醫(yī)學影像學《呼吸系統(tǒng)基本病征肺炎、肺結(jié)核》精美課件

肺與縱隔呼吸系統(tǒng)基本病征肺炎肺結(jié)核第二節(jié)肺與縱隔病變基本征象

肺的異常影像學征象肺部病變復雜，與基本病理組織改變、病程長短密切相關(guān)；依據(jù)肺實質(zhì)或肺間質(zhì)受累為主而不同，形態(tài)和密度差別較大；CT比X線平片征象更清晰。結(jié)合基本病理改變，理解形態(tài)學征象；各種分類之間不能截然分開，可以互相轉(zhuǎn)變、并存。（一）局限性異常（1）片狀影：斑片狀、小片狀及大片狀滲出與實變(exudationandconsolidation)病理過程：肺泡內(nèi)氣體被病理滲出液或組織所代替病因：肺炎、滲出性結(jié)核、肺出血、肺水腫、腫瘤等

滲出引起實變，滲出不等于實變肺部異常影像學征象肺部實變和磨玻璃樣變實變——肺泡腔內(nèi)氣體被病理性液體或組織所完全代替；磨玻璃樣變

——肺泡腔內(nèi)氣體被病理性液體或組織所部分代替（在薄層CT、尤其是HRCT上顯示較佳）。病因：可見于炎癥、腫瘤、出血、水腫等。滲出性病變機體對急性炎癥的反應；肺泡腔內(nèi)的氣體被血管滲出的液體（漿液或血液，并含有血細胞及纖維素）取代，形成實變或磨玻璃樣變；見于肺炎或肺結(jié)核。注意：滲出是引起實變的原因之一，但滲出不等于實變病變的基本影像學征象X線表現(xiàn)：斑片狀、云絮狀較均勻密影，邊緣模糊；中心密度高，周邊漸低；小片狀大片狀；全葉實變以葉間裂為界，體積不小支氣管氣像（airbronchogram）——肺內(nèi)實變的影像中可見到含氣的支氣管分支影

右中葉實變右中下肺野大片密影，上緣邊界清晰、銳利滲出性病變右側(cè)上中下肺野見彌漫片狀陰影，邊緣模糊，密度不均左肺滲出病灶左中肺野見片狀磨砂玻璃陰影，密度不均右肺節(jié)段實變右上肺后段增密，正位下緣清，上緣模糊，側(cè)位呈尖端指向肺門的三角形密影慢性肺炎肺滲出性病變的CT表現(xiàn)肺部分實變小葉肺炎肺泡癌節(jié)段性肺炎（2）條狀影通常是病變吸收消散后遺留所致，病理基礎是肺的局部纖維化；也可見于肺癌向肺門的引流或向外圍的擴散。纖維性病變肺部的增殖性病變在修復愈合過程中，纖維成分逐漸代替細胞成分而形成瘢痕；局限性肺纖維化：慢性肺炎或肺結(jié)核的后遺；彌漫性肺纖維化：結(jié)締組織病、慢支炎、塵肺、間質(zhì)性肺疾患。纖維性病變的特點局限性纖維化：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊、肺段及肺葉陰影時與增殖性病變無法鑒別；局限性纖維化占據(jù)肺葉以上范圍時：牽拉氣管和縱隔向患側(cè)移位；上葉大范圍纖維化引起肺門向上移位，下肺紋理呈垂柳狀。局限性纖維化左上肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核左上肺硬變（大片纖維化）右肺代償性肺氣腫胸膜增厚粘連右上肺繼發(fā)性結(jié)核（纖維灶）右上肺條索樣密影，邊界清、僵直局限性纖維化（3）空洞與空腔（cavityandaircontainingspace）

