介入外周并發(fā)癥

關于介入外周并發(fā)癥冠脈介入治療徑路股動脈徑路橈動脈徑路尺動脈徑路肱動脈徑路第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路強調以股骨頭為中心，上以腹股溝韌帶為界，下以股骨頭下緣水平為界，為正確的穿刺點。保證穿刺點后壁有骨性支撐。不穿破動脈后壁。

第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路局部出血、血腫腹膜后血腫(0.2-0.3%)假性動脈瘤(0.05-6.25%)動靜脈瘺動脈夾層動脈血栓、閉塞和遠端栓塞(0.05-0.1%)下肢深靜脈血栓形成或急性肺動脈栓塞股神經(jīng)分支損傷血管迷走反射(3-5％)腦血管栓塞(0.05-0.38%)第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路局部出血、血腫最常見。鞘管周圍出血或血腫是由于損傷了股動脈所致，術中或術后出現(xiàn)，可換大一號鞘管、壓迫止血或長時間壓迫止血。失血過多時，伴低血壓、貧血貌和血紅蛋白，應給予擴容和輸血。大血腫可壓迫股神經(jīng)，使股四頭肌無力，可自行恢復。第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路腹膜后血腫穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。腹部超聲、CT可確診。治療應?？鼓?，在動脈穿刺點處壓迫止血，擴容和輸血。若無效，請外科行動脈縫合止血。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔）收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈內的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無動脈組織，故被稱為假性動脈瘤。發(fā)生率為0.05-6.25%，但彩超檢出率為14-27%。分為單純型和復雜型。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤穿刺部位偏低。一則血管口細小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。壓迫止血不充分，形成了血腫有關，因為血腫啟動了內部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤。動脈導管或鞘管的型號過大（≥8F）。反復穿刺及球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴大。術中及術后使用抗凝藥物。術后過早活動，腹壓增高。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤局部疼痛、搏動性腫塊、血流雜音或震顫、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能障礙。

多數(shù)PSA不能自愈，并可不斷長大而伴發(fā)或壓迫癥狀加重、栓塞甚至破裂出血。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤危險因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑。預防的關鍵是準確的股動脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加壓包扎。延長壓迫止血法，即停止壓迫無出血后再繼續(xù)壓迫5min，發(fā)現(xiàn)有助于降低股動脈PSA的發(fā)生率。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤加壓包扎：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。

優(yōu)點：操作簡單，費用低、并發(fā)癥少，適用于小的單純性PSA(直徑<1cm)。

缺點：部分患者難以忍受，甚至出現(xiàn)血管迷走反射，同時操作者體力付出較大。

并發(fā)癥：深靜脈栓塞、局部感染、大出血、動靜脈瘺及膿毒血癥等。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下按壓修復(UGCR)

將探頭置于PSA頸部的上方，在彩超全程監(jiān)控下壓迫PSA頸部直至其壓閉或無血流通過，同時保持股動脈通暢。一般持續(xù)壓迫20—30min左右緩慢減壓。如PSA頸部仍有血流，可重復壓迫。UGCR成功后加壓包扎12小時、臥床休息24小時。

UGCR治愈的PSA通常為直徑小于1cm。影響治愈的主要因素有：1.動脈破裂口的位置和大小，即過大的破口及不易壓迫時（如肥胖者）；2.抗凝藥物的使用及凝血狀態(tài)；3.病程的長短。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤器械壓迫：

FemoStop閉合股動脈PSA的直徑通常為2.8-4cm，持續(xù)壓迫時間為數(shù)小時至十余小時（最長18小時），超聲證實的成功率最高可達90%左右。減輕醫(yī)生負擔，現(xiàn)少用。

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下注射凝血酶（UGTI）

優(yōu)點：縮短住院時間、花費少，且簡單、安全、成功率高。

并發(fā)癥：動脈血栓形成、出血、感染、過敏癥及外科干預等，并簽署手術同意書。

第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下注射凝血酶（UGTI）凝血酶劑量、濃度、推注速度，注射部位及超聲顯示方法尚無統(tǒng)一規(guī)范的指南。

第三軍醫(yī)大學：治愈了近100例PSA，無復發(fā)和動脈栓塞及血栓形成等。凝血酶濃度為200-2000IU/ml，凝血酶劑量多為400IU；平均操作費時15min，治愈率為96％。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下注射凝血酶（UGTI）單純型PSA單次注射凝血酶最大劑量1000IU；復雜性PSA需要重復注射凝血酶及短期超聲波和臨床隨訪。

