產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥課件

產(chǎn)科病人麻醉及并發(fā)癥產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥產(chǎn)科病人麻醉對(duì)像：產(chǎn)婦和胎兒選擇麻醉原則是避免任何對(duì)母體和胎兒的有害抑制產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥了解病情特點(diǎn)妊娠后期子宮增大，臟器上移呼吸道充血，頻率快，麻醉抑制而缺氧基礎(chǔ)代謝率增加14%，耗氧增加妊娠后期，心功能亢進(jìn)，心率增快，心排量增加微循環(huán)減弱血流量增加，血液稀釋脊柱改變麻醉藥物通過胎盤時(shí)對(duì)胎兒影響產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥血液學(xué)改變：總血容量增加25%~40%血漿容量增加40%~50%細(xì)胞容量增加20%白細(xì)胞增加8000~10000纖維蛋白原增加50%凝血因子、血小板不變血色素11~12g/dl，血球壓積35%產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥心肺功能改變：心排出量30%~50%心率增加15%~25%分鐘通氣量增加50%肺泡通氣量增加70%功能殘氣量下降20%氧耗增加20%PaO2上升10mmHg，PaCO2下降10mmHg(BB下降5mmol/L）子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫不容忽視，仰臥綜合癥發(fā)生率10%，平臥位時(shí)心排出量低于左側(cè)臥位。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥產(chǎn)科麻醉臨床指南做好圍麻醉期評(píng)估病史和體格檢查（特定病人、子癇、妊高癥、肥胖、糖尿病等）分娩期血小板檢查（對(duì)硬膜外操作影響，減少所帶來并發(fā)癥）血型篩查圍麻醉期的胎心記錄（防新生兒意外合并癥發(fā)生）產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥預(yù)防誤吸進(jìn)少量的清亮的液體可提高舒適感剖宮產(chǎn)無并發(fā)癥的術(shù)前2小時(shí)可進(jìn)中等量的清亮液體。（水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡）固體應(yīng)當(dāng)禁食6-8小時(shí)抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃復(fù)安。術(shù)前可用非顆?？顾釀?、H2受體拮抗劑預(yù)防誤吸。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥剖宮產(chǎn)麻醉選擇全麻、硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉有人認(rèn)為全麻誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間短于硬膜外且硬腰術(shù)中低血壓發(fā)生率高有人認(rèn)為硬腰麻醉比全麻切皮時(shí)間短，硬膜外比腰麻延長切皮時(shí)間，認(rèn)為硬膜外麻醉增加母親并發(fā)癥，對(duì)低血壓、臍動(dòng)脈血PH值A(chǔ)pqar評(píng)分否有差異。剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇基于某些因素，做到個(gè)體化。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥靜脈液體擴(kuò)容靜脈擴(kuò)容可減少低血壓升壓藥使用麻黃素與苯腎上腺素能有效降低低血壓。但麻黃素可降低臍動(dòng)脈血的PH值。如無心動(dòng)過緩，苯腎上腺素可改善胎兒酸堿狀況，應(yīng)優(yōu)先選用。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉應(yīng)具備的設(shè)備喉鏡和各型鏡片氣管導(dǎo)管、管芯氧氣源吸引器管路麻醉機(jī)支持血壓、肌肉松弛和催眠藥物CO2定量測定器心電、脈搏氧飽和度儀產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率局麻藥的毒性，脊神經(jīng)根損傷，麻醉平面過高和全脊麻，拔管困難和導(dǎo)管折斷，硬膜外血腫、感染和截癱，發(fā)生率順序遞減。局麻藥毒性和血液中局麻藥濃度過高直接相關(guān)。麻醉藥量過大，誤入血管是局麻藥中毒的主要原因，硬膜外出血不一定發(fā)生藥物中毒。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊神經(jīng)損傷表現(xiàn)形式多樣：椎管內(nèi)麻醉后暫性神經(jīng)功能障礙（TNS）是麻醉消失后短期內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀，如臀部、大腿部的疼痛和感覺遲鈍。神經(jīng)根性病變是指神經(jīng)支配區(qū)域的功能障礙，感覺障礙發(fā)生率高于運(yùn)動(dòng)障礙。馬尾綜合癥指L2－S5神經(jīng)功能受損，會(huì)陰部感覺消失，膀胱失張，下肢感覺運(yùn)動(dòng)減退。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊神經(jīng)損傷重要原因是局麻藥物毒性。所有局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性,特別是濃度過高或使用時(shí)間過長時(shí)。5%利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射時(shí),TNS和馬尾綜合癥發(fā)生率較高,依次為地卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲位，腰神經(jīng)叢受牽拉，易發(fā)生此類并發(fā)癥。地卡因、普魯卡因配制時(shí)需在體外搖勻，否則接觸部位高濃度局麻藥也可致馬尾神經(jīng)損傷。高濃度葡萄糖有神經(jīng)纖維脫髓鞘作用，腎上腺素濃度高于1:20萬可能導(dǎo)致脊髓缺血。氯普魯卡因PH值僅為3.3，禁用于腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊神經(jīng)損傷脊髓神經(jīng)前根受損：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原綜合癥：表現(xiàn)為肌力減弱或喪失，肌萎縮，反射消失，節(jié)段性癱瘓；后根損傷：疼痛，椎管區(qū)域感覺異常，麻木，反射性痙攣；交感受損：灼痛產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥截癱是椎管內(nèi)麻醉少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生原因包括血腫，局麻藥毒性，置管壓迫，注入過量空氣，膿腫，操作粗暴損傷，腎上腺素過量，脊髓缺血等。壓迫對(duì)脊髓引起的損傷與壓力大小、壓迫速度、受壓部位相關(guān)，快速壓迫導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)短時(shí)間內(nèi)喪失，如減壓不及時(shí)，則功能不易恢復(fù)。一般來說大小15ml以上的硬膜外血腫即可形成壓迫，但年輕人因有椎間孔與硬膜外相通可能起到減壓作用，而70歲以上高齡患者椎間孔閉塞，黃韌帶彈性減退更易形成壓迫。除直接壓迫脊髓，脊髓血管受壓閉塞或炎癥閉塞也是重要因素。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊髓腰膨大T12，L1-5，S1-2等8節(jié)脊神經(jīng)組成；一般T12—L1椎體下緣正對(duì)T10—L2椎體腰膨大，但可有1cm左右變動(dòng)，故美國ASA建議腰麻不采用L2-3以上間隙穿刺。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊髓血供較差從顱內(nèi)椎動(dòng)脈發(fā)出前脊髓動(dòng)脈和兩條后脊髓動(dòng)脈十分細(xì)長，血管內(nèi)壓力漸降，易受低血壓，血管加壓藥的影響導(dǎo)致缺血；前脊髓動(dòng)脈病變：運(yùn)動(dòng)障礙（前脊髓動(dòng)脈綜合癥）后脊髓動(dòng)脈病變：感覺障礙（深感覺消失，痛、溫覺存在，皮膚與腱反射消失，稱后脊髓動(dòng)脈綜合癥）產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥局麻藥毒性>0.25%布比卡因，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛發(fā)生并發(fā)癥較多，故多采用局麻藥+阿片類藥物。利多卡因腰麻后TNS受到高度重視重比重（5%）利多卡因因有馬尾綜合癥和頑固性骶神經(jīng)根刺激及短暫神經(jīng)癥狀（TNS），發(fā)生率4%--36%，故已幾不應(yīng)用。血管收縮藥增加局部缺血，減少局麻藥吸收，并直接作用于脊神經(jīng)產(chǎn)生毒性，腎上腺素增強(qiáng)了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)利多卡因的損傷作用，不建議使用利多卡因濃度低于2.5%是有益的，但不能證明可完全防止TNS。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥脊麻并發(fā)癥

