小兒腹瀉病的診斷與治療

關(guān)于小兒腹瀉病的診斷與治療兒科學(xué)PEDIATRICSInfantileDiarrhea

嬰幼兒腹瀉第2頁,共105頁，2024年2月25日，星期天2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.第3頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第5頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第6頁,共105頁，2024年2月25日，星期天一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。第7頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第8頁,共105頁，2024年2月25日，星期天分類：按病因分：

感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周至2個(gè)月

慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。

重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。第9頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第10頁,共105頁，2024年2月25日，星期天二、易感因素1.消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。第11頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共105頁，2024年2月25日，星期天2.免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化道有三個(gè)防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)第13頁,共105頁，2024年2月25日，星期天SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障第14頁,共105頁，2024年2月25日，星期天3.正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。第15頁,共105頁，2024年2月25日，星期天4.嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。5.人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍

牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞。

乳具的消毒。第16頁,共105頁，2024年2月25日，星期天生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染第17頁,共105頁，2024年2月25日，星期天母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)第18頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第19頁,共105頁，2024年2月25日，星期天感染的動(dòng)物感染的人水易感人群食物腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑三、病因第20頁,共105頁，2024年2月25日，星期天FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國(guó)家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國(guó)家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布第21頁,共105頁，2024年2月25日，星期天5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5第22頁,共105頁，2024年2月25日，星期天全球輪狀病毒感染狀況440,000例死亡210萬人次住院2千5百萬人次門診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險(xiǎn)率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染第23頁,共105頁，2024年2月25日，星期天美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬次感染發(fā)生1:1500,000門診患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危險(xiǎn)率事件4億美元直接花費(fèi)>10億美元社會(huì)消耗經(jīng)濟(jì)消耗<1:100,000第24頁,共105頁，2024年2月25日，星期天輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能1973年澳大利亞BishopRF電鏡發(fā)現(xiàn)人類humanrotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65~75nm的20面體，核心45~50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22~24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃酸破壞，－20

C可長(zhǎng)期保存。第25頁,共105頁，2024年2月25日，星期天PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒第26頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共105頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC第28頁,共105頁，2024年2月25日，星期天真菌（fungi）：白色念珠菌。原蟲（protozoa）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲空腸彎曲菌（campylobacterjejuni）耶爾森菌（Yersiniaenterocolitica）其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等第29頁,共105頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉

（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）：一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。第30頁,共105頁，2024年2月25日，星期天非感染性因素：飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。第31頁,共105頁，2024年2月25日，星期天非感染性因素：氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。第32頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第33頁,共105頁，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多。“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。第34頁,共105頁，2024年2月25日，星期天病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

第35頁,共105頁，2024年2月25日，星期天RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切。RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）第36頁,共105頁，2024年2月25日，星期天A組RV病毒基因組功能第37頁,共105頁，2024年2月25日，星期天NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。通過旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的黏膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似于霍亂毒素引起的腹瀉。第38頁,共105頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例第39頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共105頁，2024年2月25日，星期天侵襲性細(xì)菌

在腸黏膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制第41頁,共105頁，2024年2月25日，星期天食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制第42頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第43頁,共105頁，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)按病程分類：急性腹瀉：連續(xù)病程＜2周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度：輕型腹瀉重型腹瀉第44頁,共105頁，2024年2月25日，星期天脫水（dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第45頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共105頁，2024年2月25日，星期天眼窩凹陷、眼裂不能閉合：第47頁,共105頁，2024年2月25日，星期天口唇干燥、皸裂第48頁,共105頁，2024年2月25日，星期天皮膚彈性下降：第49頁,共105頁，2024年2月25日，星期天脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第50頁,共105頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：

等滲性脫水（isotonicdehydration）

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130～150mmol/L之間。

特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化。1第51頁,共105頁，2024年2月25日，星期天2低滲性脫水（hypotonicdehydration）：

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第52頁,共105頁，2024年2月25日，星期天高滲性脫水（hypertonicdehydration）：

常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。

失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第53頁,共105頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁

不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出

血，腦血栓。

第54頁,共105頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒（metabolicacidosis）原因：吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良

脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水

腎血流量減少

腎排酸能力下降

酸性代謝產(chǎn)物堆積第55頁,共105頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒：分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22～2740～60

輕度13～1830～40

中度9～1320～30

重度﹤9﹤20第56頁,共105頁，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)：

輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快

重度：

精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷

呼吸深快，(kussmaulsbreathing)，呼氣涼

呼出氣有酮味

口唇櫻紅

惡心，嘔吐代謝性酸中毒：第57頁,共105頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥（hypokalcemia）血清K+<3.5mmol/L。正常血清鉀：3.5～5.5mmol/L

原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀第58頁,共105頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：第59頁,共105頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥：臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒第60頁,共105頁，2024年2月25日，星期天低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)

Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低鎂血癥原因：

進(jìn)食少，小腸吸收不良

腹瀉丟失較多

活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒第61頁,共105頁，2024年2月25日，星期天低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多第62頁,共105頁，2024年2月25日，星期天低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。第63頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第64頁,共105頁，2024年2月25日，星期天輪狀病毒腸炎

病原體：人類輪狀病毒（HRV)

發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。

發(fā)病年齡：多見于6個(gè)月~2歲嬰幼

癥狀：起病急；

常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；

嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；

全身感染中毒癥狀較輕。六、幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)1第65頁,共105頁，2024年2月25日，星期天大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測(cè)：感染后1~3天既有病毒從大便排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。第66頁,共105頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天。2第67頁,共105頁，2024年2月25日，星期天

侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。3第68頁,共105頁，2024年2月25日，星期天疾病名稱發(fā)病時(shí)間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達(dá)30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn)第69頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第70頁,共105頁，2024年2月25日，星期天七、遷延性腹瀉

急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋何葛つのs，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。腸黏膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。第71頁,共105頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉第72頁,共105頁，2024年2月25日，星期天如果腹瀉+營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：4倍第73頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第74頁,共105頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷：

根據(jù)病程：

根據(jù)病情：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

白細(xì)胞：病毒

降低細(xì)菌

升高

便常規(guī)、便培養(yǎng)

血?dú)猓篘a+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測(cè)八、診斷第75頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第76頁,共105頁，2024年2月25日，星期天九、鑒別診斷

生理性腹瀉：多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型第77頁,共105頁，2024年2月25日，星期天阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體第78頁,共105頁，2024年2月25日，星期天總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第79頁,共105頁，2024年2月25日，星期天十、治療原則：調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥第80頁,共105頁，2024年2月25日，星期天合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。第81頁,共105頁，2024年2月25日，星期天黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。止吐藥物。一般不用止瀉劑，如洛哌丁醇、鴉片酊等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。第82頁,共105頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理和對(duì)癥治療消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染尿布皮炎仔細(xì)觀察：腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理腹脹的管理第83頁,共105頁，2024年2月25日，星期天

液體療法（fluidtherapy）第84頁,共105頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；

含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥。第85頁,共105頁，2024年2月25日，星期天混合溶液

常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液

成分比例

簡(jiǎn)易配制(ml)

NS10%GS1.4%NB

10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)1450097.5第86頁,共105頁，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)液鹽（oralrehydrationsalt，ORS）WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L第87頁,共105頁，2024年2月25日，星期天成分(新)mOsm/L(舊)mOsm/L鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽1010總滲透壓245311ORS滲透壓27.920.5總重量2.92.9枸椽酸鈉1.51.5氯化鉀2013.5無水葡萄糖3.52.6氯化鈉（舊)g/L（新)g/L成分ORS組成加水1000ml第88頁,共105頁，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)液鹽(ORS)2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸第89頁,共105頁，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；第90頁,共105頁，2024年2月25日，星期天口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng)：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，

需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；

因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），

而ORS中Na+90mmol/L；第91頁,共105頁，2024年2月25日，星期天靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣第92頁,共105頁，2024年2月25日，星期天第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量

累積量繼續(xù)損失量生理維持量總量（ml）輕度脫水5010～3060～8090～120中度脫水50～10010～3060～80120