全腦血管造影及其診斷

關(guān)于全腦血管造影及其診斷腦血管疾病的診斷腦血管病學(xué)是神經(jīng)外科學(xué)的重要組成部分，上個(gè)世紀(jì)后期計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI、DSA和PET等技術(shù)不斷提高，帶動了腦血管病學(xué)的發(fā)展。其中，DSA是腦血管疾病最重要的診斷手段。在此，主要介紹DSA的操作和常見腦血管疾病的診斷。第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字減影血管造影術(shù)

(Digitalsubtractionangiography，DSA)原理:

造影前的圖象為基像，造影后的圖象為造影原像，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)字化處理，后者去除前者后，得到減影為血管造影所顯示的動脈或靜脈影像。新型DSA設(shè)備可通過數(shù)字處理，建立三維立體圖像，還可以模擬血管內(nèi)鏡技術(shù)，協(xié)助診斷。第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天X線腦血管造影與DSA成像比較第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【適應(yīng)征】1、疑有顱內(nèi)外血管性病變，如動靜脈畸形、動脈瘤等。2、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)盡早行血管造影。3、頭面部富血性腫瘤術(shù)前了解血供狀況，并作腫瘤栓塞。在手術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行。4、觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的鑒別診斷。5、頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【禁忌癥】有嚴(yán)重出血傾向者。有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者或病?；颊?。對造影劑和麻醉劑過敏者。第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【經(jīng)股動脈穿刺操作步驟】消毒股動脈穿刺置導(dǎo)管鞘行全腦血管造影第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】疑為腦缺血性疾病者：階梯血管造影行主動脈弓造影（左斜10o～15o）要求看清雙側(cè)椎動脈和雙側(cè)頸總動脈的開口第二步行雙側(cè)頸總動脈正側(cè)位造影；第三步行雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈的側(cè)位和湯氏位造影。第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】SAH疾病者行雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈的側(cè)位和湯氏位造影。**動脈瘤患者選擇適當(dāng)位置再次造影以清楚顯示動脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)作旋轉(zhuǎn)造影(Rotation).**海綿竇段動脈瘤和其他巨大頸內(nèi)動脈動脈瘤患者須行壓頸試驗(yàn)以了解willis環(huán)的代償情況。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】SAH疾病者2.未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，需作雙側(cè)頸外動脈造影或脊髓動脈造影,以確定其它原因引起的SAH.第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【檢查要求】疑為動靜脈畸形者:作雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈造影,位于皮層的AVM,要作雙側(cè)頸外動脈造影,頸外動脈分支是否參與供血.疑為動靜脈瘺和顱底腫瘤者：行雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈的側(cè)位和湯氏位造影和雙側(cè)頸外動脈的正側(cè)位造影。第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支】

無名動脈右鎖骨下動脈-右椎動脈右頸總動脈左頸總動脈左鎖骨下動脈-左椎動脈左前斜10-15度,可根據(jù)患者調(diào)整角度.第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支】第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【主動脈弓及其分支的變異】頭臂干與左頸總動脈同一處分出(25-30%)左頸總動脈起源于頭臂干(7%)左頭臂干(1-2%)左椎動脈直接起源于主動脈弓(0.5%)第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸總動脈第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸外動脈甲狀腺上a.咽升a.舌a.面a.枕a.顳淺a.頜內(nèi)a.腦膜中a.第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)吻合定義:臨近動脈之間存在吻合,頸外動脈與頸內(nèi)動脈的吻合,頸外動脈血流流向正常神經(jīng)組織.

※面a.頜內(nèi)a-眼a-頸內(nèi)a※咽升a-頸內(nèi)a海綿竇段

※枕a-椎a第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈(常規(guī)包括正和側(cè)位)腦膜垂體干：小腦幕A、腦膜背動脈和垂體下動脈海綿竇下動脈McConnell垂體被膜A(McConnella.)床突上部主要分支眼動脈(Ophthalamatica.)：進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后分出，沿視神經(jīng)外下方，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。在側(cè)位，走向朝前。垂體上動脈：在眼動脈遠(yuǎn)端發(fā)出，一般不顯影。后交通動脈：向后發(fā)出與大腦后動脈吻合。脈絡(luò)膜前動脈：向后發(fā)出，入側(cè)腦室脈絡(luò)叢。大腦前動脈：大腦中動脈：第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈的分段（正、側(cè)位觀）C5頸動脈管段；C4海綿竇段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段頸內(nèi)動脈M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常頸內(nèi)動脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天椎動脈椎動脈發(fā)出：脊髓前、后動脈(Anteriorspinalartery,posteriorspinala.)小腦后下動脈(Posteriorinferiorcerebellara.)：基底動脈發(fā)出：小腦前下動脈(Anteriorinferiorcerebellara.)：小腦上動脈(Superiorcerebellara.)：大腦后動脈(Posteriorcerebrala.)：中央支：后穿支和脈絡(luò)叢后動脈。皮質(zhì)支：顳下潛、中、后動脈，距狀裂動脈和頂枕動脈。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天V1橫突孔段;V2橫段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5顱內(nèi)段；P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1椎-基底動脈造影椎動脈P2P4P3P1V5V4V3V2V1第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常椎動脈DSA表現(xiàn)