暫時(shí)性神經(jīng)綜合癥

（TransientNeurologicSymptomsTNS）1、典型表現(xiàn)：術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)腰背部疼痛，并放射到雙測臀部和下肢。疼痛區(qū)域痛覺過敏或感覺遲鈍，無腸道及膀胱功能障礙，不伴隨運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及反射障礙。具有自限性，非甾體類抗炎止痛藥對(duì)之有效。2、TNS的機(jī)理上不清楚，與馬尾神經(jīng)綜合癥不同的是TNS不引起感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能障礙。影像學(xué)上沒發(fā)現(xiàn)有脊髓和神經(jīng)根的變化，同時(shí)，也沒發(fā)現(xiàn)體覺有發(fā)電位、肌電圖、傳導(dǎo)速率等電生理的研究也沒發(fā)現(xiàn)有異常。3、發(fā)病率：4％－37％。

產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥TNS發(fā)病率主要影響危險(xiǎn)因素手術(shù)體位及術(shù)式1、截石位30－36％2、膝關(guān)節(jié)鏡檢18－22％3、俯臥折刀位13％4、仰臥位4－8％5、俯臥位0.4%妊娠妊娠婦女對(duì)TNS的耐受性提高，剖腹產(chǎn)TNS的發(fā)生率明顯低于其它手術(shù)。其它肥胖和術(shù)后早期行走等因素均能增加TNS的發(fā)生率。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥TNS病因研究

機(jī)械性損傷TNS的潛在原因：穿刺損傷截石位或折刀位過分牽拉肢體造成神經(jīng)缺血、局麻藥分布不均局麻藥中加用高滲葡萄糖術(shù)后早期活動(dòng)造成肌肉痙攣、脊神經(jīng)節(jié)激惹產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥TNS病因研究

