胸腰椎骨折內固定術后椎弓根釘折斷的原因分析

第第頁胸腰椎骨折內固定術后椎弓根釘折斷的原因分析

脫出，使內固定失效或假關節(jié)形成［5］。椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)的復位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位或部分復位，并使塌陷的椎體復位，復原椎體的高度和形態(tài)。此時要靠起撐開作用的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)來維持復位后的椎體。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側纖維環(huán)處于焦灼狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導不通過患椎，而徑直從患椎的上位椎體經過椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)傳至患椎的下位椎體，即身體負重時向下傳導的力全部加載到椎弓螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的形狀已復原，但椎體中松質骨壓縮的部分并沒有得到復位，這也給以后椎間距離的變窄或脊柱后凸畸形的復發(fā)留下了隱患。

椎間盤高度的丟失：本組病例中，爆裂骨折的患者在術后長期隨訪中均發(fā)生或多或少的傷椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。Boeree等［5］發(fā)覺經脊柱后路內固定失敗的患者往往是那些術前側位*線片顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術后*線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者，他認為骨折椎體上方椎間盤的完整性是維持骨折穩(wěn)定性的一個重要因素。大量的椎間盤組織嵌入骨折的椎體會影響椎體的愈合及其以后的負重。假如椎間盤未受損，就意味著椎體的損傷是骨性的，經后路牽引即可使椎體完全復位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負重功能。椎間盤高度的丟失可導致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復發(fā)或加重。對疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂的有效方法。

內固定物取出過晚：經椎弓根內固定系統(tǒng)的斷釘大多是在取釘時發(fā)覺的，我們無法總結出準確的斷釘時間。本組內固定器械取出時間，最長為1．5年，最短為8個月。螺釘斷裂均是在身體完全負重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過度負荷下的多次微動可在骨性融合前引起松動，特別是有骨質疏松的患者在術后因螺釘在松質骨內切割而引起復位丟失。我院認為胸腰椎骨折的椎弓螺釘內固定系統(tǒng)不應固定時間過長，早取為宜。Dickl認為術后8~12個月是取出內固定物的最好時機。

臥床時間過短：有學者認為經椎弓根內固定術后7~10d即可開始腰背肌功能熬煉并漸漸下地行走［8］。但對胸腰椎骨折的患者，我們主見術后至少臥床2~3個月，待骨折臨床愈合后再漸漸下地行走。這樣，既可以避開因早期活動而使胸腰椎產生持續(xù)的微動，壓力分布不均，防止椎弓根螺釘過度承重，又可以盡量防止因過早活動而影響骨折愈合。螺釘本身的設計或質量問題：目前應用的椎弓根螺釘，大多螺紋從釣尖向尾側漸漸變淺、消逝，而相對螺紋的根徑那么從下向上漸漸增粗，呈向下的錐形。這種結構克服了有螺紋與無螺紋交界處的強度突變；加強了螺釘的抗彎強度，減削了斷釘的發(fā)生。骨對螺釘的握持力不夠是導致螺釘松動和軸向脫出的徑直緣由，通過增加椎弓根釘直徑，可增加固定強度和拔出力。

胸腰椎爆裂骨折植骨融合的問題：許多學者認為椎體間或橫突間植骨融合是保持脊柱穩(wěn)定和防止斷釘的一個有效方法，可以提供椎體重建高度的條件，減削內固定應力，防止內固定失敗和矯正度丟失。但McCormack等［8］報告28例行椎弓根螺釘內固定并做橫突間植骨的患者，術后仍有10例(35．7％)涌現(xiàn)椎弓根螺釘的斷裂。而且很多學者的報告也

說明椎體內植骨并不能降低內固定失敗和矯正度丟失的發(fā)生率。究其緣由可能是做出一個良好的融合骨床并不簡單，而融合骨面的質量是植骨融合勝利與否的關鍵，較差的融合骨面會造成植骨融合失敗。通過椎弓根向椎體內植骨僅僅填充了椎體復位后的空腔，但植骨愈合后并不能防止椎弓根螺釘固定節(jié)段椎體間的活動，而椎體間的微動也是斷釘的一個緣由。此外，有的患者在植骨未完全融合時就開始負重行走，此時骨折的愈合強度不足以反抗負重后的椎間活動所帶來的應力，這是造成部分患者椎弓根螺釗疲憊斷裂的一個緣由。在本組30例患者中，僅有8例做了椎間或橫突間植骨；在斷釘的3例中，有1例做了植骨。結果顯示，植骨并不能有效的降低斷釘或松動的發(fā)生率。因此，我們認為，只有有效的植骨融合才能有效的防止斷釘的發(fā)生，而真正的做到有效的植骨融合很難，在做不到有效的植骨融合時我們不主見作脊椎骨折節(jié)段的植骨融合，以減削手術創(chuàng)傷。

