婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估課件

婦科與產科系統(tǒng)解剖

及麻醉前評估婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估女性生殖系統(tǒng)解剖內、外生殖器血管、淋巴和神經骨盆和骨盆底、臨近器官婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估§1外生殖器

Externalgenitalorgans

生殖器官的外露部分，位于兩股內側，前為恥骨聯(lián)合pubis，后為會陰perineum，統(tǒng)稱外陰pudendaorvulva.婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估

外生殖器：

陰阜大陰唇：富含血管、淋巴管、神經、受傷易形成血腫小陰唇陰蒂陰道前庭：前庭球、前庭大腺、尿道口（尿道旁腺）、陰道口婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估1.陰阜Monspubis(ormonsveneris)恥骨聯(lián)合前面的皮膚隆起，皮下脂肪組織豐富，青春期后開始生長倒三角形陰毛，第二性征存在個體差異。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估2.大陰唇Labiummajus（labiamajora）兩個縱行隆起的皮膚皺襞，自陰阜到會陰后聯(lián)合posteriorcommissure

，上端連接圓韌帶。有色素沉著和陰毛。皮下有一層致密結締組織，富含彈性纖維和脂肪組織，幾乎不含肌肉組織富含血管、淋巴管和神經，外傷后血管叢（靜脈）破裂易形成血腫。未產婦自然合攏，產后分開，絕經后萎縮。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估3.小陰唇Labiumminus（labiaminora）大陰唇內側的一對薄皮膚皺襞，表面濕潤，無毛，富含神經末梢，前端融合包繞陰蒂，形成陰蒂包皮frenulum

和陰蒂系帶prepuce

。后方形成陰唇系帶fourchet和舟狀窩navicularfossa

。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估4.陰蒂Clitoris海綿體構成，可以勃起，富含神經纖維。由3部分組成:陰蒂頭glans,陰蒂體body（corpus）,兩個陰蒂腳crura附著于恥骨支上。僅陰蒂頭可見，約6～8mm長。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估5.陰道前庭Vaginalvestibule小陰唇內側的菱形區(qū)，前為陰唇系帶，后為陰唇系帶和舟狀窩fossanavicularis（陰道前庭窩），產后消失。有陰道口和尿道口。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估前庭球Vestibulebulb又稱球海綿體（bulbocavernosusbody），為勃起組織，表明被球海綿體肌覆蓋。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估前庭大腺Majorvestibuleglands又稱巴多林腺或巴氏腺（Bartholin’sgland），位于大陰唇后部，被球海綿體覆蓋，直徑大約0.5～1cm。腺導管長約1～2cm開口于前庭后部。性交時可分泌粘液起潤滑作用，平時不可觸及，導管閉塞可以形成前庭大腺囊腫或膿腫Bartholin’sglandabscessorcyst

。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估尿道外口ExternalUrethralorificeorurethra位于陰蒂后下方，其有一對尿道旁腺para-urethralorskene’sglands，容易潛伏細菌。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估陰道口Vaginalorifice和處女膜hymen陰道口位于尿道口后方的前庭下部。處女膜是膜狀結構,含有結締組織、血管和神經，覆蓋鱗狀上皮?？捎谛越换騽×疫\動后破裂，形成處女膜痕myrtiformcaruncles

。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估§2內生殖器

陰道、子宮、輸卵管和卵巢Internalgenitalorgans

婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估

內生殖器（組成）：宮頸卵巢陰道輸卵管宮腔宮頸管婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估陰道Vagina位于盆腔中部，性交器官，月經血排出和胎兒分娩的通道。鄰近器官:子宮頸cervix(形成前、后和側穹窿fornix)，前庭vestibule，膀胱和尿道口urinarybladder&urethra，and直腸rectum。陰道后穹窿Posteriorvaginalfornix位于道格拉斯窩Douglaspouch(recto-uterinepouchorcul-de-sac)下方。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估陰道Vagina陰道壁:粘膜、肌肉和纖維組織。陰道皺襞Transversemucosalridge：伸展性大，富含靜脈叢，外傷易形成血腫和出血。陰道粘膜Vaginalmucosa:

非角化復層鱗狀上皮----陰道脫落細胞學cytology婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估內生殖器（陰道）：