空洞肺內(nèi)壞死組織引流支氣管排出。洞壁為壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或薄層肺不張組織空腔肺內(nèi)腔隙的病理性擴大。腔壁為肺組織病變的基本影像學征象X線表現(xiàn)：空洞無壁（蟲蝕樣）實變肺野內(nèi)多發(fā)小透明區(qū)，形狀不一薄壁<3mm，境界清，內(nèi)壁光滑的圓形透亮區(qū)厚壁>3mm，形狀不規(guī)則透明區(qū)，周圍實變區(qū)，內(nèi)壁不整齊或光滑空腔似薄壁空洞，但壁較薄，周圍無實變病變的基本影像學征象蟲蝕樣空洞即無壁空洞，為大片壞死組織中多發(fā)邊緣不規(guī)則的蟲蝕狀透明區(qū)，洞壁為壞死組織常見于干酪性肺炎。右上肺干酪性肺炎右上肺實變，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散雙上肺滲出性病變，內(nèi)見多個蟲蝕樣空洞薄壁空洞洞壁為薄層纖維組織、肉芽組織及干酪組織，厚度≤3mm，內(nèi)外緣較為清楚，多無液平，周圍無大片狀陰影，可見斑點狀病灶多見于肺結(jié)核、肺膿腫或肺轉(zhuǎn)移瘤。多發(fā)薄壁空洞薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞洞壁厚度＞3mm，多在5mm以上；洞壁周圍有高密度實變區(qū)，內(nèi)壁光滑或凹凸不平空洞內(nèi)有液化壞死可見液平。可見于肺膿腫、肺結(jié)核及周圍型肺癌。厚壁空洞及右中葉不張厚壁空洞厚壁空洞厚壁空洞的鑒別診斷肺膿腫：洞壁內(nèi)緣相對光整，周邊見邊緣模糊的實變影，空洞內(nèi)可見液平；肺結(jié)核：洞壁內(nèi)緣可不光整，空洞內(nèi)無或有少量液體，周邊見纖維或結(jié)節(jié)灶；周圍型肺癌：洞壁內(nèi)緣常凹凸不平，有時可見壁結(jié)節(jié)，外緣呈腫瘤形態(tài)；合并感染時可見液平。外圍型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外緣呈分葉狀肺癌厚壁空洞急性肺膿腫：表現(xiàn)為厚壁空洞，空洞周邊見大片實變影，邊緣模糊急性肺膿腫結(jié)核性厚壁空洞，內(nèi)緣可不規(guī)則，周邊見結(jié)核播散形成的纖維、結(jié)節(jié)灶空腔空腔：肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊；壁薄而均勻，周圍無實變，其內(nèi)無液平；合并感染時，周圍可有實變，腔內(nèi)可有液平?？涨蛔笊戏畏未笈葑笊戏我巴噶炼仍黾幼笊戏挝匆姺渭y理下緣見清晰的肺大泡邊緣同上例肺大泡左上肺縱隔旁局部透亮度增加，未見肺紋理。右上肺見另一個較小的相同性質(zhì)的病變普遍性肺氣腫合并多發(fā)肺大泡肺空洞與空腔肺癌支氣管擴張肺TB并曲菌球（4）結(jié)節(jié)影(nodule)圓形或類圓形直徑小于2cm單發(fā)（早期肺癌、結(jié)核性肉芽腫），多發(fā)（轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性肉芽腫）病變的基本影像學征象腺泡結(jié)節(jié)狀影：直徑1cm內(nèi)，邊界清楚，花瓣狀，相當于腺泡范圍的實變。病理基礎為肉芽腫、腫瘤、出血等。粟粒狀結(jié)節(jié)影：4mm以下的小點狀結(jié)節(jié)影，多呈彌漫分布。見于結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉著等。病變的基本影像學征象右外圍型肺癌右上肺結(jié)核球右上肺見類圓形結(jié)節(jié)影，邊界清楚、光滑，周圍有衛(wèi)星病灶肺轉(zhuǎn)移性腫瘤增殖性病變慢性炎癥在肺內(nèi)形成的肉芽組織，以增生的細胞和纖維為主；多見于肺結(jié)核和矽肺等。增殖性病變的特點病變形態(tài)多為小結(jié)節(jié)、腺泡狀結(jié)節(jié)陰影；密度較高、邊界清楚，無融合趨勢；動態(tài)變化緩慢，難于吸收。肺內(nèi)增殖灶右上肺葉后段增殖灶雙上肺增殖灶部分鈣化雙上肺纖維增殖灶，部分有鈣化小結(jié)節(jié)鈣化（5）腫塊影(mass)直徑大于2cm可單發(fā)，亦可多發(fā)病變的基本影像學征象肺內(nèi)球形塊影

