病歷書寫診斷思維

關(guān)于病歷書寫診斷思維是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄=問診+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查+其他檢查反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的基礎(chǔ)資料健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)病歷的地位及作用第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、重點(diǎn)突出、層次分明格式統(tǒng)一、項(xiàng)目完整用詞規(guī)范、語句簡練、通順書寫工整、不超過格線、標(biāo)點(diǎn)符號正確在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。注重法律意識、尊重患者權(quán)利病歷書寫的基本規(guī)則和要求第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天門診病歷即時(shí)書寫急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫住院病歷最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成病歷書寫的基本規(guī)則和要求第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃

“／”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄

(患者姓名，住院號、科別、床號)及頁碼各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分采用24h制和國際記錄方式

如2003年7月6日下午3點(diǎn)8分，記錄為：

2003-07-06，15：08病歷書寫的基本規(guī)則和要求第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)并以斜線相隔。如：王真/王爽凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊病歷書寫的基本規(guī)則和要求第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容住院病歷入院記錄病程記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄手術(shù)記錄再入院病歷知情同意書門診病歷住院病歷初診病歷復(fù)診病歷急診病歷（留觀病歷）第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天住院病歷格式與內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史（含系統(tǒng)回顧）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史姓名

性別年齡

婚姻民族

職業(yè)籍貫住址文化程度

醫(yī)療費(fèi)用支付形式入院日期

入院方式入院醫(yī)療診斷

記錄日期病史敘述者

可靠程度主管醫(yī)生

主管護(hù)士第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天體格檢查（表）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查病歷摘要住院病歷格式與內(nèi)容最后診斷醫(yī)師簽名日期修正診斷醫(yī)師簽名日期初步診斷醫(yī)師簽名日期第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天入院記錄入院記錄為完整住院病歷的簡要形式要求重點(diǎn)突出，簡明扼要，在入院24小時(shí)內(nèi)完成由住院醫(yī)師書寫其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同其他病史和體格檢查可以簡明記錄第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天再次住院病歷病人再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院因原病復(fù)發(fā)而再次住院，須將過去住院摘要以及上次出院后至本次入院前的病情演變與治療經(jīng)過詳細(xì)記入病歷中，對既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史可以從略，但如有新的情況應(yīng)加以補(bǔ)充。因新患疾病而再次入院，須按首次住院病歷格式編寫，并將過去的住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回顧之中。既往史、個(gè)人史、家族史、可以從略，須注明前次病歷號，有新情況須補(bǔ)充第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天入院不足24h出院的患者內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天入院不足24h死亡的患者內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者(注明與患者關(guān)系)、入院時(shí)間、記錄日期，主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病程記錄專用紙是住院經(jīng)過記錄的重要證據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療水平，是繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，在患者人院后8h內(nèi)完成。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計(jì)劃，寫明即予施行的診療措施。對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。病程記錄第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天?一般每天記錄一次?危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄?病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄?病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次?手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情記錄?上級醫(yī)師查房錄?內(nèi)容確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷病程記錄第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天患者自覺癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等對現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料對病情、預(yù)后、治療反應(yīng)和預(yù)見，進(jìn)一步診療計(jì)劃實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷診療操作的經(jīng)過情況特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)重要醫(yī)囑的更改及事由他科會(huì)診意見和執(zhí)行情況病情的談話要點(diǎn)(必要時(shí)可簽字)診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)病程記錄第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病程記錄2013-12-2210:00

тгТНОфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛ某某某2013-12-238:00×××主治醫(yī)師查房錄：$&ΘΩΨΣΞΛтгТНОфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛζσЖЙДфш※¤§?$&ΘΩΨΣΞΛ$&ΘΩΨΣΞΛ某某某（此行空白）病程記錄第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病程記錄階段小結(jié)小結(jié)日期入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。【交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)】第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天臨床思維第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天診

斷識別（Identification）

分析（Analysis)

基本方法問診查體實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查……醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識綜合分析臨床思維的方法程序獲取資料提出診斷分析整理資料第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1.推理2.尋找線索求證3.對照診斷標(biāo)準(zhǔn)4.經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)5.一證定論臨床思維方法第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天具體程序：1．從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常?2．從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變?3．從病理生理的觀點(diǎn)，提出可能的病理變化和發(fā)病機(jī)制4．考慮幾個(gè)可能的致病原因。5．考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。6．提出1—2個(gè)特殊的假說。7．檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。8．尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。9．縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10．提出進(jìn)一步檢查及處理措施。臨床思維方法第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意的問題1．現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)與病理改變要統(tǒng)一2．主要與次要3．局部與整體：要注意全身情況4．典型與不典型：造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有①年老體弱患者；②疾病晚期患者；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識水平等。臨床思維方法第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)注意的問題：1．首先考慮常見病與多發(fā)病2．應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的