引進(jìn)RBRVS理念用于績(jī)效管理考核

引進(jìn)RBRVS理念用于績(jī)效考評(píng)RBRVS評(píng)定系統(tǒng)，是美國(guó)用來合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用考評(píng)體系。其關(guān)鍵內(nèi)容是把醫(yī)師工作量、開業(yè)成本和所受專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)成本作為資源消耗原因，測(cè)算出醫(yī)師每次服務(wù)相對(duì)值，客觀地計(jì)算出醫(yī)師勞務(wù)酬勞。該評(píng)定系統(tǒng)于1992年在美國(guó)施行結(jié)果后，現(xiàn)在已成為美國(guó)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲舉措之一，在美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家應(yīng)用多年。浙江省湖州市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。開始引入RBRVS評(píng)定系統(tǒng)管理理念，結(jié)合國(guó)情和當(dāng)?shù)貙?shí)際，將這一評(píng)定系統(tǒng)用于醫(yī)院績(jī)效和成本控制管理應(yīng)用研究，建立起了臨床、護(hù)理、醫(yī)技三類不一樣績(jī)效獎(jiǎng)金核實(shí)制度和醫(yī)院承恩控制制度，使績(jī)效考評(píng)獎(jiǎng)金核實(shí)分配完全和收入、藥品脫鉤。這一結(jié)果現(xiàn)在已在省內(nèi)外多家二三級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。關(guān)鍵考量醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值臨床工作室一項(xiàng)繁雜活動(dòng)。我們采取RBRVS評(píng)定體系考評(píng)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效，關(guān)鍵是要具體考量她們勞務(wù)價(jià)值。第一，我們以醫(yī)療行為工作來量化醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金。根據(jù)RBRVS評(píng)定系統(tǒng)理論，對(duì)醫(yī)師服務(wù)建立量化考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)或體系，要對(duì)醫(yī)師服務(wù)進(jìn)行分層，以確定其資源成本。在很多醫(yī)師服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)師總工作量為工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度。勞動(dòng)強(qiáng)度包含腦力消耗及臨床判定、技術(shù)技能及體力消耗、負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)壓力3個(gè)不一樣層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少資源投入。所以，RBRVS評(píng)定系統(tǒng)一個(gè)關(guān)鍵原因是合理評(píng)定醫(yī)師工作量。為此，我院依據(jù)浙江省醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目來衡量醫(yī)師工作量，設(shè)定醫(yī)師醫(yī)療行為處理項(xiàng)目7081項(xiàng)，對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目逐一核定出計(jì)獎(jiǎng)比率。處理項(xiàng)目是指醫(yī)務(wù)人員和患者直接接觸服務(wù)過程。我們?cè)O(shè)定醫(yī)療處理項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率標(biāo)準(zhǔn)是：1、必需是醫(yī)師親自操作項(xiàng)目，藥品和材料完全排除。2、醫(yī)療處理項(xiàng)目標(biāo)技術(shù)、責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)要求高，其計(jì)獎(jiǎng)比率也高。3、以監(jiān)督、指導(dǎo)等輔助為主項(xiàng)目，其分配計(jì)獎(jiǎng)比率則相對(duì)較低。4、花費(fèi)時(shí)間多醫(yī)療項(xiàng)目，計(jì)獎(jiǎng)比率高，反之則計(jì)獎(jiǎng)比率低。如心血管造影項(xiàng)目要比胸部攝片計(jì)獎(jiǎng)比率高。5、使用設(shè)備價(jià)值昂貴，參與人員多醫(yī)療項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率低，而設(shè)備使用收費(fèi)廉價(jià)，操作人員少項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率高。第二，將醫(yī)師工作量績(jī)效獎(jiǎng)金分為實(shí)施費(fèi)和判讀費(fèi)?？?jī)效獎(jiǎng)金中實(shí)施費(fèi)來自于親自實(shí)施醫(yī)療行為，如醫(yī)師出門診、進(jìn)行查房、實(shí)施手術(shù)及換藥等。對(duì)醫(yī)師參考檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)診療疾病行為，我們將其稱為“判讀”。因?yàn)闄z驗(yàn)、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是由醫(yī)技科室完成，所以對(duì)醫(yī)師來說，判讀費(fèi)相對(duì)價(jià)值比率要比實(shí)施費(fèi)低很多。醫(yī)生獎(jiǎng)金以醫(yī)療組（門診各科）為核實(shí)單位，核實(shí)公式為：醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)*計(jì)獎(jiǎng)比率（相對(duì)價(jià)值比率）。以實(shí)施費(fèi)為例，我們把門診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率定位0.5、急診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率為1、闌尾切除術(shù)計(jì)獎(jiǎng)比率為0.1等。那么，醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)服務(wù)實(shí)際收費(fèi)和各自計(jì)獎(jiǎng)比率乘積，就是醫(yī)師酬勞。如闌尾切除術(shù)收費(fèi)510元，計(jì)獎(jiǎng)比率0.1，醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎(jiǎng)金51元。在績(jī)效考評(píng)中，以此公式核實(shí)出每個(gè)醫(yī)療組當(dāng)月完成醫(yī)療處理項(xiàng)目（工作量）實(shí)施費(fèi)和判讀費(fèi)總額，作為獎(jiǎng)金基數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎(jiǎng)金金額。