X線表現(xiàn)： 良性邊緣銳利、光滑、球形、生長緩慢、一般不壞死惡性邊緣欠光滑、毛刺、分葉、中心可有壞死轉(zhuǎn)移性多發(fā)、大小不等 肺含液囊腫（或縱隔良性腫瘤）呼吸運動時可有形態(tài)改變結(jié)核球炎性假瘤腫瘤非腫瘤病變的基本影像學征象肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶可見于炎癥和結(jié)核肺內(nèi)結(jié)節(jié)肺結(jié)核球肺腺癌如何鑒別良惡性腫物？臨床要求影像診斷重點解決的問題需要掌握的重點內(nèi)容良性腫瘤呈膨脹性生長且多有包膜；生長緩慢，多呈球形且邊界光滑銳利；多數(shù)密度較為均勻，錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤內(nèi)可見鈣化。乳頭狀腺瘤錯構(gòu)瘤良性腫塊:邊緣光滑、清楚，密度不均，可見鈣化胸部外傷血腫惡性腫瘤呈浸潤性生長且多無包膜；生長迅速，腫塊各處生長速度不同而多呈分葉狀；邊緣不銳利或有毛刺；肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤多呈邊界清楚的球形；腫塊內(nèi)容易出現(xiàn)壞死而致密度不均勻。右中上肺腫塊右上肺腫塊腫塊影Lungcancer惡性腫瘤表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的腫塊，見分葉和毛刺征周圍型肺癌(厚壁空洞）（6）鈣化影

(calcification)病理上屬于變質(zhì)性疾病，受到破壞的肺組織內(nèi)出現(xiàn)鈣鹽沉積，一般發(fā)生于退變和壞死組織內(nèi)。多見于肺或淋巴結(jié)干酪結(jié)核病灶的愈合階段也可見于腫瘤、囊腫壁、矽肺、成骨腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺泡微石癥病變的基本影像學征象鈣化病變的特點X線表現(xiàn)：表現(xiàn)為密度很高、邊界清楚銳利、大小和形狀不同的致密影，多為斑點狀、塊狀和球狀部分疾病的鈣化有一定特點腫塊內(nèi)爆米花樣—肺錯構(gòu)瘤肺門淋巴結(jié)蛋殼樣—矽肺注意：是否存在鈣化對鑒別良惡性病變價值有限，需要結(jié)合鈣化的量、分布和鈣化的形態(tài)來考慮！左上肺小鈣化灶病灶密度甚高，邊界銳利鈣化灶結(jié)節(jié)狀鈣化雙肺多發(fā)散在鈣斑雙上肺繼發(fā)性結(jié)核（鈣化灶）密度甚高，邊界銳利（二）彌漫性異常（1）粟粒病變兩肺彌漫分布的粟粒樣大?。ā?mm）的小結(jié)節(jié)影；多數(shù)發(fā)生于肺間質(zhì)內(nèi)多見于急性粟粒型肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、特發(fā)含鐵血黃素沉著、肺泡癌、癌性淋巴管炎、矽肺、肺泡微石癥；對彌漫粟粒樣病變的診斷，CT較X線平片更有優(yōu)勢。病變的基本影像學征象粟粒狀結(jié)節(jié)影放大急性粟粒型肺結(jié)核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1mm－2mm），密度均勻肺轉(zhuǎn)移性腫瘤（2）網(wǎng)狀病變

病理上為肺間質(zhì)病變的反映多為彌漫性，且多呈對稱性早期位于胸膜下區(qū)，后彌漫分布于兩肺X線表現(xiàn)為條索狀、網(wǎng)狀、蜂窩狀及廣泛小結(jié)節(jié)影，小葉間隔內(nèi)有液體或組織增生

