外科學(xué) 第38章小腸疾病

第38章小腸疾病腸梗阻

IntestinalObstruction本課教學(xué)的目的和要求：1．了解腸梗阻的概念、分類及病理生理變化。2．熟悉腸梗阻的臨床表現(xiàn)及輔助檢查項(xiàng)目。3．掌握各類腸梗阻的診斷、治療方法及術(shù)中判斷腸管失活的指征。2腸梗阻一．概念1．定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，引起局部腸管和全身病理生理的變化.2．發(fā)生率：在急腹癥中,占第三位.3．死亡率：單純性0-5%,絞窄性5-30%.3二．病因及分類㈠按發(fā)生原因分：1．機(jī)械性：⑴腸外因素：粘連帶，嵌頓疝，腫瘤，扭轉(zhuǎn)。⑵腸壁因素：套疊，狹窄，腫瘤，畸形。⑶腸腔因素：蛔蟲，糞塊，結(jié)石，異物。42．動(dòng)力性：⑴麻痹性；⑵痙攣性。3．血運(yùn)性：腸系膜血管栓塞或血栓形成。麻痹性腸梗阻痙攣性腸梗阻5㈡按腸壁血運(yùn)情況分1.單純性；2.絞窄性。㈢按梗阻程度分：1.不完全性；2.完全性。㈣按梗阻部位分：1.高位；2.低位；3.結(jié)腸梗阻。㈤發(fā)展速度分：1.急性；2.慢性。61.腸管局部變化：

a.梗阻以上段腸蠕動(dòng)增強(qiáng)b.腸腔積氣積液、擴(kuò)張c.腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙2.全身性變化：

a.體液丟失、酸堿失衡b.感染和中毒

c.休克

d.呼吸和循環(huán)功能障礙三．病理生理變化7局部變化全身變化停止進(jìn)食、嘔吐丟失消化液梗阻以上腸腔膨脹、血運(yùn)受阻，血漿滲出絞窄致血漿全血丟失腸壁通透性↑，腸內(nèi)容及細(xì)菌外滲腸壞死穿孔、腹膜炎失水、鹽，混合性脫水，代酸血液濃縮血容量進(jìn)一步減少毒素吸收膿毒癥全身中毒、休克8四．臨床表現(xiàn)㈠癥狀：⒈腹痛：⑴單純性——陣發(fā)性絞痛。⑵絞窄性——持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。⑶麻痹性——持續(xù)性脹痛。⒉嘔吐：早期——反射性；晚期——反流性。高位——早、重；低位——遲、輕。9⒊腹脹：高位——較輕；低位——較重。麻痹性——全腹脹；閉袢性——不對稱。⒋停止排氣及排便：與梗阻的程度和部位有關(guān)。絞窄性——可有血性粘液排出。10㈡體征1．全身情況：

早期無變化，晚期有脫水征象，絞窄時(shí)有毒血癥及休克表現(xiàn)。2．腹部體征：⑴視：機(jī)械性——腸型及蠕動(dòng)波；閉袢性——不對稱性腹脹。麻痹性——均勻膨??；嵌頓疝所致者腹股溝區(qū)有包塊。11⑵觸：絞窄性——腹膜刺激征、痛性包塊?；紫x性——條索狀團(tuán)塊。⑶叩：絞窄性——有移動(dòng)性濁音；麻痹性——全腹鼓音。⑷聽：機(jī)械性——腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音；麻痹性——減弱或消失。123．直腸指檢腫塊——腫瘤性；血性粘液——絞窄性。13㈢實(shí)驗(yàn)室檢查RBC↑、Hb↑、HCT↑、尿比重↑，說明血液濃縮；WBC↑、N↑——絞窄性；血?dú)夥治觥釅A失衡情況;血清電解質(zhì)測定——電解質(zhì)失衡情況。14㈣X線檢查梗阻4h后立位可見氣液平面，空腸梗阻有魚骨刺粘膜紋；低位梗阻有階梯狀氣液平面。結(jié)腸梗阻有寬大結(jié)腸袋。15五．診斷㈠有無腸梗阻？

根據(jù)痛、吐、脹、閉癥狀，腹部體征及X線檢查。㈡是機(jī)械性還是麻痹性？16㈢是單純性還是絞窄性？

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮絞窄性．1.起病急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重。2．發(fā)展快，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不明顯。3．有腹膜炎體征，T↑，P↑，WBC↑。4．腹脹不對稱，有痛性包塊及固定壓痛點(diǎn)。5．嘔吐早而頻繁，胃腸排泄物為血性，腹腔穿刺有血性滲液。6．腹部X線可見孤立、脹大的腸袢。7．經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。17㈣梗阻的部位和程度