形態(tài)：陰道后穹窿/直腸子宮陷凹結構：橫紋皺襞覆層鱗狀上皮、無腺體富含靜脈叢婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估子宮Uterus梨形中空器官，容積約5ml子宮內膜Endometrium受卵巢性激素調控產生周期性月經。功能:內膜脫落產生月經menstruation；精子通道；孕育胚胎fetus；分娩胚胎和胎盤placenta。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估組織學內口解剖學內口狹部非孕期1cm孕末期7-10cm內生殖器（子宮）：大小長7-8×寬4-5×厚2-3cm，重量50g。宮腔容積為5ml子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分，稱子宮峽部。解剖學內口：子宮峽部的上端因解剖上較狹窄。組織學內口；下端因黏膜組織在此處由宮腔內膜轉變?yōu)閷m頸黏膜。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估子宮體組織機構

外層Outerlayer:漿膜層,最薄，子宮直腸窩的腹膜延續(xù)。與肌層緊貼。內層Innerlayer：為黏膜層，即子宮內膜。分為基底層&功能層，功能層從青春期開始，受卵巢激素影響,;中層Middlelayer:是子宮壁最厚的一層，為各方交織成網，子宮肌層,宮縮時可以壓迫肌纖維間質血管起到止血作用;婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估子宮韌帶圓韌帶Roundligament:呈圓索狀起于兩側子宮角的前面，終止于大陰唇前端，10-12厘米，有維持子宮前傾位的作用。主韌帶Cardinalligament(宮頸橫韌帶transversecervicalligament):橫行于子宮頸兩側和骨盆側壁之間，為一對堅韌的平滑肌和結締組織纖維束，是固定子宮頸正常位置的重要組織。宮頸到盆側壁，宮骶韌帶Uterosacralligament：從子宮頸后上側方，向兩側繞過直腸達第2、3骶椎前面的筋膜。間接保持子宮于前傾的位置。闊韌帶Broadligament：為一對由子宮兩側至骨盆壁的翼狀雙層腹膜皺襞。將骨盆分為前后兩部分，位置子宮在盆腔的正中位置。子宮動、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估內生殖器（子宮韌帶）：主韌帶圓韌帶闊韌帶骨盆漏斗韌帶(卵巢懸韌帶)卵巢固有韌帶宮骶韌帶維持子宮的正常位置：輕度前傾前屈位婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估輸卵管Fallopiantube（oviduct）長8-14厘米，輸卵管的由內向外可分為四部分:間質部峽部壺腹部為正常情況下受精的部位傘端or漏斗部是輸卵管的末端，開口于腹腔，有拾卵的作用。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估

內生殖器（輸卵管）：漿膜層肌層：平滑?。ㄈ鋭樱┻h→近端粘膜層：纖毛細胞（擺動）運輸清潔1cm2-3cm5-8cm1-1.5cm婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估卵巢Ovary為一對扁橢圓形腺體，是婦女性腺器官，產生卵子和激素。大小4×3×1cm,重量5-6g,絕經后萎縮變小、變硬.功能:

卵泡發(fā)育和排卵（生育），性激素合成和分泌（內分泌）。表面無腹膜，這樣有利于成熟卵子的排出；卵巢組織分為皮質與髓質兩部分，皮質在外，其中含數以萬計的原始卵泡及致密的結締組織；髓質在卵巢的中心部位，內無卵泡，含有疏松的結締組織及豐富的血管、神經、淋巴管及少量的平滑肌纖維。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估內生殖器（卵巢）：髓質皮質（單層立方上皮）卵巢表面無腹膜覆蓋婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估§血管、神經和淋巴

Bloodvessels,nervesandlymph

血管:1.卵巢動脈主動脈、腎動脈renalartery）.2.子宮動脈,輸尿管宮旁2cm。上行支和下行支.3.3.陰道動脈,來自髂內動脈，供應陰道和膀胱。4.陰部內動脈,來自髂內動脈終末支,分出4支:會陰動脈、陰唇動脈、陰蒂動脈、痔下動脈.婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估血管、淋巴及神經：宮頸內口水平橋下流水

盆腔靜脈均與同名動脈伴行，并在相應器官及其周圍形成靜脈叢，且互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估

外生殖器：陰部神經支配，含感覺和運動神經纖維。內生殖器：交感與副交感神經支配，子宮平滑肌有自律活動，完全切除其神經仍能有節(jié)律性收縮。血管、淋巴及神經：婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆組成：

骨骼：骶骨、尾骨、左右兩塊髖骨韌帶：關節(jié)：恥骨聯(lián)合骶髂關節(jié)骶尾關節(jié)婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆（類型）：52-58.9%女型23.2-29%扁平型婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆底外層

（淺層筋膜與肌肉）：坐骨海綿體肌球海綿體肌會陰淺橫肌肛門外括約肌中心腱婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆底中層

