各種常見導(dǎo)管護(hù)理

關(guān)于各種常見導(dǎo)管護(hù)理各種常見導(dǎo)管風(fēng)險性分類及標(biāo)識①一類導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、跨越吻合口的管道。用大紅色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱、長度、時間標(biāo)記。第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天②二類導(dǎo)管：T管、三腔二囊管、各類造漏、引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。屬胃腸營養(yǎng)用管于綠色、其他用橙色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱、長度、時間標(biāo)記。第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天③三類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、輸液管。用黃色不干膠標(biāo)上導(dǎo)管名稱、長度、時間標(biāo)記。第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防制度

6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果按規(guī)定填寫報護(hù)理部。7、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作8、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理9、護(hù)理部及護(hù)理安全指導(dǎo)小組定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（二）預(yù)防措施1、確定導(dǎo)管風(fēng)險性分類及標(biāo)識2、風(fēng)險評估項目導(dǎo)管風(fēng)險性分類、病人拔管史、病人意識、病人配合程度及接受教育后效果、病人年齡。3、評估時間：按風(fēng)險項目評分，分值超過5分（高危值）者即采取護(hù)理防范措施，并啟用導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表，采取護(hù)理措施并每天進(jìn)行跟蹤檢查監(jiān)控至安全值，有情況隨時評估。4、記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)按要求記錄；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄，填寫護(hù)理安全報表2，按要求上報護(hù)理部。5、上報要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24－48小時內(nèi)上報護(hù)理部第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（三）導(dǎo)管風(fēng)險評估與監(jiān)控

有脫/拔管史意識:譫妄、煩躁、氧合障礙昏迷不配合且說服無效其它：幼兒、不配合護(hù)理措施:①雙固定，保持引流通暢有效②定時巡視，做好交接班③使用保護(hù)具、約束帶④各導(dǎo)管標(biāo)識鮮明⑤患者、陪護(hù)安全教育告知⑥患者導(dǎo)管保護(hù)重要性護(hù)士長跟蹤檢查:導(dǎo)管固定、在位情況措施落實情況第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天防止導(dǎo)管滑脫管理流程評估導(dǎo)管風(fēng)險分值及導(dǎo)管分級二類導(dǎo)管一類導(dǎo)管一類導(dǎo)管風(fēng)險評分＞5分1、標(biāo)識2、重點防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容1、啟用導(dǎo)管風(fēng)險評估、監(jiān)控表2、重點防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容、記錄

發(fā)生滑脫者，按導(dǎo)管滑脫管理流程第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管滑脫處理流程

發(fā)生導(dǎo)管滑脫一類導(dǎo)管三類導(dǎo)管二類導(dǎo)管1、檢查、處理患者2、必要時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知護(hù)士長科室內(nèi)部處理通過信息系統(tǒng)上報護(hù)理部進(jìn)行要因分析進(jìn)行要因分析提出預(yù)防、整改措施責(zé)任認(rèn)定，護(hù)理部備案

第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天留置引流管的護(hù)理原則1

遵循無菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則.2告知放置引流的目的,放置位置,需停留的時間,引流期間的注意事項及自我觀察技巧,取得患者配合.3

