危重病人感染的病理常識

關(guān)于危重病人感染的病理常識概述危重病人的感染是重大挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性感染入院前已存在醫(yī)院獲得性感染（醫(yī)院感染）

指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。發(fā)生率約6%～17%。危重病人中發(fā)生率可達25%以上，且呈上升趨勢。

第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容第一節(jié)危重病人的感染因素

第二節(jié)感染的病理生理

第三節(jié)危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷

第四節(jié)危重病人感染的治療

第五節(jié)常見危重病人的幾種感染

第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)危重病人的感染因素病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素

基礎(chǔ)疾病高齡并存病多發(fā)傷直接感染內(nèi)原性感染第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)危重病人的感染因素——醫(yī)源性因素診療措施

藥物鎮(zhèn)靜藥——抑制咳嗽、呼吸道纖毛、吞咽H2受體抑制藥——胃酸pH↑，胃細菌增殖抗生素——菌群失調(diào)；耐藥菌生成免疫抑制藥——免疫力↓導管引流、輸液、通氣環(huán)路入人體——外源性感染遷移——內(nèi)源性感染/jrsy//jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal//kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)危重病人的感染因素——環(huán)境ICU滯留時間長ICU設(shè)計與布局不當病人來源廣泛第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)感染的病理生理

多為院內(nèi)感染：致病力強、耐藥不同部位致病菌不同病源體多為細菌；耐藥菌增多G-多見；以多源性、散發(fā)性為特點G+逐步增多真菌發(fā)生率逐步增多可有條件致病菌第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院感染攜帶致病微生物的狀態(tài)不同：內(nèi)源性感染（自身感染）：免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當機體抵抗力降低時引起自身感染。外源性感染：由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy/第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險因素

1.基礎(chǔ)疾病的嚴重程度

降低整個機體對感染侵襲的抵御能力；在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)造必要的條件。

2.住院的時間染的發(fā)生率與病人住院時間長短正相關(guān)

3.抗生素的應(yīng)用

誘導PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性作用，而受到耐藥細菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點之一。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷

危重病人感染的臨床特點起病隱匿

感染的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)很難區(qū)分，早期難認識。發(fā)展迅速危重病人免疫低下，感染病灶難以徹底清除，多為耐藥菌，因此，較難控制，易發(fā)展成為膿毒癥，從而導致或加重多器官功能不全綜合征。

第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天危重病人感染的臨床特點癥狀多樣發(fā)熱最常見，但程度和熱型不一。而頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主觀癥狀多不明顯。局部表現(xiàn)不典型繼發(fā)感染的器官、系統(tǒng)定位癥狀和體征一般不很明顯

與危重病本身難鑒別

各種原因所致的危重病可能有一共同的病理生理過程——系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而感染的本質(zhì)正是微生物所致的炎癥反應(yīng)，兩者的臨床表現(xiàn)很相象或重疊，特別是敗血癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征更難區(qū)分。

第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不同：病情復雜；病源微生物多樣；有少見致病菌體溫↑、WBC↑最常見，但缺乏特異性；老年、衰竭病人敏感性↓感染病灶難尋，而定位診斷卻非常重要第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診斷病史原發(fā)??？易發(fā)因素？體溫、血常規(guī)局部體征輔助檢查明確感染部位標本：培養(yǎng)+藥敏病原學診斷

鑒別非感染因素第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病原學診斷

在可疑感染部位檢出肯定的病原微生物是確立診斷的重要手段。還能指導抗感染藥物治療。優(yōu)質(zhì)標本是可靠的病原學診斷的前提。標本均應(yīng)盡可能無菌取材，嚴格避免污染。力求新鮮，采集后盡快送檢。作厭氧培養(yǎng)時需隔氧條件下采集和送檢。藥敏結(jié)果通常用最低抑菌濃度或分敏感、中度敏感和耐藥三個等級。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病原學診斷對病原學檢查結(jié)果的解釋時應(yīng)認識到：病原學結(jié)果不是診斷感染癥的唯一依據(jù)，必須結(jié)合臨床分析。標本的質(zhì)量是檢驗準確的前提。任何檢驗方法均有局限性，可導致假陰性?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動力學有關(guān)。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)危重病人感染的治療基本原則清除感染灶——病源學治療病理生理學治療——阻斷使疾病進展的惡性環(huán)節(jié)對癥療法——爭取足夠時間以利痊愈

第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天危重病人感染的治療方法-1盡可能早期徹底清除感染灶對有明確病灶者是控制感染的關(guān)鍵。任何其他措施均只能作為輔助治療，決不能替代手術(shù)。盡可能充分引流化膿性病灶基本的外科原則，也是控制感染最有效的措施。撤除已經(jīng)感染的導管各種侵入性導管都是感染的誘因。一旦懷疑導管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除，并作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天危重病人感染的治療-2抗菌藥物及時懷疑感染癥狀、體征；留區(qū)標本后即開始治療；積極尋找感染證據(jù)同時開始用。有效據(jù)經(jīng)驗選強效、廣譜，不逐步升級；足量；聯(lián)合；足夠時間合理細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導用藥避免用對肝、腎、心臟等有毒性的藥物第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天危重病人感染的治療-3必要的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)保護重要器官功能控制感染只是危重病救治中的一個環(huán)節(jié)挽救生命是最終的目標保護全身重要器官功能是實現(xiàn)目標的基礎(chǔ)免疫療法種輔助治療；可能有效。高壓氧治療在厭氧菌，特別是創(chuàng)傷厭氧菌感染中有獨到療效。

第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)

常見危重病人的幾種感染

膿毒癥肺部感染腹部感染尿路感染

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥(sepsis)

指機體受到明確的病原微生物(如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。在有急性炎癥反應(yīng)表征的危重病人，膿毒癥與其它非感染性疾病往往難以鑒別

有明確感染或炎性部位時用其他診斷。但血培養(yǎng)陽性卻找不到感染灶,或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀稱為膿毒癥

第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS）：感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷1有明確感染或可疑感染加上以下SIRS的指標:

1.一般指標:①發(fā)熱(>38.3C°);②低體溫(<36C°);③心率>90次/分;④氣促>30次/分;⑤意識改變;⑥明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時;⑦高血糖癥(血糖>110mg/dl,而無糖尿病史)。

2.炎癥指標:①WBC增多(>12×109/L);②WBC減少(<4×109/L);③WBC正常但桿狀核>10%;④血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標準差;⑤降鈣素原>正常值2個標準差。

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷23.血流動力學指標:①低血壓(SBP<90mmHg,DBP<70mmHg或成人BP下降>40mmHg,或按年齡下降>2個標準差);②混合靜脈血氧飽和度>70%;CI<3.5L/(min·m2)4.組織灌流參數(shù):①高乳酸血癥(>3mmol/L);②毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。

第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷35.器官功能障礙參數(shù):①低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300];②急性少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)];③肌酐增加≥0.5mg/dl;④凝血異常⑤腹脹(腸鳴音消失);⑥血小板減少(<10萬/mm2);⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>4mg/L)。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療1除去感染病灶——關(guān)鍵抗生素：臨床初步診斷成立、留標本培養(yǎng)后立即開始；選經(jīng)驗用藥