3小結

總之，對行經椎弓根螺釘內固定的胸腰椎骨折患者，應依據其詳細狀況選擇設計合理的椎弓根內固定器械，對合并有間盤損傷及伴有脫位的病例應行植骨融合術，術后應至少臥床2~3個月，以減削椎弓根螺釘所受的壓力，在6~8個月以后依據患者復原狀況盡早取出內固定物，是防止椎弓根螺釘斷裂的有效方法。

【

動的緣由分析［J］．中華骨科雜志，2000，20〔8〕：472．

［8］McCormackT，KaraikovicE，GainesRW．Theloadsharingclassificationofspinefracture［J］．Spine，1994，19：1741．

脫出，使內固定失效或假關節(jié)形成［5］。椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)的復位作用是利用脊柱的前、后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用，使椎體前緣的骨塊和向椎管內突出的骨塊復位或部分復位，并使塌陷的椎體復位，復原椎體的高度和形態(tài)。此時要靠起撐開作用的椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)來維持復位后的椎體。由于脊柱的前縱韌帶和椎間盤前側纖維環(huán)處于焦灼狀態(tài)，椎體間的間隙變寬，故脊柱上力的傳導不通過患椎，而徑直從患椎的上位椎體經過椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)傳至患椎的下位椎體，即身體負重時向下傳導的力全部加載到椎弓螺釘系統(tǒng)上，而螺釘受力最大。雖然椎體的形狀已復原，但椎體中松質骨壓縮的部分并沒有得到復位，這也給以后椎間距離的變窄或脊柱后凸畸形的復發(fā)留下了隱患。

椎間盤高度的丟失：本組病例中，爆裂骨折的患者在術后長期隨訪中均發(fā)生或多或少的傷椎與上位相鄰椎體間盤退變、間隙變窄。Boeree等［5］發(fā)覺經脊柱后路內固定失敗的患者往往是那些術前側位*線片顯示骨折椎體上方椎間盤明顯變窄，術后*線片顯示椎間盤增寬程度較大的患者，他認為骨折椎體上方椎間盤的完整性是維持骨折穩(wěn)定性的一個重要因素。大量的椎間盤組織嵌入骨折的椎體會影響椎體的愈合及其以后的負重。假如椎間盤未受損，就意味著椎體的損傷是骨性的，經后路牽引即可使椎體完全復位。愈后的椎間盤仍可以維持椎間的正常高度并具有負重功能。椎間盤高度的丟失可導致椎間距離縮短和脊柱后凸畸形的復發(fā)或加重。對疑有椎間盤損傷的患者，增加椎體前、中柱的支撐是防止螺釘斷裂的有效方法。

內固定物取出過晚：經椎弓根內固定系統(tǒng)的斷釘大多是在取釘時發(fā)覺的，我們無法總結出準確的斷釘時間。本組內固定器械取出時間，最長為1．5年，最短為8個月。螺釘斷裂均是在身體完全負重后發(fā)生的，椎弓根螺釘在過度負荷下的多次微動可在骨性融合前引起松動，特別是有骨質疏松的患者在術后因螺釘在松質骨內切割而引起復位丟失。我院認為胸腰椎骨折的椎弓螺釘內固定系統(tǒng)不應固定時間過長，早取為宜。Dickl認為術后8~12個月是取出內固定物的最好時機。

臥床時間過短：有學者認為經椎弓根內固定術后7~10d即可開始腰背肌功能熬煉并漸漸下地行走［8］。但對胸腰椎骨折的患者，我們主見術后至少臥床2~3個月，待骨折臨床愈合后再漸漸下地行走。這樣，既可以避開因早期活動而使胸腰椎產生持續(xù)的微動，壓力分布不均，防止椎弓根螺釘過度承重，又可以盡量防止因過早活動而影響骨折愈合。螺釘本身的設計或質量問題：目前應用的椎弓根螺釘，大多螺紋從釣尖向尾側漸漸變淺、消逝，而相對螺紋的根徑那么從下向上漸漸增粗，呈向下的錐形。這種結構克服了有螺紋與無螺紋交界處的強度突變；加強了螺釘的抗彎強度，減削了斷釘的發(fā)生。骨對螺釘的握持力不夠是導致螺釘松動和軸向脫出的徑直緣由，通過增加椎弓根釘直徑，可增加固定強度和拔出力。

胸腰椎爆