40~0.53kpa(3~4mmHg)速度的自然升高。為防止PaC02升高,需增大氧流量至10~15L/min,且限定手術(shù)操作在5分鐘左右完成。若將塑料供氧管與高頻射流通氣機(jī)相連作通氣,則允許適當(dāng)延長檢查和操作時(shí)間。如果將經(jīng)支氣管鏡側(cè)管行高頻射流通氣,短期內(nèi)可維持良好的Pa02和PaC02。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo(5)內(nèi)窺鏡檢查中要監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖改變。(6)鏡撿操作可能加重氣道阻塞,或損傷氣道而發(fā)生出血、氣管破裂,或因氣道壓力過高而發(fā)生氣胸；此對兒童病例尤應(yīng)警惕。(7〉手術(shù)剌激咽喉壁可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)處理方法:①加深吸入麻醉；②靜注利多卡因1.5mg/kg；③靜注芬太尼1.0~2.Oug/kg；④用腎上腺素β受體阻滯藥。*注:可用于抑制開口器反射第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo五、全喉截除術(shù)1.特點(diǎn):1)手術(shù)范圍廣,部位探。2)可能出現(xiàn)氣管插管困難:術(shù)前并存氣道部分阻塞；已施行放射治療者；存在喉水腫、牙關(guān)緊閉,組織纖維化、喉及會(huì)厭固定等這些情況。3)氣道嚴(yán)重阻塞或靜息時(shí)有喘鳴的病人,術(shù)前尤應(yīng)充分估計(jì)病變位置、范圍和程度,然后再?zèng)Q定麻醉方式。第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo2.麻醉注意事項(xiàng):1)喉癌病人常有多年吸煙史及并存肺阻塞性通氣障礙疾病,術(shù)前應(yīng)戒煙作肺功能測定,進(jìn)行慢性支氣管炎治療如理療、祛痰、抗生素和支氣管擴(kuò)張藥等。2)有些病人可能需先作氣管造口插管,然后再吸入全麻藥。3)中度氣道狹窄病人于全麻誘導(dǎo)后,可能阻塞加重。4)全麻過程中應(yīng)維護(hù)氣道通暢,術(shù)中需保留自主呼吸。5)手術(shù)操作壓迫頸動(dòng)脈竇可引起反射性心動(dòng)過緩和低血壓,甚至心搏驟停。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo6)警惕頸部大靜脈破裂時(shí)可能發(fā)生氣拴。(1)發(fā)生氣栓,立即停用氧化亞氮,用純氧作正壓呼吸；(2)局部用濕紗布加壓,以防止空氣繼續(xù)進(jìn)入并止血；(3〉改頭低左側(cè)臥位；(4)氣栓量大時(shí),應(yīng)安置心導(dǎo)管至右心房以抽吸空氣。*注:術(shù)者先局麻氣管切開,插入氣管導(dǎo)管,然后快速誘導(dǎo)。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo六、氣道激光手術(shù)1.激光是放射性激發(fā)輻射增聚所產(chǎn)生的一束波長相同、光子相同、同一方向運(yùn)動(dòng)的單色光。2.激光與組織相互作用的生物學(xué)基礎(chǔ)是：不同激光的特定波長的能量能被某一組織吸收,該組織成為此激光特定光波的靶組織,而同時(shí)又不會(huì)損傷周圍其它組織。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo3、用于氣道手術(shù)的激光有兩種二氧化碳激光和摻釹–釔鋁石榴石激光4、激光手術(shù)的憂點(diǎn)在于出血少,可凝結(jié)小血管止血；切割組織精確,可保留正常組織,組織反應(yīng)