病變的基本影像學征象肺間質(zhì)性病變正常肺對照彌漫性病變——網(wǎng)狀病變間質(zhì)性肺炎磨砂玻璃樣蜂窩樣胸膜下線磨砂玻璃樣蜂窩樣胸膜下線間質(zhì)病變大葉性肺炎基本病理改變X線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理改變炎癥滲出主要累及肺泡，支氣管和肺間質(zhì)很少受累，病變完全吸收后肺泡形態(tài)和功能完全恢復；充血期：漿液性滲出，病變經(jīng)沿Kohn孔或Lambert管擴散，范圍擴大；紅色肝樣變：纖維性滲出，纖維蛋白和紅細胞；灰色肝樣變：紅細胞減少，白細胞增多；吸收消散期：纖維性滲出物開始溶解、吸收。X線征象特點X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚3―12小時；充血期—紋理增多，稍高密度模糊影（磨玻璃影）；實變期—范圍不等的致密影，邊緣模糊或以葉間裂為界；支氣管氣像；肺葉或肺段體積無縮小；消散期—病變密度減低，呈大小不等，分布不規(guī)則，斑片狀密影。癥狀先減輕但病灶多在2周內(nèi)吸收，少數(shù)可延遲到1―2月,偶爾可機化。CT在大葉性肺炎中的應用了解病變內(nèi)部是否存在空洞；鑒別診斷：肺炎是否繼發(fā)于肺癌，如癌性空洞合并感染或阻塞性肺炎；與肺不張進行鑒別；與肺結(jié)核進行鑒別。右中葉大葉性肺炎（實變期）右中葉范圍三角形密影，尖端指向外上，上緣清楚、銳利，外下緣不清右中肺大葉性肺炎并右側(cè)包裹性積液右中葉大葉性肺炎并部分肺不張右中葉實變（汽油吸入所致）正位右心緣旁三角形陰影，邊緣不清，側(cè)位呈尖端指向肺門的三角形右上肺大葉性肺炎（實變期）右側(cè)上肺范圍致密影，密度不均，下緣清楚、銳利，橫裂、氣管無移位右上肺大葉性肺炎（消散期）左上肺大葉性肺炎：實變期右下葉大葉性肺炎（實變期）右側(cè)中下肺野見大片致密影，中外帶部分密度較高，上緣不清。左下葉大葉性肺炎（實變期）右上肺大葉性肺炎（消散期）病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影右大葉性肺炎CT表現(xiàn)右肺中葉見大片狀肺實變，邊界清楚，可見支氣管氣象左上肺大葉性炎癥節(jié)段性肺炎的CT表現(xiàn)左側(cè)見片狀肺實變，邊界清楚，可見支氣管氣象大葉性肺炎的鑒別診斷吸收消散期的大葉性肺炎需要和干酪性肺炎鑒別；實變期的大葉性肺炎需要和肺不張、肺硬變鑒別；下葉的大葉性肺炎需要和胸膜炎鑒別。支氣管肺炎基本病理特點X線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理特點經(jīng)由支氣管炎和細支氣管炎發(fā)展而來；病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細支氣管累及肺泡；炎性滲出物可局限于小葉，也可融合成片，甚至蔓延至鄰近或遠隔小葉；支氣管炎癥和滲出物阻塞可導致肺氣腫或肺不張。X線征象特點病變多見于兩肺中下野的內(nèi)中帶；肺紋理增多、增粗且模糊；沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀模糊影，病變可融合成大片狀；可見空洞或空腔（肺氣囊：小葉支氣管活瓣阻塞，過度膨脹的小葉破裂融合）；可見阻塞性小葉肺氣腫和阻塞性小葉肺不張；久治不愈導致支氣管擴張或形成機化性肺炎。CT在支氣管肺炎中的應用較X線更好地顯示病灶的分布和形態(tài)；支氣管壁增厚，邊界模糊；實變影：腺泡狀－小片狀－大片狀；邊界模糊；顯示小空洞或空腔。支氣管肺炎雙側(cè)中下肺野彌漫斑片狀模糊陰影，部分融合成大片狀支氣管肺炎右側(cè)下肺野內(nèi)帶沿肺紋理分布見斑片狀模糊陰影，融合成片狀支氣管肺炎CT表現(xiàn)：兩下肺沿支氣管血管束分布見多個小片狀陰影，支氣管壁增厚，邊界模糊。支氣管肺炎的鑒別診斷支氣管肺炎好發(fā)于兩中下肺野的內(nèi)中帶，病灶沿支氣管分布，呈多發(fā)散在的小片狀模糊影，常合并阻塞性小葉肺氣腫或小葉肺不張；臨床上多見于嬰幼兒和老年患者；發(fā)生在下葉的大葉性肺炎處于吸收消散期時和支氣管肺炎難于鑒別；影像學上無法鑒別病原菌的性質(zhì)。肺膿腫基本病理改變X線和CT表現(xiàn)診斷和鑒別診斷基本病理改變化膿性致病菌所致的破壞性肺部疾病,化膿性肺炎液化壞死形成膿腫；感染途徑包括：吸入性（最常見）；血源性（多發(fā)）；附近器官化膿性病變的直接蔓延；大片滲出、實變中心壞死、液化,經(jīng)支氣管引流后形成有液面的空洞、膿胸周圍纖維增生；累及胸膜：滲出（少量胸腔積液）；胸膜肥厚、粘連；穿破臟層胸膜形成膿胸或膿氣胸；治療有效：吸收消散；遷延不愈則形成慢性肺膿腫（瘍）。肺膿腫的X線表現(xiàn)急性肺膿腫：大片狀致密模糊影，內(nèi)見空洞合并液平，空洞可以為單房或多房；累及胸膜則合并胸腔積液、胸膜肥厚或膿胸或膿氣胸；慢性肺膿腫：空洞外周滲出吸收，邊界變清楚，表現(xiàn)為薄壁或厚壁空洞。右中葉急性肺膿瘍（多個空洞）右中葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面左下葉肺膿腫左下密影，邊緣略模糊，其內(nèi)見一空洞及液平面，洞內(nèi)壁光滑。治療后完全吸收右上肺急性肺膿腫右上葉大片狀密影，邊緣模糊，其內(nèi)見多個空洞及液平面慢性肺膿腫右上葉見一空洞及液平面，空洞內(nèi)外壁均光滑左下葉背段慢性肺膿腫左側(cè)慢性肺膿腫（治療后吸收）雙肺多發(fā)膿腫雙肺多發(fā)類圓形密影，部分并見空洞形成多發(fā)肺膿瘍急性肺膿腫CT表現(xiàn)右下肺內(nèi)密影，邊緣模糊，其內(nèi)見一空洞肺膿腫右下肺縱隔旁膿腫，內(nèi)見少量氣影化膿性肺炎，治療后好轉(zhuǎn)！肺結(jié)核人或牛型結(jié)核桿菌所致；基本病理改變包括滲出、增殖和變質(zhì)，三種基本病理改變常以一種為主而并存；轉(zhuǎn)歸取決于治療和機體的免疫力。結(jié)核的分類、分型原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）1998年中華結(jié)核病學會肺結(jié)核的X線表現(xiàn)①原發(fā)型肺結(jié)核（primarytuberculosis）