其中，獎(jiǎng)金70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院依據(jù)每個(gè)月質(zhì)量考評(píng)結(jié)果再下發(fā)。第三，護(hù)士獎(jiǎng)金依據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)。護(hù)士獎(jiǎng)金完全和醫(yī)師工作脫鉤，對(duì)護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金采取綜合考評(píng)護(hù)理工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)措施。護(hù)理工作量包含直接和間接護(hù)理項(xiàng)目。直接護(hù)理項(xiàng)目為經(jīng)過物價(jià)收費(fèi)幾倍護(hù)理、注射、吸氧等，對(duì)這些項(xiàng)目依據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不一樣相對(duì)價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)。而對(duì)于那些不易量化評(píng)定非直接效益護(hù)理勞動(dòng)，如“實(shí)際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接護(hù)理項(xiàng)目核實(shí)獎(jiǎng)金。對(duì)于護(hù)士獎(jiǎng)金確實(shí)定，我們是根據(jù)護(hù)理患者人數(shù)（工作量）及難易程度（護(hù)理時(shí)數(shù)），參考RBRVS評(píng)定系統(tǒng)工作量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)加以確定。護(hù)理時(shí)數(shù)是對(duì)各科護(hù)理績(jī)效考評(píng)一個(gè)補(bǔ)充。它是依據(jù)病種護(hù)理難易程度、技術(shù)要求和護(hù)理診療風(fēng)險(xiǎn)等很多原因，對(duì)不一樣病區(qū)確定不一樣護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這在病區(qū)之間存在相當(dāng)差異。如比較眼科和心血管內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，護(hù)理心血管病患者勞務(wù)付出就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼科患者。因?yàn)楝F(xiàn)在等級(jí)護(hù)理收費(fèi)并未就臨床專科屬性有明確區(qū)分，所以，經(jīng)過護(hù)理時(shí)數(shù)考評(píng)，能夠?qū)ψo(hù)理人員工作量作深入權(quán)衡。我們醫(yī)院將全院護(hù)理單元按不相同級(jí)分為五類，分別確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高護(hù)理單元，得到績(jī)效獎(jiǎng)金就越高。第四，以檢驗(yàn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目量化醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金。對(duì)醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金考評(píng)，我們關(guān)鍵依據(jù)完成檢驗(yàn)和檢驗(yàn)工作量、具體技術(shù)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)大小、檢驗(yàn)操作所耗時(shí)間醫(yī)技使用設(shè)備價(jià)值消耗等。對(duì)檢驗(yàn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)確定不一樣相對(duì)價(jià)值比率或效益單位進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。第五，將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績(jī)效獎(jiǎng)金核實(shí)管理?，F(xiàn)在，不少公里醫(yī)院對(duì)臨床科室實(shí)施“全成本核實(shí)”獎(jiǎng)金非配，即收入減成本支出后再分成獎(jiǎng)金。這種“全成本核實(shí)”方法，無法管理全部醫(yī)療服務(wù)成本。因?yàn)?，醫(yī)院運(yùn)行全部成本，并非全部在臨床科室管控范圍之內(nèi)。真正屬于臨床可控成本范圍只有三類，即科室人員工資、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料及低值易耗品。我院對(duì)這些可直接管控成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產(chǎn)生績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤，也就是在核發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除這三類可控成本。這么既能充足表現(xiàn)權(quán)責(zé)相符標(biāo)準(zhǔn)，又能起到很好節(jié)能降耗效果?？?jī)效工資分配愈加透明、公正我院在中國(guó)首次應(yīng)用RBRVS評(píng)定系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效和成本控制進(jìn)行研究，尤其是在對(duì)浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)臨床服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定計(jì)獎(jiǎng)比率基礎(chǔ)上，建立起了新型績(jī)效考評(píng)和獎(jiǎng)金核實(shí)措施，很好地反應(yīng)了醫(yī)護(hù)人員工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)了績(jī)效工資分配透明度，表現(xiàn)了公平標(biāo)準(zhǔn)。我們體會(huì)到，這種績(jī)效獎(jiǎng)金考評(píng)分配制度，根本突破了以往獎(jiǎng)金發(fā)放局限，關(guān)鍵表現(xiàn)為：一、改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得逐利傾向，愈加好地表現(xiàn)了多勞多得、多優(yōu)多得酬勞分配標(biāo)準(zhǔn)。二、有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金和藥品、收入掛鉤現(xiàn)象。因?yàn)榭?jī)效獎(jiǎng)金分配重在表現(xiàn)每一個(gè)診療項(xiàng)目標(biāo)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再開大處方、濫檢驗(yàn)，而是主動(dòng)鉆研技術(shù)，經(jīng)過實(shí)現(xiàn)本身價(jià)值獲取高額酬勞。三、拉開獎(jiǎng)金檔次，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性。如某月外科各醫(yī)療組獎(jiǎng)金，人均最高達(dá)5100元，而最低則為920元。這對(duì)醫(yī)師主動(dòng)開展優(yōu)異且風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)療法