（泌尿生殖膈）：會陰深橫肌三角韌帶(出口前三角)尿道括約肌婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆底內層

（盆膈）：肛提肌婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估骨盆底（會陰）：

廣義：指封閉骨盆口的所有組織，前為恥骨聯(lián)合下緣，后為尾骨尖，兩側為恥骨降支、坐骨支、坐骨結節(jié)、骶結節(jié)韌帶。狹義：指陰道口與肛門之間的軟組織，厚約3-4cm，由外向內逐漸變窄呈楔形，表面為皮膚及皮下脂肪，內層為會陰中心腱，又稱會陰體。第一產程末延展至3-5mm，注意保護會陰，防止裂傷。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估鄰近器官Adjacentorgans膀胱Urinarybladder:

三角形囊狀中空器官，位于子宮和恥骨聯(lián)合之間。三層:膀胱三角.容積約400ml,過度充盈，導致尿潴留。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估鄰近器官：尿道：短直，易感染膀胱：雙合診需排空產后尿潴留輸尿管：“橋下流水”直腸：手術及分娩防止損傷便秘病人雙合診易誤診闌尾4-5cm婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估輸尿管Ureter30cm長,腹膜后，宮頸旁2cm穿過子宮動脈后方，在施行子宮切除結扎子宮動脈時，避免損傷輸尿管。直腸Rectum約15-20cm長,上接乙狀結腸，下接肛管（2-3cm長）.在其周圍有肛門內、外括約肌和肛提肌，肛門外括約肌為骨盆底淺層肌肉的一部分。因此，婦科手術及分娩處理時均應注意避免損傷肛管、直腸。

婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估闌尾Appendixvermiformis7-9cm長,位于右髂窩妊娠時闌尾的位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。因此，婦女患闌尾炎時可能累及子宮附件。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估子宮肌瘤子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，易發(fā)人群：與十幾年前相比，子宮肌瘤越來越青睞三四十歲的中年女性，特別是未育、性生活失調和性情抑郁這三類女性。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估病因子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關。由于子宮肌瘤生長較快，當供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估癥狀多數患者無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。若出現(xiàn)癥狀，與肌瘤部位、生長速度及肌瘤有無變性等關系密切。1、月經改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經周期縮短、經量增多、經期延長、不規(guī)則陰道流血等。2、腹塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。3、白帶增多：白帶增多，有時產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。4、疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當漿膜下肌瘤蒂扭轉時，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估癥狀5、壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

6、不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導致不孕。

7、繼發(fā)性貧血：若患者長期月經過多可導致繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

8、低糖血癥：子宮肌瘤伴發(fā)低糖血癥(hypoglycemia)亦屬罕見。主要表現(xiàn)為空腹血糖低，意識喪失以致休克，經葡萄糖注射后癥狀可以完全消失。腫瘤切除后低血糖癥狀即完全消失。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估分類根據肌瘤部位分，可以分為子宮體肌瘤，約占臨產的90%左右，另外一種是子宮頸肌瘤，這種約占10%左右。根據肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類：1、肌壁間肌瘤肌瘤位于肌壁內，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70％。2、漿膜下肌瘤肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內肌瘤。3、粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內，與粘膜層直接接觸，約占10％-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內4、子宮頸肌瘤較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內，產生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估并發(fā)癥