妥善固定,防止脫出.妥善固定引流管,保持適宜的長度,翻身活動時避免脫出,對躁動不安的應(yīng)專人守護(hù)適當(dāng)約束,一旦脫出及時通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理.第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天留置引流管的護(hù)理原則4保持有效引流.引流管不可受壓,扭曲,折疊,經(jīng)常予離心方向擠捏,按引流目的,位置予不同體位,保持引流通暢有效,負(fù)壓引流者,要保持適宜負(fù)壓.5做好病情觀察及記錄.觀察及記錄引流液的量,色,性質(zhì),流速,切口敷料滲血滲液情況,患者的生命征.判斷有無并發(fā)癥(感染,出血,吻合口瘺等)發(fā)生,有無引流造成水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂的表現(xiàn),引流效果等.第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天留置引流管的護(hù)理原則6及時發(fā)現(xiàn)及預(yù)防處理與引流有關(guān)的并發(fā)癥.(1)感染預(yù)防處理:防止引流液發(fā)生逆流,定期在無菌操作下更換引流裝置.(2)引流不暢預(yù)防處理:引流管不可受壓,扭曲,折疊,定期以離心方向擠捏,若有阻力可用注射器適當(dāng)回抽,但禁止擅自沖洗.(3)水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂預(yù)防處理:準(zhǔn)確記錄出入量,觀察患者神志,皮膚黏膜,尿量等.第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天7標(biāo)識清晰有兩根或以上引流管應(yīng)標(biāo)志清晰,擺放整齊.8掌握好拔管時間及指征.9做好拔管后護(hù)理拔管后要嚴(yán)密觀察病情變化,并做好引流管口周圍皮膚及傷口的護(hù)理.10根據(jù)病情及引流管,引流裝置的性質(zhì),定期更換引流管或裝置.11妥善處理用過的引流管和裝置.第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管

1.導(dǎo)尿管的用途

2導(dǎo)尿管的分型

3留置導(dǎo)尿管的時間

4護(hù)理

5健康教育

6脫管的預(yù)防及處理點出返回第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管的用途1.適用施行盆腔器官手術(shù)時，留置尿管使膀胱空虛，以免手術(shù)時誤傷膀胱。2.搶救某些危重或休克病人時留置尿管，以利準(zhǔn)確記錄尿量。3.解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁,外陰傷口要保持局部干燥清潔，需留置尿管有利傷口愈合。4.還可用于泌尿系疾患的協(xié)助診斷。點出返回第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管的分型1.普通導(dǎo)尿管臨床最常見.雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有雙腔，其中一腔引流尿液，另一腔終端為一球囊距離導(dǎo)尿管前端約3.5～4cm，此球囊內(nèi)可注入無菌生理鹽水，使其卡在尿道內(nèi)口達(dá)到固定的作用。

2.福賴式導(dǎo)尿管常用于需長時間留置導(dǎo)尿者。

3.菌狀導(dǎo)尿管常用于膀胱恥骨上造瘺、腎造瘺等手術(shù)，也可用于其他空腔臟器造瘺。

4.傘型導(dǎo)尿管常用于腎造瘺、腸造瘺可以起支架作用。

點出返回第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天留置導(dǎo)尿管的時間

每1-2周更換導(dǎo)尿管每日更換引流袋第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染⑴更換導(dǎo)尿管必須按無菌操作進(jìn)行。插管技術(shù)要熟練，動作要輕柔，切忌反復(fù)拔插。⑵每天清洗外陰及消毒尿道口，更換引流袋.⑶盡可能減少導(dǎo)尿管與儲尿袋接口的安裝次數(shù)。

點出返回第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施2.保持導(dǎo)尿管通暢⑴操作前一定要向病人解釋目的和注意事項，導(dǎo)尿的意義，取得配合。⑵防止尿液潴留、逆流，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管扭曲阻塞等異常情況。放置儲尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。搬動病人時應(yīng)夾住導(dǎo)尿管。(3)定期更換導(dǎo)尿管，觀察尿液情況。(4)經(jīng)尿道持續(xù)導(dǎo)尿引流管不暢的處理：可沖洗導(dǎo)尿管，抽吸時不能用力過大，否則可將膀胱粘膜吸在導(dǎo)尿管上引起阻塞，適合的吸引負(fù)壓是-15～20cmH2O。第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧3常見并發(fā)癥及預(yù)防措施

①尿路感染

常見原因

a導(dǎo)尿操作是尿路感染的直接因素.b留置尿管是尿路感染的危險因素.c集尿袋和尿管連接不嚴(yán)、更換頻繁。

第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

預(yù)防要點

a選擇尿管要合適，以減少對尿道口的刺激。

b一般情況下每1-2周更換1次。進(jìn)行導(dǎo)尿時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每天用0.05％碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次.c盡量避免膀胱沖洗，必須膀胱沖洗時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程.d根據(jù)病情盡量縮短留置尿管時間，各種銜接要緊密,保持引流通暢。