影響因素：

PSA的形態(tài)構成（寬頸、多個假腔的復雜性PSA）合并動靜脈瘺緊鄰股動脈、瘤腔較小（直徑≤1cm）第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下注射凝血酶（UGTI）彩超確定載瘤動脈破口位置、PSA頸部寬度及長度、PSA腔大小和數(shù)量。無菌操作將三通分別連接凝血酶（200-400IU/ml）、生理鹽水注射器及超聲引導經(jīng)皮穿刺針，在鹽水注射器保持負壓下將19-22G針經(jīng)皮進入PSA瘤腔中，針尖盡量遠離頸部或在瘤腔邊緣血流緩慢處。可采用非彩色模式，以及將生理鹽水通過穿刺針注入瘤腔中時彩色超聲波顯示花色血流信號證實穿刺針的位置。在彩色多普勒超聲的監(jiān)測下從小劑量開始將凝血酶（0.2ml／次，總量1—2ml）注入PSA腔，至瘤腔內和通過瘤頸部的彩色血流信號消失。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤超聲引導下注射凝血酶（UGTI）術后臥床6小時左右。術前后測定遠端動脈搏動及鄰近部位的血管情況以排除血栓擴大及發(fā)生栓塞，術后24—48小時復查超聲。迄今對處理急性醫(yī)源性股動脈血栓形成的經(jīng)驗和報道甚少。有報道經(jīng)采用rt-PA直接動脈內溶栓而治療成功。無一例發(fā)生急性股動脈血栓形成，這主要與我們注射凝血酶時穿刺針的準確定位有關。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤抽出血液再注射(Aspiration-Reinjection)

從1998年起他們共對42例PSA患者采用A-R法治療。其具體做法是，在超聲波的指引下，將21G超聲引導穿刺針與10ml玻璃注射器相連，當穿刺針進入PSA腔內后，通過注射器抽出新鮮動脈血并使之在注射器中住留20-30秒，再重新注入PSA腔中。同時超聲波觀察PSA腔內凝血塊的形成。部分病例需多次重復操作。部分患者同時用UGCR法。無術后局部、全身感染或局部壓迫并發(fā)癥如血栓形成、皮膚或神經(jīng)損傷。MichaelPetzsch等,“抽出血液再注射”法治療介入術后股動脈PSA.2005AHA.第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路假性動脈瘤外科手術修復：當經(jīng)其它方法治療失敗或合并感染時，應行外科干預。出血、傷口感染、囊狀淋巴瘤、神經(jīng)根病等并發(fā)癥可高達21％。第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路動靜脈瘺同時穿破動靜脈，且壓迫不充分，形成動-靜脈瘺。多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內出現(xiàn)，也有破裂的危險。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路動靜脈瘺臨床特點同假性動脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動靜脈瘺可增加心臟負荷。診斷依據(jù)穿刺區(qū)域聽到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路動靜脈瘺常需要外科修補，也可先試用壓迫的方法治療，效果不確定。經(jīng)手術發(fā)現(xiàn)，動-靜脈瘺與穿刺部位過低并同時穿透了鄰近的小靜脈分支有關，也有股靜脈走行異位于股動脈上方，鞘管自靜脈穿入動脈。其預防在于準確的穿刺技術。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎上，在送入鋼絲、鞘管或導管時有阻力，當強行送入時，嚴重者可以合并血管周圍大出血。動脈夾層危害與累及的部位處理的正確性相關。未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀動脈開口者可以用β阻滯劑和控制血壓嚴密觀察。應行相應的動脈造影明確部位推測危害并酌情積極介入或外科手術方法。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞發(fā)生率約0.05-0.1%。穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質脫落導致遠端動脈栓塞。常發(fā)生在股動脈細?。ㄍ庵苎懿∽?，糖尿病和女性），又插入大的鞘管和留置時間較長時，容易產生血栓或栓塞的并發(fā)癥。

第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路下肢深靜脈血栓形成或急性肺動脈栓塞在股動脈穿刺點壓迫止血時壓迫點不準確壓迫了股靜脈，尤其在單純造影時，長時間壓迫并且臥床，容易形成深靜脈血栓。突然的下肢活動導致下肢靜脈血栓脫落導致肺栓塞，甚至導致猝死。預防措施是避免長時間壓迫股靜脈，盡量減少臥床時間。壓迫臥床時間：1F＝1小時。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路股神經(jīng)分支損傷穿刺進針在股動脈外側容易損傷股神經(jīng)，神經(jīng)周圍血腫也可壓迫股神經(jīng)，使股四頭肌無力，需待數(shù)周或數(shù)月才會恢復。一般的股神經(jīng)分支損傷可導致局部皮膚的長期麻木。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路血管迷走反射常見，3-5％。血壓降低、心率進行性減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時發(fā)生與緊張有關；術后拔管時發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關。一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理：若血壓正常，以心率減慢為主，可給阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，則可先給多巴胺5-10mg靜注，并靜脈維持血壓恢復到導管檢查前水平，再逐漸減量；同時給予快速補液。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路血管迷走反射預防主要是針對病因：①導管檢查前消除患者的緊張和焦慮，并給予鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注；②穿刺血管應充分局麻，無疼痛刺激；③拔管前應充分擴容，充分局麻無痛，同時行心電、血壓監(jiān)測；④拔管后1～2小時內特別是10分鐘內應密切觀察心率、血壓、面色、汗出與否等變化，以及時發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路腦血管栓塞主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導管腔越大越高、SVG橋血管介入治療、PCI時間長、術中低血壓、預防或應急性使用IABP。栓子來源于導管內、大動脈內和心腔內，甚至心臟瓣膜的表面。從導管回抽血中鏡檢成分檢測中，0.54%發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊及血栓等其他成分。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天股動脈徑路腦血管栓塞腦卒中和TIA發(fā)生率0.05-0.38%，臨床表現(xiàn)：運動缺失39％。