（一）感染及化膿：肌瘤感染多系瘤蒂扭轉或急性子宮內膜炎的后果，血源性感染極為罕見。感染有時可為化膿性，少數病例在腫瘤組織中形成膿腫。漿膜下肌瘤蒂扭轉后發(fā)生腸粘連，可受腸道細菌感染，發(fā)炎的肌瘤與子宮附件粘連，引起化膿性炎癥。粘膜下肌瘤最易發(fā)生感染，常與流產后或產褥期急性子宮內膜炎并存。有些是刮宮術或產科手術的損傷所引起。由于腫瘤突出或手術創(chuàng)傷常使腫瘤包膜破裂，破裂后就易感染而發(fā)生腐崩。腐崩常引起嚴重不規(guī)則出血及發(fā)燒。排出之腐敗碎屑因壞死組織失去著色反應，鏡檢常不能得到結果。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估并發(fā)癥（二）扭轉：漿膜下肌瘤可在蒂部發(fā)生扭轉，引起急性腹痛。瘤蒂扭轉嚴重者若不立即進行手術或不能自行轉回，則可能由于瘤蒂扭斷而形成游離肌瘤，已如前述。扭轉的肌瘤也可帶動整個子宮，引起子宮軸性扭轉。子宮扭轉的部位多在子宮頸管內口附近，但這種情況極少發(fā)生，多由于較大的漿膜下肌瘤附著在子宮底部而子宮頸管又較細長所致。癥狀、體征與卵巢囊瘤蒂扭轉近擬只是包塊較硬。（三）子宮肌瘤合并子宮體癌：子宮肌瘤合并子宮體癌者占2%，遠較子宮肌瘤合并子宮頸癌為高。故更年期子宮肌瘤患者有持續(xù)子宮出血，應警惕有無子宮內膜癌同時存在。在確定治療前，應做診刮。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估子宮肌瘤的診斷檢查1、超聲檢查：鑒別肌瘤，準確打掉93.1%，它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則、肌瘤數目、部位、大小及肌瘤內是否均勻或液化囊變等。2、X光平片肌瘤鈣化時，表現(xiàn)為散在一致斑點，或殼樣鈣化包膜，或邊緣粗糙及波浪狀的蜂窩樣。3、對粘膜下肌瘤的早期診斷有很大幫助，而且方法簡單。有肌瘤處造影攝片顯示宮腔內有充盈殘缺。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估所必須的檢查項目：血常規(guī)+血型；尿常規(guī)；生化C6；血APTT＋PT；血HIV；血HCV；丙型肝炎病毒血RPR；梅毒檢查血乙肝五項；心電圖；胸片；B超；TCT或CCT；（細胞電腦掃描）宮頸異常細胞婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估對手術患者進行評估（1）生理評估，年齡，營養(yǎng)狀況（比如嚴重貧血，考慮術中輸血），生命體征是否正常（體溫血壓、脈搏、呼吸節(jié)律和速率）。既往史（目前心血管、肺、肝、腎、胃腸道及血液功能，有無藥物過敏史、中毒史），了解目前用藥情況，睡眠狀況（睡眠較差是與疾病疼痛，還是與環(huán)境改變有關），語言溝通情況（患者是否聽得懂，能否口頭表達清楚）。（2）心理評估，焦慮、恐懼心理有無及程度，否認心理（是否愿意接受手術），自尊心理（渴望受重視得到尊重），自卑心理（情緒波動大，自卑悲觀，無價值感）。（3）手術評估：評估手術的大小及危險程度，患者是否有手術經歷，目前有無感染，是否有手術禁忌證。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估術前檢查和麻醉評估婦科腹腔鏡手術一般選擇ASAⅠ～Ⅱ級的病人，檢查病人呼吸和循環(huán)功能，肺功能受損的ASAⅢ～Ⅳ級的病人，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥。對有阻塞性肺部疾患、嚴重高血壓、冠心病和過度肥胖的病人應被視為腹腔鏡手術的禁忌。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估麻醉選擇全身麻醉是最安全的麻醉選擇?？蓱脷夤懿骞埽夤懿骞芸梢员３謿獾劳〞?，供氧充足，CO排出完全，鎮(zhèn)痛好）或喉罩。喉罩操作簡單，插、拔管的應激反應小，術后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用較少，適用于腹腔鏡等短小手術。置入喉罩后，常規(guī)通過LMA喉罩下胃管引流，以減少胃內壓和防止胃內容物反流。但喉罩的突出問題是氣道管理，頭低位人工氣腹后，氣道壓升高，須密切觀察喉罩是否漏氣，確保通氣和換氣無障礙。若有吸氣或呼氣阻力大，PETCO2升高，可調整喉罩位置，加深麻醉，重置喉罩等措施，仍無效須盡快更換為氣管導管，以策安全。術中可采用靜脈吸入復合麻醉。異氟醚對心功能的抑制小于七氟醚。術中采用丙泊酚靜脈麻醉微泵連續(xù)輸注，可使麻醉早期蘇醒并減少惡心嘔吐反應。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估術中監(jiān)護基本監(jiān)護應有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，如后兩項異常升高，首先檢查通氣是否有障礙，喉罩是否移位，鈉石灰性能如何等，若均正常，PETCO2數值仍持續(xù)升高，提示可能有皮下氣腫、腹膜前充氣、腹膜后充氣或大網膜充氣等并發(fā)癥。對于老年、過度肥胖、心肺功能差者應進行血氣分析、有創(chuàng)血壓、CVP監(jiān)測。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估術中監(jiān)護全身麻醉呼吸管理應在呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測下強調過度通氣以利CO2的排出，防治CO2氣腹所致的高碳酸血癥。（血液中HCO3-升高，堿性物質增多呼堿即呼吸性堿中毒，系由呼吸頻率增高，深度加深引起的CO2過度呼出，酸損失引起，）高碳酸血癥期間無低氧血癥。雖然PaCO2較高pH值較低，但臨床上僅有暫時的神經系統(tǒng)抑制,表現(xiàn)為反應遲鈍或昏迷。）婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估術中麻醉維持麻醉維持既可以選擇靜脈藥物也可以選擇吸入性藥物。其中靜脈藥物輸注可持續(xù)輸注或靶控輸注。丙泊酚靶控輸注可選擇血漿靶控（3-6μg/ml）配合阿片類芬太尼或瑞芬太尼，瑞芬太尼術中通常采用靶控輸注(3-6ng/ml).婦科腔鏡手術，手術時間相對較短，靶控輸注可以直接調整血漿藥物濃度，停藥后病人蘇醒較快。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估CO2人工氣腹對呼吸系統(tǒng)