1.部位：高位、低位;

2.程度：完全性、不完全性。㈤估計(jì)梗阻的原因：1．病史：手術(shù)史——粘連；結(jié)核史——狹窄；蛔蟲史——堵塞。2．年齡：新生兒——畸形；嬰幼兒——腸套疊；學(xué)齡兒童——蛔蟲性；老年——腫瘤、糞塊、血管性。18

六．治療

㈠原則⒈短時(shí)間內(nèi)解除梗阻，糾正全身生理紊亂。⒉單純性：非手術(shù)治療6~12h無效，應(yīng)手術(shù)。⒊絞窄性：急診手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。⒋結(jié)腸梗阻：盡早手術(shù)。⒌麻痹性：非手術(shù)治療。19㈡非手術(shù)療法：⒈禁食，胃腸減壓。⒉糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。⒊應(yīng)用抗生素防治感染。⒋中藥：復(fù)方大承氣湯。20

㈢手術(shù)療法

要求快速、簡單、有效1.解除梗阻原因：分離粘連；套疊、扭轉(zhuǎn)、疝的復(fù)位。2.腸切除吻合術(shù)；3.腸短路吻合術(shù)；4.腸造口術(shù)。215．術(shù)中判斷腸管壞死的標(biāo)準(zhǔn)：⑴.顏色：腸壁呈暗紅或黑色。⑵.張力：腸管無蠕動(dòng)，無彈性，刺激后無收縮。⑶.血運(yùn)：相應(yīng)的系膜小動(dòng)脈無搏動(dòng)，小靜脈血栓形成。⑷.對處理的反應(yīng)：吸純氧、溫鹽水熱敷、Procaine或Regitine腸系膜根部封閉15分鐘后無好轉(zhuǎn)。22粘連性腸梗阻

AdhesiveObstruction一．概述：1．定義：腹腔內(nèi)粘連或粘連帶引起的腸內(nèi)容物運(yùn)行發(fā)生障礙。2．發(fā)生率：占各類腸梗阻50%左右。233．病因病理：⑴先天性：A、發(fā)育異常：臍與回腸之間形成粘連帶。B、胎糞性腹膜炎后造成廣泛粘連。⑵后天性：手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、腫瘤等。24二．臨床表現(xiàn)及診斷1．病史：腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷史，有暴飲暴食，劇烈運(yùn)動(dòng)誘因。2．癥狀：痛、吐、脹、閉。3．體征：腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)。4．X線：立位平片可見階梯狀液平。25三、預(yù)防1、腹部手術(shù)應(yīng)細(xì)心、輕柔，注意保護(hù)腸管，避免異物及感染。2、防止纖維蛋白沉積：沖洗腹腔，放置鏈激酶、去纖酶等。3、腹膜創(chuàng)面隔離法：低分子右旋糖酐、幾丁糖、粘停寧等。4、缺損腹膜不勉強(qiáng)修補(bǔ)。5、腹膜外翻縫合。6、促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸功能的恢復(fù)。26四、治療(一)非手術(shù)療法：1、禁食、胃腸減壓。2、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。3、復(fù)方大承氣湯保留灌腸。27

(二)手術(shù)療法保守治療12~24h無明顯好轉(zhuǎn)或病情加重者手術(shù)治療。1、粘連分離術(shù)(松解術(shù))：用于粘連帶或小范圍局部粘連。2、腸切除或短路手術(shù)；用于粘連緊密，分離松解困難者。3、小腸折疊排列術(shù)(Noble's法)：又稱外固定術(shù)。4、小腸內(nèi)固定術(shù)(White's法)：用Miller-Abbott's管。28蛔蟲性腸梗阻

AscarisIntestinalObstruction一．概述：1.定義：因蛔蟲結(jié)聚成團(tuán)并引起局部

腸管痙攣造成腸腔堵塞.2.發(fā)病情況：多見于2~10歲農(nóng)村兒童.3．梗阻部位：多見于回腸.29二．臨床表現(xiàn)及診斷1．既往有吐蛔蟲、便蛔蟲及不規(guī)則腹痛史。2．梗阻多為不完全性，有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，而腹脹不明顯。3．無腹膜炎體征，可觸及條索狀腫塊，腸鳴音正?；蚩哼M(jìn)。4．嗜酸性粒細(xì)胞增多，大便有蛔蟲卵，X線可見腸腔內(nèi)有蛔蟲陰影。30三．預(yù)防：講究衛(wèi)生，飯前便后洗手，不吃沒洗過的生菜，兒童定期驅(qū)蟲。四．治療：