（左側(cè)）第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天正常椎動脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腦血管DSA片閱讀方法和要求動態(tài)觀察,必要時(shí)在機(jī)器上重放顯影過程多角度觀察,注意血管影重疊一個(gè)角度的異常結(jié)構(gòu)，在另一個(gè)角度看可能是正常結(jié)構(gòu)。注意一些生理變異。第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【腦血管疾病的診斷】動脈瘤：

DSA是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)動脈瘤腔顯影或顯影劑在瘤腔內(nèi)滯留來診斷。在動脈期顯影，與動脈相連.多角度觀察確診第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【腦血管疾病的診斷】

動脈瘤：

要明確動脈瘤的形態(tài)性質(zhì)(囊型、梭型、假性和夾層)、大小、位置、方向及其與周圍血管的關(guān)系，通過不同角度顯示動脈瘤瘤頸。必要時(shí)還可以通過立體成像技術(shù)顯示動脈瘤。需結(jié)合病史和其他輔助檢查第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天后交通動脈瘤第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天前交通動脈瘤第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天前交通動脈瘤第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天3-D成像LPcoAN第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天大腦中動脈動脈瘤第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天基底動脈頂端動脈瘤第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)：動脈瘤DSA診斷確診動脈瘤明確部位、形態(tài)和大小與周圍重要血管的關(guān)系明確瘤頸的大小和方向是否與出血相關(guān)第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形：定義：腦AVM是一堆結(jié)構(gòu)變異的動脈和靜脈交錯(cuò)纏繞在一起的血管團(tuán)塊，其內(nèi)部腦動脈與腦靜脈之間形成一至數(shù)個(gè)瘺道而無毛細(xì)血管，血液可由動脈通過畸形血管團(tuán)的動靜脈瘺直入靜脈，再匯聚到靜脈竇。第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：供血?jiǎng)用}：常增粗畸形血管團(tuán)（巢）：團(tuán)塊狀、蚯蚓狀或密集成球狀引流靜脈：粗大、迂曲，常與AVM血管團(tuán)同時(shí)顯影（多在動脈期已顯影），有的成球樣擴(kuò)張。第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察供血?jiǎng)用}：

※

確認(rèn)供血?jiǎng)用}（穿支供血、終末支供血）

※

與血流相關(guān)的血管病變（擴(kuò)大、狹窄和閉塞）

※與血流相關(guān)的動脈瘤

※血流情況

※判斷栓塞入路

※盜血現(xiàn)象：供血?jiǎng)用}顯影明顯，其他血管顯影不良第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察畸形血管團(tuán)（巢）：

※大小

※形狀

※血流情況

※超選擇血管造影：巢的構(gòu)筑分隔；叢形部分；存在動靜脈瘺；巢內(nèi)動脈瘤和靜脈擴(kuò)張等第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA觀察

引流靜脈確認(rèn)各個(gè)引流靜脈與血流相關(guān)的血管病變（擴(kuò)大、狹窄、閉塞和靜脈曲張）血流類型（引流、側(cè)支、逆流入正常靜脈竇）對周圍靜脈引流的影響第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動靜脈畸形DSA診斷

與血供豐富腫瘤的鑒別

第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天AVM（靜脈球）第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動脈狹窄：多由動脈粥樣硬化和動脈炎引起。DSA可確定動脈的狹窄程度，評估側(cè)支循環(huán)和發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)腦血管疾病等。輕度狹窄：狹窄程度小于50%，中度狹窄在50%和70%之間，重度狹窄大于70%。結(jié)合臨床癥狀確定治療方案。第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化血管造影表現(xiàn)：管腔不規(guī)則和潰瘍；狹窄（線樣征）和閉塞；擴(kuò)張、扭曲及梭形擴(kuò)張；要注意動脈的屈曲和狹窄動脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄（MRI,DSA）第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動脈分叉處狹窄第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天M1段狹窄第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天椎動脈狹窄第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天基底動脈狹窄第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動靜脈瘺：定義：硬腦膜動脈與擴(kuò)張的硬腦膜靜脈直接交通。好發(fā)部位：竇匯和海綿竇和小腦幕。第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動靜脈瘺：DSA診斷供血?jiǎng)用}為腦膜動脈(ECA,ICAandVA)無畸形血管團(tuán)引流靜脈或靜脈竇早顯,伴擴(kuò)張.第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DAVF第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DAVF第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸動脈海綿竇瘺(CCF)定義:

頸內(nèi)動脈和或其分支與海綿竇交通分類:

外傷性自發(fā)性診斷病史,充血和雜音第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天頸動脈海綿竇瘺(CCF)DSA診斷頸內(nèi)動脈主干或分支與海綿竇相通，伴有或不伴有頸外動脈供血海綿竇與海綿竇有關(guān)的靜脈早顯海綿竇有關(guān)的靜脈擴(kuò)張“盜血”現(xiàn)象第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DSA:APposition第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Lateralposition第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天DSA:Steal第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天Embolizationwithballoon第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天靜脈畸形：

現(xiàn)多認(rèn)為是發(fā)育異常，靜脈擴(kuò)張或回流受阻后引起,好發(fā)于腦深部白質(zhì)內(nèi)，伴有海綿狀血管瘤占30%左右。第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天靜脈畸形：DSA表現(xiàn)

動脈期是