與心血管系統(tǒng)的影響CO2人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響氣腹可使膈肌上移，肺底部肺段受壓，肺順應性降低，，功能殘氣量下降，潮氣量及肺泡通氣量減少，氣道壓力上升，影響通氣功能。氣腹可以使肺順應性降低頭低足高體位，肺順應性再度下降10%～30%。IAP腹內壓達25mmHg時,對膈肌產生推力，CO2人工氣腹對心血管系統(tǒng)的影響氣腹可使心排出血量降低10%-30%，氣腹期間由于機械和神經內分泌共同介導，動脈血壓升高，體循環(huán)阻力增加，心臟后負荷加重，心臟有疾患者心排出血量進一步下降。

由于婦科腔鏡手術多采用頭低腳高位，使功能殘氣量進一步減少，肺總量下降，肺順應性降低，對呼吸系統(tǒng)影響加重。而循環(huán)系統(tǒng)由于回心血量的增加，中心靜脈壓和心排出量均增加因此影響相對輕微。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估針對當前肥胖病人的實際情況在實施麻醉的時候要更加注意安全。原因：肥胖病人在全麻仰臥位下又可能進一步關閉小氣道，使功能余氣量降低，非肺泡灌注增加，從而導致通氣/血流灌注比更為異常。此外，在吸入麻醉藥及靜脈麻醉藥等的擴血管作用及負性變力作用下，心輸出量將降低，混合靜脈血氧分壓進一步降低。如果是CO2氣腹手術，胸肺順應性以及膈肌上抬的增加，將促使功能殘氣量更減少，肺通氣/血流灌注重新分布，使SpＯ2下降。這主要是因通氣量不足和肺血流灌注不相匹配所引起；同時脂肪代謝亢進增加耗氧，也可能是SpO2下降的原因。肥胖病人于手術結束后拔管。為安全計，應等待病人完全清醒、肌松藥及阿片類藥殘余作用完全消失、SpO2>96％、潮氣量達5ml/kg、循環(huán)功能穩(wěn)定以后才能謹慎拔管。拔管后需要常規(guī)鼻導管吸氧，監(jiān)測SpO2，待循環(huán)穩(wěn)定后盡早采用半臥體位。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估妊娠期母體的變化一、生殖系統(tǒng)的變化1、子宮：變化最為顯著（1）、宮體：宮體逐漸增大變軟，至妊娠足月時宮腔容量增加約1000倍，子宮重量增加近20倍。子宮增大主要是肌細胞肥大。宮底于妊娠后期增長最快，宮體肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少。妊娠12周，增大的子宮超出盆腔，妊娠晚期的子宮右旋，與乙狀結腸占據在盆腔左側有關，自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時也能感覺到。這種宮縮的特點為宮縮稀少、不規(guī)律和不對稱，無疼痛感覺。

婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估一、生殖系統(tǒng)的變化（2）、子宮峽部：位于宮體與宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm,妊娠后變軟，妊娠10周明顯變軟，妊娠12周后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成宮腔一部分，臨產后伸展至7～10cm，成為產道一部分，此時稱為子宮下段。（3）、宮頸：妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、紫藍色及變軟。宮頸黏液增多，形成黏稠黏液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估一、生殖系統(tǒng)的變化2、卵巢：妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育均停止。卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，于妊娠6～7周前產生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代，黃體開始萎縮。3、輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，黏膜層上皮細胞稍扁平，在基質中可見蛻膜細胞。有時粘膜呈蛻膜樣改變。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估一、生殖系統(tǒng)的變化4、陰道：黏膜變軟，呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增加。分泌物增多呈白色糊狀。陰道pH值降低，不利于致病菌生長，有利于防止感染。5、外陰：妊娠期外陰部充血，皮膚增厚，大小陰唇色素沉著。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估二、乳房的變化乳房增大，充血明顯。乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，蒙氏結節(jié)出現(xiàn)。三、循環(huán)系統(tǒng)的變化1、心臟：妊娠后期心臟向左、上、前方移位，更貼近胸壁。心尖搏動左移1～2cm，心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲，多數孕婦心尖區(qū)可聽及Ⅰ～Ⅱ級柔和吹風樣收縮期雜音，產后逐漸消失。心臟容量至妊娠末期增加10%，心率于孕晚期休息時每分鐘增加10～15次，心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸輕度左偏。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估三、循環(huán)系統(tǒng)的變化2、心排出量：自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32～34周達高峰，左側臥位較未孕時約增加30%，每次心排出量平均約為80ml，持續(xù)至分娩。臨產后在第二產程心排出量顯著增加。3、血壓：在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓因外周血管擴張、血液稀釋及胎盤形成動靜脈短路而輕度降低，使脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓，坐位稍高于仰臥位。4、靜脈壓：妊娠對上肢靜脈壓無影響。股靜脈壓自妊娠20周在仰臥位、坐位或站立時均升高，因妊娠后盆腔血液回流至下腔靜脈血量增加，增大子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。側臥位能解除子宮壓迫，改善靜脈回流。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。孕婦長時間仰臥位引起回心血量減少，心排出量減少使血壓下降。稱為仰臥位低血壓綜合征。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估四、血液的改變（一）血容量：循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，平均約增加1450ml，維持此水平直至分娩，血漿平均增加1000ml，紅細胞平均增加450ml，出現(xiàn)血液稀釋。（二）血液成分1、紅細胞：妊娠期骨髓不斷產生紅細胞，網織紅細胞輕度增多。由于血液稀釋，紅細胞計數約為3.6×1012/L，血紅蛋白值約為110g/L，血細胞比容降至0.31～0.34。臨床注意事項：孕婦儲備鐵約0.5g，為適應紅細胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要。容易缺鐵，應在妊娠中、晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。2、白細胞：自妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。臨床注意事項：白細胞增多，注意與感染鑒別。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估四、血液的改變凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，僅凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低，血小板數無明顯改變，妊娠晚期凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間輕度縮短，凝血時間無明顯改變。血漿蛋白：由于血液稀釋，妊娠早期開始降低，至妊娠中期血漿蛋白為60~65g/L，主要是白蛋白減少，約為35g/L，以后持續(xù)此水平直至分娩。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估五、妊娠期泌尿系統(tǒng)變化妊娠期腎臟略增大，腎血漿流量增加35%及腎小球濾過率增加50%，夜尿量多于日尿量，由于腎小球濾過率增加，腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應增加，約15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側輸尿管常受右旋妊娠子宮壓迫，致使輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，可致腎盂積水。臨床注意事項：孕婦易患急性腎盂腎炎，以右側居多。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估六、妊娠期肺功能變化

妊娠期肺功能的變化有：①肺活量無明顯改變；②每分鐘通氣量約增加40%，潮氣量約增加39%；③殘氣量約減少20%；④肺泡換氣量約增加65%；⑤上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫。臨床注意事項：易發(fā)生上呼吸道感染。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估七、妊娠期消化系統(tǒng)變化妊娠期受大量雌激素影響，齒齦肥厚，容易充血、水腫，齒齦易出血。胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃內酸性內容物逆流至食管下部產生胃燒灼感。胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長出現(xiàn)上腹部飽滿感。腸蠕動減弱出現(xiàn)便秘，常引起痔瘡。肝臟未見明顯增大，肝功能無明顯改變。膽囊排空時間延長，膽道平滑肌松弛，膽汁稍粘稠使膽汁淤積，妊娠期間容易誘發(fā)膽囊炎及膽石病婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估八、內分泌系統(tǒng)的變化

1、垂體：妊娠期垂體稍增大，尤其在妊娠末期，腺垂體增大明顯。嗜酸細胞肥大增多，形成“妊娠細胞”。（1）促性腺激素：卵泡刺激素及黃體生成激素分泌減少，卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。（2）催乳激素（PRL）：催乳激素從妊娠7周開始增多，隨妊娠進展逐漸增量，妊娠足月分娩前達高峰。2、腎上腺皮質：①皮質醇為理糖激素，皮質醇明顯增多，具有活性作用的游離皮質醇僅為10%，孕婦無腎上腺皮質功能亢進表現(xiàn)。②醛固酮增多。③睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗。3、甲狀腺：孕婦和胎兒體內的TSH均不能通過胎盤，各自負責自身甲狀腺功能的調節(jié)。、婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估九、皮膚的變化