第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施②拔管后尿潴留

常見原因

a留置尿管持續(xù)引流

b尿潴留不及時處理預(yù)防要點

a早期采取護(hù)理措施，盡量縮短留置尿管時間.b留置尿管期間使用個體化放尿方法，保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射.c掌握拔管時機(jī):一般主張行膀胱沖洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿時拔除尿管。

第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施③尿道損傷

常見原因

a留置尿管時，按普通尿管的插入深度予氣囊內(nèi)注入生理鹽水，造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷，出現(xiàn)血尿；b拔除氣囊導(dǎo)管時，因不了解其結(jié)構(gòu)和性能，未抽出氣囊內(nèi)的生理鹽水而強(qiáng)行拔管，造成尿道黏膜損傷而出現(xiàn)血尿。c煩躁明顯的患者，因護(hù)理不當(dāng)造成自行拔管。第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施預(yù)防要點:a了解患者有無尿道畸形狹窄，導(dǎo)尿管難以插入時不要勉強(qiáng)。

b若有溢尿不要盲目更換粗導(dǎo)尿管。

c插管時須見尿后再插入4cm～6cm將氣囊完全送入膀胱，再注液；充盈氣囊時注意壓力的變化及患者的主訴.一般氣囊注液不超過20ml,d選擇合適導(dǎo)尿管，必須檢查氣囊質(zhì)量.e保留尿管期間，患者翻身不要牽拉過緊；昏迷、躁動明顯的患者，防止患者強(qiáng)行拉拖導(dǎo)尿管。第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施④拔管困難常見原因

a導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查尿管氣囊的注、排氣情況。b昏迷患者留置尿管時間過長，尿垢積在膀胱、橡膠老化造成氣囊腔的阻塞或尿道黏膜炎癥刺激。c氣囊內(nèi)注入了生理鹽水等晶體溶液，留置時間較長時可析出結(jié)晶導(dǎo)致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管時氣囊內(nèi)液體抽不出、氣囊回縮不良、體積增大而形成拔管困難。

第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施預(yù)防要點a插管前先用注射器檢查氣囊有無漏氣及抽吸不暢等問題，遇氣囊不通或阻力大時要及時更換。b采用小劑量氣囊固定，短時間留置尿管，可避免氣囊回縮不良及液體抽不出。c避免使用晶體液注入氣囊內(nèi)。第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天健康教育1長期留置導(dǎo)尿管可使膀胱收縮機(jī)能下降，引發(fā)膀胱功能性萎縮及容量減少。應(yīng)及早指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱肌恢復(fù)性訓(xùn)練,定時放尿.2在病情允許情況下，適當(dāng)多飲水，以稀釋尿液。3做好個人衛(wèi)生，注意會陰部清潔，若有污染要及時清洗.4每次放尿不超過1000ml,以免引起虛脫,膀胱充血發(fā)生血尿.5床上翻身時，注意導(dǎo)管勿受壓、扭曲、牽拉，妥善固定引流袋于床沿邊。離床活動時，放出袋內(nèi)尿液，引流袋用別針固定于患服上，位置低于恥骨聯(lián)合水平。

第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管脫落防護(hù)措施1．妥善固定：防移位和滑出，集尿袋的位置必需低于膀胱位置，防過長扭曲、打折，或過度牽拉引起尿道損傷。2．做好交接：每班交接引流效果，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時查找原因并做好交接。3．病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，勿牽拉管道，不配合者，雙上肢予必要約束。第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)尿管脫管的處置：（1）安慰患者。（2）通知醫(yī)師。（3）依病情協(xié)助/獨立做好重新置管的準(zhǔn)備。（4）做好相應(yīng)記錄。分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胃管

胃管是腹部外科極為常用的引流管，也是為不能進(jìn)食者供給流質(zhì)飲食,保證病人的營養(yǎng)和治療的需要.胃管全長126cm，管尾略大可銜接吸引，頭端有一側(cè)孔，相距4－5cm各有一相對的孔，共開孔5－6個，常用胃管型號為12號、14號、16號。點出返回第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