語言缺失33％、精神狀態(tài)改變32％、視力缺失15％、臉頰下垂15％、冷漠13％、感覺缺失9％、頭痛9％、記憶缺失3％、共濟失調3％、癲癇1％。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路橈動脈直徑：男性：2.7±0.4mm，90％>2mm

女性：2.4±0.4mm，70%>2mm穿刺點：橈骨莖突近端2cm左右一針見血常規(guī)予硝酸甘油0.25mg和利多卡因20mg或維拉帕米2.5mg的“雞尾酒”。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路局部出血(0-21%)腕管綜合癥前臂血腫或特定部位血腫(1%)骨筋膜腔綜合癥橈動脈痙攣(5%)橈動脈閉塞(6-10%)假性動脈瘤和動靜脈瘺腦血管栓塞(0.17-0.18%)第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路局部出血反復穿刺，抗凝劑，壓迫不充分等。較股動脈少見，0~21%。出血量少，壓迫止血。要對穿刺點的近心端及遠心端同時壓迫。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路局部出血嚴密觀察。介入術后常規(guī)加壓包扎3～4小時，可用彈力繃帶、止血器等，在穿刺點的前后能摸到搏動，同時注意觀察局部有無滲血及近心端有無腫脹，如解除壓迫后腫脹加重，表明穿刺部位出血。腕部制動。止血徹底。如有出血，應再次加壓包扎，2h后再次檢查。需停用抗凝藥物的較少。皮下出血可于2～4周自行吸收。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路腕管綜合癥穿刺部位在腕橫韌帶處，血管穿破后深入腕管，使其壓力增高，壓迫神經(jīng)，→爪形手(阜外醫(yī)院共3例)。勤觀察，早診斷。松止血帶，前臂皮膚組織扎眼減壓，向疏松組織擠壓積血。手腕自然伸直制動。停抗凝藥。腕管切開減壓。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路前臂血腫或特定部位血腫1％左右。距離穿刺點較遠的近心端。在前送導絲時誤入橈動脈小分支引起血管破裂，穿孔。橈動脈、內乳動脈、腋動脈破裂，無名動脈破裂導致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息。導絲先行，導管輕柔跟隨，遇阻力行造影。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路前臂血腫或特定部位血腫盡早識別，前臂腫脹，疼痛，皮溫增高，張力增高，甚至皮膚青紫、淤斑。在出血部位壓迫，彈力繃帶或血壓計袖帶，加壓至收縮壓，每1～2小時逐漸放氣，至出血停止。觀察生命體征，前臂周長，皮溫，手指血供，功能等。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路骨筋膜腔綜合癥罕見，預后兇險。前臂血腫快速發(fā)展至骨筋膜內壓力增高至一定程度時，可引起橈、尺動脈受壓，進而手缺血壞死→擠壓綜合癥。5P征：無脈(Pulselessness)

疼痛(Pain)

蒼白(Pallor)

感覺異常(Paresthesia)

麻痹(Paralysis)第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路骨筋膜腔綜合癥無缺血，可保守治療制動，壓迫止血（彈力繃帶或血壓計袖帶）停用抗凝藥冰敷，抬高患肢

50％硫酸鎂冷敷甘露醇脫水軟組織高壓或缺血，外科治療筋膜壓>30mmHg時（正常為9mmHg），切開術和血腫清除術第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路橈動脈痙攣常見，近年5％左右。痙攣程度：輕度：<25%

中度：<75%

重度：>75%痙攣長度：局部痙攣：<2cm

彌漫痙攣：>2cm第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路橈動脈痙攣血管細小，管壁富含α1腎上腺能受體危險因素：女性，糖尿病，吸煙橈動脈直徑/身高，橈動脈直徑/體表面積是獨立相關因素精神緊張，疼痛，血管壁粥樣硬化，血管扭曲，器械進入血管分支，操作不當?shù)?。?2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路橈動脈痙攣術前給予一定的鎮(zhèn)靜藥。穿刺前舌下含化1片硝酸甘油，這在第一次穿刺失敗后尤為有效。進導管前經(jīng)動脈鞘注射硝酸甘油、維拉帕米、地爾硫卓等。減少穿刺，操作輕柔。盡量減少導管的操作(將導絲留在導管內有助于導管的旋轉)。發(fā)生血管痙攣時，術者可感覺到操縱導管困難，嚴重時甚至不能抽動導管。此時，可將導管退致肱動脈內，并通過導管注射硝酸甘油和維拉帕米，同時注意有創(chuàng)血壓的變化。不能拔管時，忌強行拔管。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天橈動脈徑路橈動脈閉塞