孕婦腺垂體分泌促黑素細胞激素增加，使黑色素增加，導致孕婦乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處出現(xiàn)色素沉著。面部出現(xiàn)妊娠斑，腹部有妊娠紋，初產婦妊娠紋為紫紅色、淡紅色；經產婦妊娠紋為銀白色。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估十、新陳代謝的變化1、基礎代謝率于妊娠早期稍下降，妊娠中期增高，至妊娠晚期可增高15%~20%。2、體重在妊娠12周前無明顯變化，與妊娠13周起體重平均每周增加不超過350g，直至妊娠足月時體重平均增加12.5kg。3、孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女。4、孕婦尿酮體見于妊娠劇吐、產程過長。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估十一、骨骼、關節(jié)及韌帶的變化孕婦姿勢：重心前移，頭、肩后仰，腰部前挺。孕期容易產生的情況：骨質疏松癥，腰骶部疼痛、坐骨神經痛，恥骨聯(lián)合分離。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估妊娠高血壓綜合癥是發(fā)生于妊娠20周后，以水腫、蛋白尿、高血壓為特征的臨床征候群，嚴重時易引起頭痛、眼花、胸悶甚至抽搐，是產科嚴重危害母嬰健康的疾病。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估疾病病因

(1)子宮胎盤缺血多胎妊娠，羊水過多，初產婦，子宮膨大過度，腹壁緊張等，都會使宮腔壓力增大，子宮胎盤血流量減少或減慢，引起缺血缺氧，血管痙攣而致血壓升高。也有人認為，胎盤或蛻膜組織缺血缺氧后，可產生一種加壓物質，引起血管痙攣，使血壓升高。(2)免疫與遺傳臨床上經產婦妊高征較少見。妊高征之女患妊高征者較多。有人認為與孕婦隱性基因或隱性免疫反應基因有關。(3)前列腺素缺乏前列腺素類物質能使血管擴張，一般體內加壓物質和降壓物質處于平衡狀態(tài)，使血壓維持在一定水平。血管擴張物質前列腺素減少了，血管壁對加壓物質的反應性增高，于是血壓升高。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估疾病檢查

1、注意病史及自覺癥狀：對于懷孕前患有高血壓、慢性腎炎及糖尿的人，在妊娠20周以后出現(xiàn)頭暈、頭痛及水腫時，應及時去醫(yī)院檢查。2、注意觀察是否出現(xiàn)血壓升高的情況。定期測量血壓，并與妊娠前血壓相比較，如血壓升高，需休息1小時后再測。3、是否有水腫。如果下肢水腫逐漸向上蔓延甚至超過大腿的水平，應警惕妊高癥的可能。4、尿液檢查是否發(fā)現(xiàn)蛋白質含量異常的情況。5、查血：內容包括血液黏度的變化、血液中尿酸和尿素氮的含量等指標，用于判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)。6、還要檢查眼睛，其實很多聽起來和眼睛毫無關系的病都要檢查眼睛。因為眼底微小血管的變化是妊高癥嚴重程度的標志。7、心電圖檢查：看看是否損害到了心臟。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估臨床表現(xiàn)①血壓升高，收縮壓≥17.3kPa(130mmHg)，或舒張壓12.0kPa(90mmHg)或較孕前增加4/2kPa(30/15mmHg)即可診斷。②水腫，臨床上表現(xiàn)為體重增加過多，每周增加＞0.5千克，下肢和腹壁水腫，重者出現(xiàn)腹水，經休息水腫不消退。③蛋白尿，應選用清潔中段尿作標本，尿蛋白在(+)或(+)以上，或24小時尿蛋白多于5克即是。④患者自覺頭痛頭暈，惡心嘔吐，視力模糊，上腹部疼痛等。⑤抽搐昏迷，這是病情最嚴重的表現(xiàn)，可發(fā)生在產前，產時或產后。抽搐時病人表現(xiàn)面肌緊張，牙關緊閉，眼球固定而直視前方，繼而全面肌肉強直，劇烈抽動，呼吸停止，意識喪失，大小便失禁，發(fā)作頻繁或持續(xù)昏迷者，常可死亡婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估診斷標準

高血壓;血壓升高達≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。蛋白尿單次尿蛋白檢查≥30mg，至少二次，間隔6小時，或24小時尿蛋白定量≥0.3克。水腫體重增加>0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴重程度可分為：局限踝部及小腿(+)；水腫延及大腿(++)；水腫延及會陰部及腹部(+++)。妊娠高血壓僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內。