1胃管的分型

2插入胃管的長度

3胃管的留置時間

4胃管的護(hù)理小技巧

5健康教育

上一頁第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胃管的分型1.橡膠胃管：臨床上基本不用。

2.一次性硅膠胃管：臨床上鼻飼多采用硅膠胃管留置。

第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天插入胃管的長度

鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離,成人約45～55cm。

第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胃管的留置時間長期留置胃管每周更換胃管1次第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理用途

(1)解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性胃腸道擴(kuò)張的癥狀.(2)緩解腸麻痹或腸痙攣所致的腸梗阻.(3)消化道及腹部較大的手術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣增加手術(shù)安全.(4)術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，降低壓力減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進(jìn)切口愈合，并改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。(5)可抽取胃液作胃液分析以協(xié)助診斷疾病.(6)進(jìn)食毒物時作洗胃用。

第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧.留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓原理胃腸減壓是應(yīng)用物理負(fù)壓裝置。胃腸減壓一般負(fù)壓為－12～－15cmH2O。第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧護(hù)理要點:

（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時。（2）妥善固定：外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。（3）觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)引出100-300毫升暗紅色或咖啡色胃液屬正常現(xiàn)象,2～3天后逐漸減少。如引出鮮紅血液，每小時100毫升以上，屬活動性出血。

第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧（4）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時用生理鹽水3～5ml沖洗胃管一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況,胃管通常在術(shù)后48～72小時，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧3留置胃管用于鼻飼：

A.鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹?jié)q、胃儲留之癥狀后。

B.鼻飼量每次不超過200ml。C.鼻飼溫度適宜以38-40℃左右為宜。

D.鼻飼開始時量易少，待病人適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。

第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理小技巧鼻飼最常見并發(fā)癥:誤吸常見原因嘔吐護(hù)理要點:1鼻飼時應(yīng)抬高床頭30度,病情允許時可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min.2密切監(jiān)測胃潴留量，當(dāng)>100ml時，應(yīng)暫停輸入2h。3胃管出口作一標(biāo)記，吸痰時動作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激。4如發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼,頭部放低偏向一惻，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天鼻飼管脫落防護(hù)措施1．妥善固定：保持固定的有效性，防移位和滑出。2．做好交接：每班交接管道位置及引流效果，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時查找原因，并做好交接。3．病人管理：意識清楚者，說明置管的目的及注意事項，取得病人的配合；置管后勿劇烈活動及彎腰頭低位，防導(dǎo)管脫落。第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天健康教育1.留置胃管的病人口腔清潔由為重要。鼓勵病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。2說明置管的目的和意義,取得病人配合.3置管后勿劇烈活動及彎腰頭低位,防止導(dǎo)管脫落,妥善固定胃管.第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理（一）保持管道密閉1)隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。2）保持水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm并直立。3）用細(xì)紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍。4）搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防空氣進(jìn)入。5）若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙重夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。6）若引流管從胸腔脫落，應(yīng)立即捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理（二）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染1）保持引流裝置無菌2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕及時更換。3）引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。4）按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理（三）保持引流瓶通暢1）體位：病人取半臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。2）定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。3）鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體派出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理（四）觀察和記錄1）密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。水柱波動幅度反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。一般情況下，水柱上下波動的范圍大約為4-6cm。若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理。2）觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理（五）拔管1）指征：置管48-72小時后，臨床引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺，24小時引流液量少于50ml，膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，考慮拔管。2）協(xié)助醫(yī)師拔管：囑病人先深吸一口氣，屏住，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。3）拔管后觀察：拔管后24小時內(nèi)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔引流管脫落防護(hù)措施1．妥善固定：胸腔引流管要妥善固定，定時檢查或擠壓，防止脫落、扭曲或堵塞。搬運(yùn)患者和換瓶時要用兩把大止血鉗夾住，防止液體和空氣倒流入胸腔，防止逆流引起感染，水封瓶應(yīng)低于胸腔60cm左右，并予妥善放置，防傾倒。2．做好交接：依病情需要，每天或每小時觀察，記錄引流液量、顏色及水柱波動范圍及胸管位置。3．床旁準(zhǔn)備：二把大血管鉗。

