術(shù)后惡心嘔吐專家共識解讀

關(guān)于術(shù)后惡心嘔吐專家共識解讀定義術(shù)后惡心嘔吐Postoperativenauseaandvomiting,PONV惡心：胃部的一種不舒適感，伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望嘔吐：胃內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過程，常伴有惡心第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生率全部住院手術(shù)患者20%～30%，高?；颊?0%～80%手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，少數(shù)患者可持續(xù)3～5天第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天PONV的危害住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加TextTextTextTextText引起患者不適術(shù)后電解質(zhì)平衡紊亂傷口裂開切口疝形成吸入性肺炎1999年美國治療PONV所支出的總費(fèi)用達(dá)到10億美元PONVBigsmallproblem第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞

位于第四腦室腹側(cè)面

極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和

孤束核上方，分為化

學(xué)感受器觸發(fā)帶和神

經(jīng)反射中樞。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機(jī)制神經(jīng)反射中樞接受皮層(視覺,嗅覺,味覺),咽喉,胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路，冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激化學(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體，5-HT4受體，阿片受體，膽堿能受體，大麻受體，多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng),交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素1患者因素女性非吸煙有PONV史或暈動(dòng)病史2手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間手術(shù)類型3麻醉因素吸入麻醉藥阿片類鎮(zhèn)痛藥依托咪酯氯胺酮曲馬多或容量不足第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病人自身因素年齡：兒童的PONV發(fā)生率比成人高，尤以學(xué)齡兒童為最高，可達(dá)34%～50%性別：成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）,青春期前或老年人中無性別差異肥胖吸煙：非吸煙患者PONV發(fā)生率是吸煙者的兩倍，尼古丁抑制GABA受體，增加突觸中多巴胺能受體暈動(dòng)病PONV病史焦慮癥：可能為兒茶酚胺誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致吐第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天麻醉相關(guān)因素術(shù)前用藥：10mg嗎啡術(shù)前用藥比無術(shù)前藥PONV發(fā)生率增加到3倍麻醉方法：全身麻醉>區(qū)域麻醉麻醉藥：阿片類、吸入麻醉藥是引起PONV最主要藥物。依托咪酯、硫噴妥鈉、氯胺酮、曲馬多也容易引起PONV。異丙酚可以降低PONV發(fā)生率第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間每增加30min，發(fā)生PONV的危險(xiǎn)性增加60%，可能與具有催吐作用的麻醉藥蓄積有關(guān)手術(shù)種類：腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、斜視矯形術(shù)等PONV發(fā)生率高第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天其他因素胃膨脹、胃管離床活動(dòng)進(jìn)食麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)：有研究顯示經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生比沒有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生可使術(shù)后PONV發(fā)生率降低約20%第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評價(jià)簡化標(biāo)準(zhǔn)女性應(yīng)用阿片類藥非吸煙者PONV病史或暈動(dòng)病史危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量發(fā)生率010%120%240%360%480%PONV發(fā)生率第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)評估兒童PONV風(fēng)險(xiǎn)度評分手術(shù)時(shí)間長于30min、年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史每個(gè)因素為1分，評分為0,1,2,3,4分，發(fā)生PONV的

風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，10%，

30%，50%，70%第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天PONV評分惡心：視覺模擬評分法

VAS1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天抗嘔吐藥的分類作用在皮層：苯二氮卓類作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類(異丙嗪)，丁酰苯類(氟哌利多)，5-HT3受體拮抗藥(托烷司瓊，格拉斯瓊)，苯甲酰胺類（甲氧氯普胺：有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用），大麻類作用在嘔吐中樞：抗組胺藥(苯甲嗪和羥嗪，暈車藥)，抗膽堿藥(東莨菪堿)作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥，苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）其他：皮質(zhì)激素類第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗藥代表藥物昂丹司瓊5-HT受體90%存在于消化道（胃黏膜下或腸嗜鉻細(xì)胞），1%～2%存在于中樞化學(xué)觸發(fā)帶化療和術(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃黏膜下5-HT受體激活有關(guān)血漿半衰期為3小時(shí)主要副作用為便秘、頭痛第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗藥托烷司瓊是一種外周神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體拮抗藥，具有強(qiáng)效和高選擇性用于預(yù)防PONV的推薦劑量為2mg，術(shù)畢前靜脈注射，每天不超過5mg，消除半衰期約為8小時(shí)主要不良反應(yīng)為疲倦、頭暈、幻視、便秘、頭痛第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天丁酰苯類藥物代表藥物氟哌利多小劑量（0.625-1.25mg）能有效預(yù)防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似，可在誘導(dǎo)后或手術(shù)結(jié)束前給藥氟哌利多可能導(dǎo)致QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國FDA的警告，避免大劑量應(yīng)用本品！第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)激素類地塞米松預(yù)防PONV的機(jī)制上不清楚，可給予單次劑量5mg，小兒建議用量為150ug/kg，其有效時(shí)間可延續(xù)至術(shù)后24小時(shí)地塞米松需在手術(shù)一開始即給藥，因起效的高峰時(shí)間在用藥后1～2小時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，單次用藥沒有發(fā)現(xiàn)傷口感染及腎上腺抑制等副作用第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天氧療術(shù)后給氧可顯著減少PONV發(fā)生率機(jī)制可能與提高氧分壓，改善組織（包括胃腸道）供氧情況，減少區(qū)域性腸缺血的發(fā)生，從而減少PONV的發(fā)生第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天理論上對有PONV傾向者，應(yīng)預(yù)測并100%預(yù)防需權(quán)衡

PONV的危險(xiǎn)性與用藥后副作用的關(guān)系低?；颊甙l(fā)生率僅3.5%不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天防治原則對低、中?；颊呖蛇x用一或兩種藥物預(yù)防，對高?；颊呖捎脙芍寥N藥物組合預(yù)防5-HT3受體拮抗藥、地塞米松和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合用藥，預(yù)防PONV作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天防治原則如沒有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)以小劑量5-HT3受體拮抗藥治療，其治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，如昂丹司瓊1mg