輕度先兆子癇有高血壓并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子癇血壓≥160/110mmHg；蛋白尿≥3克/24小時；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估并發(fā)癥

妊高癥心臟病:多在妊娠晚期或產后24～48小時突然出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難、面色蒼白或紫紺、咳嗽帶粉紅色泡沫狀痰或血痰、氣急等。

胎盤早期剝離:易并發(fā)彌散性血管內凝血和急性腎功能衰竭。胎盤早期剝離危及母體和胎兒，一旦確診，必須立即終止妊娠，糾正出血和休克。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估并發(fā)癥

凝血功能障礙主要表現(xiàn)有出血傾向，血液不凝。腦出血發(fā)病前沒有任何癥狀，突然劇烈頭痛及局限性抽搐發(fā)昏迷乃至死亡。腎功能衰竭急性腎功能衰竭的主要表現(xiàn)為少尿，24小時尿量少于400毫升。少尿期后即進入多尿期，每日尿量達5000～6000毫升以上。產后血液循環(huán)衰竭多在產后30分鐘內，血壓突然下降，面色蒼白，四肢冰涼等婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估麻醉選擇

硬膜外腔阻滯具有肌肉松弛好，擴張周圍血管，對胎兒影響小等優(yōu)點。麻醉后腹腔內壓下降，宮內壓降低，同時血管擴張增加子宮胎盤血流量，改善腎功能，減輕心臟負荷，對重度妊娠高血壓綜合征患者非常有利，適用于妊高征剖宮產手術。局麻藥物多選用作用可靠、毒副作用小的藥物，如2%利多卡因或1%羅哌卡因。0.75%布比卡因因其影響心臟，使用應小心謹慎。但DIC、凝血功能障礙、全身應用肝素、術前未查凝血功能而硬膜外腔阻滯麻醉穿刺過程中穿刺針進入皮膚即出血難止。子癇發(fā)作氣道梗阻或意識不清無法配合麻醉婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估全麻時要合理選用藥，丙泊酚可有效地抑制產婦的應激反應，更適用于妊高征患者的誘導，不影響子宮血流和術后宮縮，而丙泊酚有抗嘔吐作用。但是，由于丙泊酚可能對胎兒神經系統(tǒng)造成不利影響，在胎兒娩出前，不宜用作麻醉維持。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估麻醉管理

嚴密監(jiān)測和及時糾正手術中的血流動力學改變是麻醉處理的關鍵。妊高征患者雖然血容量相對不足，但循環(huán)系統(tǒng)卻處于低排高阻狀態(tài)，因此術中應根據血流動力學變化調整輸液速度，預防發(fā)生心力衰竭和肺水腫。妊高征剖宮產術中一般不需輸血，但遇前置胎盤、胎盤早剝、凝血功能異常、DIC時，術中出血增多，或術前嚴重貧血者應及時輸全血或血液成分，尤其注意血液成分與凝血因子的補充，以維持循環(huán)、凝血功能的穩(wěn)定。若血壓下降，可用麻黃素升壓以維持血壓相對穩(wěn)定，并積極補充液體量。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估由于交感神經被阻滯是心功能抑制的關鍵因素，對心功能的影響與阻滯平面的高低有關，重度妊高征心血管功能代償差，而術前往往使用β受體阻滯劑，所以硬膜外麻醉平面宜控制在T6以下，并加強循環(huán)監(jiān)測，保持血壓平穩(wěn)。對嚴重妊高征，一般主張血壓降至160~170/100~105mmHg左右，舒張壓不能太低，否則可能影響子宮-胎盤的血供。保持充足有效的供氧是預防妊高征剖宮產尤其是先兆子癲、子癲患者手術順利進行的關鍵。因增大的子宮擠壓膈肌使功能殘氣量肺活量減少，呼吸抑制的危險增加。另外妊高征患耗氧進一步增加，因此容易發(fā)生低氧血癥，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，增加誘發(fā)子癲的機會。用藥方法妊高征患者由于血漿蛋白受血液稀釋的影響，總蛋白濃度下降，因此，與血漿蛋白結合率高的藥物游離成分增加，從而使藥效增強，中毒的危險性也增加。因此硬膜外用藥應采取低濃度、分次注藥的方法，避免阻滯平面過廣甚至過高，影響呼吸及循環(huán)動力學穩(wěn)定。婦科與產科系統(tǒng)解剖及麻醉評估應注意術前用藥對麻