第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天胸腔引流管脫管的處置：

（1）安慰患者，做好局部保護(hù)。（2）通知醫(yī)生。（3）做好重新置管的各項術(shù)前準(zhǔn)備。（4）做好監(jiān)護(hù)及記錄。（5）分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天“T”管引流的護(hù)理（1）保持引流通暢，定期從近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔感染。（2）妥善固定，防打折、彎曲、受壓、脫出。（3）保持有效體位：即平臥時引流管應(yīng)低于腋中線，站立或活動時不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天“T”管引流的護(hù)理（4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流出膽汁量、色、性質(zhì)。

正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml，呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1-2天膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時查找原因和處理。若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查并采取相應(yīng)處理措施。第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天“T”管引流的護(hù)理：(5)嚴(yán)格無菌操作，每天或隔天更換引流袋。(6)可強(qiáng)皮膚處理，每日清潔、消毒引流口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，也可涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸潤皮膚而引起皮膚破潰和感染。第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天T型管拔管指征術(shù)后兩周，患者無腹痛，發(fā)熱、黃疸消退，血常規(guī)、血清、黃疸指數(shù)正常。膽汁引流量減少至200ml，清亮。膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物，膽道通暢。

第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護(hù)理經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。更換引流袋時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)及脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作常規(guī)或細(xì)菌培養(yǎng)。（2）引流管的位置：引流管開口需高于側(cè)腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。（3）搬時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護(hù)理（4）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可引起顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生?？赏ㄟ^抬高引流袋的位置，以減慢流速。每日引流量不超過500ml（正常腦脊液每日分泌400-500ml），但顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，同時注意補(bǔ)液，防止水電失衡。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護(hù)理（5）保持引流通暢：引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢。防受壓、扭曲、成角、折疊、脫出。適當(dāng)限制病人頭部活動范圍，活動和翻身時避免牽拉引流管。第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護(hù)理引流管內(nèi)無引流液流出原因：1）顱內(nèi)壓低于1.18-1.47KPa（120-150mmH2O），證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出。2）引流管放入腦室過深過長，在腦室盤曲成角，請醫(yī)師對照X片。3）管口吸附于腦室壁，可將引留管輕輕旋轉(zhuǎn)。4）若懷疑引流管被小凝血塊或挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。5）必要時更換引流管。第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流的護(hù)理（6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放流瓶或開放夾閉引流管，并告知醫(yī)生。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)生妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流管脫落防護(hù)措施1．做好標(biāo)記，防止移位和滑出。保持通暢，切不可將其折曲或壓于患者頭下。2．做好交接：每班應(yīng)檢查管道的位置，并做好交接。3．病人管理：意識清醒者做好解釋工作，以取得患者的配合。對意識不清、躁動者應(yīng)以肢體約束或遵囑予鎮(zhèn)靜藥。第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腦室引流管脫管的處置：（1）安慰患者，妥善做好局部保護(hù)。（2）迅速通知醫(yī)師。（3）做好創(chuàng)新置管的各項術(shù)前準(zhǔn)備。（4）做好監(jiān)護(hù)及記錄。（5）分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管頭位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。常用的為頸部靜脈穿刺。第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、特點

1、液體易輸注，可快速輸液輸血。

2、刺激性藥液對血管壁不造成損害，避免反復(fù)穿刺的痛苦。

3、可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），及時調(diào)節(jié)輸液量和速度，了解心臟功能。第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理第71頁,共81頁，2024年2月25日，星期天（一）預(yù)防局部感染

美國疾病控制中心（CPC）將中心靜脈導(dǎo)管的局部感染定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿、面積在2平方cm內(nèi)。第72頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

1、插管部位用透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不能涂抗生素軟膏。

2、一般每周更換敷料2次，如敷料潮濕、松動被污染時應(yīng)立即更換，出汗多的患者要勤更換。

3、嚴(yán)格消毒穿刺部位周圍皮膚，范圍直徑7-8cm，消毒后自然曬干，撕下舊的敷貼方向應(yīng)逆管。

4、防管脫