以非手術(shù)治療為主。1．禁食，必要時(shí)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂。2．松解蛔蟲團(tuán)：⑴植物油100ml口服；⑵溫鹽水灌腸：38~40℃；⑶腹部腫塊輕柔按摩；⑷解痙劑：阿托品0.5mg。313．癥狀緩解后驅(qū)蟲：⑴驅(qū)蟲藥：腸蟲清2片；⑵氧氣驅(qū)蟲：經(jīng)胃管注入100ml/周歲。4．手術(shù)治療：

經(jīng)非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)腹膜刺激征時(shí)應(yīng)手術(shù)。

32腸扭轉(zhuǎn)Volvulus一．概述：1．定義：是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)造成閉袢性腸梗阻。2．發(fā)病率：

占腸梗阻的10%，其中80%以上發(fā)生于小腸，其次為乙狀結(jié)腸及盲腸。小腸扭轉(zhuǎn)——青壯年；乙狀結(jié)腸——老年人。3．病因：

⑴腸系膜過長、根部過窄；

⑵腸袢重量增加；

⑶腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)及體位突然改變。33二．臨床表現(xiàn)及診斷㈠小腸扭轉(zhuǎn)：⒈突發(fā)臍周痛，放射至腰背部。⒉嘔吐劇烈，腹脹不明顯。⒊常有腹膜刺激征。⒋X線：小腸擴(kuò)張及氣液平。34㈡乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)⒈腹部持續(xù)脹痛，嘔吐較少。⒉腹脹不對稱。⒊低壓灌腸，灌入量＜500ml。⒋X線：雙腔充氣腸袢，稀鋇灌腸尖端呈錐形（鳥嘴形）。35三．治療原則：盡早行手術(shù)治療。方法：⑴扭轉(zhuǎn)復(fù)位；⑵腸切除術(shù)。36腸套疊Intussusception一．定義：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，稱為腸套疊。二．類型：按照發(fā)生部位分為：⒈回腸——結(jié)腸型；⒉回腸盲腸——結(jié)腸型；⒊小腸——小腸型；⒋結(jié)腸——結(jié)腸型；⒌復(fù)套型。37三．臨床表現(xiàn)及診斷約80%發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，有四大癥狀：㈠腹痛：為陣發(fā)性，痛時(shí)面色蒼白、出汗、哭鬧不安，數(shù)分鐘后恢復(fù)正常，癥狀反復(fù)發(fā)作。㈡嘔吐：腹痛后伴有嘔吐，嬰兒頻繁吐奶，拒食。㈢便血：呈果醬樣血便。㈣腹部腫塊：臍右上方可觸及臘腸樣腫塊，右下腹空虛感（Dance's征）。38㈤其他檢查⒈直腸指檢：指套上有血性粘液⒉X線：鋇灌腸可見“杯口狀”陰影。“杯口”狀“彈簧”狀39四．治療㈠非手術(shù)療法（灌腸復(fù)位法）：⒈空氣灌腸復(fù)位：壓力不超過80mmHg（10.7kPa）。⒉稀鋇灌腸復(fù)位：壓力不超過110mmHg(14.6kPa)。40㈡手術(shù)療法⒈手法擠壓復(fù)位術(shù)；⒉腸切除吻合術(shù)。41腸梗阻小結(jié)一．腸梗阻的特點(diǎn)是：

病情復(fù)雜、多變、嚴(yán)重二．腸梗阻的診斷首先必須掌握其共性，即：痛、吐、脹、閉和體征特點(diǎn)。第一步判斷有無腸梗阻，然后再確定病因、性質(zhì)、部位和程度。42三．掌握基本原則在最短時(shí)間內(nèi)解除梗阻，同時(shí)防治全身生理機(jī)能紊亂。根據(jù)不同類型采用相應(yīng)治療措施，在治療中既要看到局部，更要注意整體，如診斷暫不能確定時(shí)，要邊觀察，邊治療，切不可失去手術(shù)時(shí)機(jī)。43復(fù)習(xí)思考題1