a:原發(fā)綜合征原發(fā)病灶—肺中部近胸膜處模糊影淋巴管炎—從原發(fā)病灶到肺門的數(shù)條密影淋巴結(jié)炎肺門、縱隔結(jié)節(jié)影

原發(fā)綜合征右上肺中帶片狀模糊陰影，肺門腫大，二者間見數(shù)條條索狀影原發(fā)綜合征b、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

結(jié)節(jié)型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界清楚炎癥型——肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，邊界模糊

可引起嬰幼兒上中、葉肺不張肺結(jié)核的X線表現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）右側(cè)上縱隔旁見一結(jié)節(jié)影，邊緣清晰、光滑胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）右側(cè)上縱隔增寬，邊緣模糊肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）左側(cè)肺門增大，邊緣模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔內(nèi)（上腔靜脈右側(cè)）腫塊，中央低密度干酪性壞死淋巴結(jié)腫大鏡下：融合性肉芽腫伴中心性壞死肺結(jié)核的X線表現(xiàn)②血行播散型肺結(jié)核

a、急性粟粒型肺結(jié)核（acutemiliary

tuberculosis）一次多量短期數(shù)次

結(jié)核菌血流肺部X線表現(xiàn)：早期—肺野磨玻璃樣密度增高；10天后—粟粒狀，三均（大小均勻、密度均勻、分布均勻）表現(xiàn)肺紋理不清，照片才能發(fā)現(xiàn)急性粟粒型肺結(jié)核雙側(cè)肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影，密度均勻急性粟粒型肺結(jié)核正常肺

邊緣清晰，大小一致，分布均勻急性粟粒型肺結(jié)核（Ⅱ）型高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm），密度均勻病理表現(xiàn)大體白色肉芽腫中心壞死肺結(jié)核的X線表現(xiàn)b、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）

結(jié)核菌較長時間多次血流肺部

X線表現(xiàn)：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）。滲出、增殖、鈣化灶同時存在，上中肺野多，上舊下新血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核并亞急性血行播散型結(jié)核，雙側(cè)中上肺野見粟粒狀結(jié)節(jié)影，密度不均。慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均，雙上肺野病灶鈣化慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血型播散型肺結(jié)核肺結(jié)核的X線表現(xiàn)③繼發(fā)型肺結(jié)核（Secondarypulmonarytuberculosis）

繼發(fā)性原發(fā)灶重新活動外源性再感染

機體有免疫—病灶趨局限，上肺野多

X線表現(xiàn)：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在

左上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）左上肺野散在多發(fā)斑片狀陰影，大部分邊緣模糊雙上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）右上肺繼發(fā)型結(jié)核（滲出為主）繼發(fā)型（浸潤型）肺結(jié)核（空洞形成）右上肺野多發(fā)小片狀結(jié)核灶，并見多個蟲蝕樣空洞形成繼發(fā)型結(jié)核右上肺繼發(fā)型結(jié)核（厚壁空洞形成并右中肺、左側(cè)上下肺支氣管播散繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶繼發(fā)型肺結(jié)核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛(wèi)星病灶病理標本空洞鈣化灶（白斑）右上肺繼發(fā)型結(jié)核（增殖、纖維灶）