危重病人病情觀察及護理

關(guān)于危重病人病情觀察及護理2一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護理對護士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護理要點

學(xué)習(xí)內(nèi)容第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天3危重病人的定義生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4一.病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續(xù)性第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天5及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變化為治療護理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時間病情觀察的意義第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天6二、觀察與護理對護士的要求1.廣博的醫(yī)學(xué)知識；2.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3.高度的責(zé)任心；4.訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天7

利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。（一）直接觀察法三、病情觀察的基本方法第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天8淺部觸診法深部觸診法第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天9（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天10輔助工具第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天11四、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；2.特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天12

(1)發(fā)育與體型（2）飲食與營養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態(tài)（6）睡眠

（一）、一般情況的觀察第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天13（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天14（8）嘔吐物物注意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。劇烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙等情況。（9）引流液注意觀察其量、色、味、性狀。手術(shù)病人術(shù)后引流>100ml/h,呈鮮紅色，有血凝塊，提示有活動性出血。第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天15（二）特殊系統(tǒng)的觀察第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天161、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天17意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天18嗜睡

程度最輕的意識障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；

停止刺激后又入睡。第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天19

較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天20昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天21淺昏迷

意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天22深昏迷

意識完全喪失；對各種刺激全無反應(yīng)；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

睜眼反應(yīng)

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應(yīng)

對人物、時間、地點定向準(zhǔn)確5

不能準(zhǔn)確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不當(dāng)3

能發(fā)出無法理解的聲音2

無語言能力1

運動反應(yīng)

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)

項目狀態(tài)分?jǐn)?shù)第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天24GCS評分

總分范圍是3-15分，表示意識障礙由深變淺，正常是15分，13-14分輕度昏迷預(yù)后最好，9-12分重度昏迷，預(yù)后良好，3-8分深度昏迷，預(yù)后最差。第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天252）、瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應(yīng)第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天26瞳孔的大小與對稱性

正常瞳孔直徑2~5mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進展期；第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天27瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天28瞳孔的對光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天292、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天302）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。正常心電圖表現(xiàn)如下：第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天31房顫

第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天32房性早搏房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天33提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天34室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天353）脈搏：A節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天36脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天373）脈搏：B強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天384）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg

第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天39

5)中心靜脈壓/CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。

第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天40CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天41CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天42補液試驗5-10分鐘內(nèi)，快速靜滴5%GS100ML，觀察中心靜脈壓和血壓的變化。第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天43３、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天442）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天454)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天465）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天47正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰--可見正常人（2）黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰--肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--煙塵吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺膿腫第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天48咳嗽與咳痰咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等；咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等；夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰；當(dāng)痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天496)動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。

60-80mmHg為輕度缺氧

40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天507)血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當(dāng)監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗提示第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天51動脈血氧分壓和血氧飽和度分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天524、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天535、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意①監(jiān)測血壓以防血容量不足;②監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進行透析治療。第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天542）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天553）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天566）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天576、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天587、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天598、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天60大便顏色觀察：柏油樣便--提示上消化道出血，陶土色--提示膽道梗阻暗紅色血便--提示下消化道出血果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天61

認知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對的觀察社會狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天62

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天63五、危重患者的護理要點

及時準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察適時吸痰，保持呼吸道通暢加強臨床基礎(chǔ)護理及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天64

（一）保持呼吸道通暢-重點

清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出?；杳曰颊?應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天65

（二）加強臨床基礎(chǔ)護理

-保持患者良好的衛(wèi)生：口腔護理、尿道口消毒

-皮膚護理：防止褥瘡發(fā)生

-眼部護理：不能閉眼的患者，涂紅霉素眼膏或用凡士林紗布覆蓋眼部。-肢體功能位：病情允許者，可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩，促進血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮或靜脈血栓形成。

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