腎上腺素腎上腺素?。?！局麻藥中加入腎上腺素能顯著增加局麻藥的神經(jīng)毒性，加重感覺功能缺陷和神經(jīng)的形態(tài)損害。機(jī)制：1、局部血管收縮

2、緩慢局麻藥的吸收

3、增加神經(jīng)暴露于局麻藥的時(shí)間

使用建議濃度＜1:400000～1:500000產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥病例某某，女，29歲，體重70kg，胎兒窘迫，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢驗(yàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.43*1012/L，血紅蛋白量116g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.3*109/L，血小板103*109/L，PT11.5s，PT活動(dòng)度99.0%，INR0.96，TT17.1s，F(xiàn)IB2.713g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間26.6s，心電圖無異常。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥術(shù)前血壓105/75mmHg。9：00時(shí)入室測血壓110/70mmHg，心率91次/分，呼吸頻率20次/分，V24E惠普心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察，選擇L1-2硬膜外穿刺術(shù)，操作順利，向尾段置管，硬膜外腔留管3cm，回抽無異常。9：20平臥注試驗(yàn)量2%利多卡因5ml（不含血管收縮劑），隔3分鐘測試無平面，但主訴腿發(fā)熱感，遂給2%利多卡因7ml，注藥5分鐘后測平面T10-L5痛感減輕，再追加2%利多卡因5ml，35分鐘后追加2%利多卡因3ml，麻醉55分鐘內(nèi)共用2%利多卡因20ml。考慮胎兒窘迫，開始手術(shù)。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥10:00剖出一男嬰，曾有痛感，雙下肢能活動(dòng)。嬰兒剖出后，靜脈注射催產(chǎn)素20u，病人出現(xiàn)呼吸困難，全身發(fā)抖，為防止羊水栓塞，靜注地米20mg，非那根25mg，阿托品1mg，面罩吸純氧。此時(shí)血壓120/70mmHg,心率95次/分，呼吸頻率25次/分。10分鐘后病人呼吸好轉(zhuǎn)20次/分，循環(huán)好，測平面T9-L4。10：50主訴頭痛，雙下肢有難以忍受的麻木、酸脹，針刺樣痛，后開始煩躁。查雙側(cè)瞳孔不等大，左大右小，測麻醉平面T3-S5，有波動(dòng)性升降。急請神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診，病人雙下肢呈軟癱狀，肌張力“0”級(jí)，左側(cè)瞳孔大于右側(cè)，舌偏斜。急做腰椎、頭顱CT及磁共振，未見異常。測腦脊液壓力為220mm水柱，壓頸試驗(yàn)320mm水柱，終末為0。腦脊液為黃色，蛋白39.9g/L，所使用藥物隨即封存，查無誤。第二天，平面升至T2,行呼吸機(jī)支持，對(duì)癥處理。因治療無效，1周后死亡，家屬拒絕尸檢。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥分析原因：

脊髓血管畸形；急性播散性腦脊髓炎；上升性脊髓炎；麻醉藥物毒性所致的急性免疫系統(tǒng)改變；用錯(cuò)藥物；穿刺神經(jīng)損傷。

曾邀國內(nèi)專家會(huì)診，尚無定論。

產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥－出血并發(fā)癥硬膜外或脊麻后血腫<1：150000完全抗凝是神經(jīng)干、外周神經(jīng)阻滯和脊神經(jīng)阻滯禁忌抗凝療法、藥源性或特發(fā)性凝血障礙、血小板減少，穿刺和置管損傷是硬膜外或脊髓血腫的主要原因?？鼓委煶潭扰c出血密切相關(guān)低濃度華法林（INR<2.0）和非甾體抗炎藥（

NSAIDs）可能增加硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅庎缏绕ザǎ╰idopidine），作用持續(xù)14天抗血小板藥凝集單克隆抗體（Abciximab），作用持續(xù)48h阿司匹林和萘普生可減低血小板功能達(dá)2周左右產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥華法令抗凝，術(shù)前應(yīng)停用并檢測INR，小劑量華法令（INR<2.0）不增加出血，但華法令與COX抑制藥或水楊酸合用增加出血。術(shù)中暫時(shí)抗凝（術(shù)前置入硬膜外導(dǎo)管且無神經(jīng)損傷），一過性使用抗凝藥，且在應(yīng)用肝素前1h（心臟手術(shù)24h）行硬膜外操作為可接受風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射小分子肝素，應(yīng)盡可能在肝素效應(yīng)變低時(shí)穿刺和拔管。每12h給一次低分子肝素增加脊髓血腫的危險(xiǎn)，美國已發(fā)生52例。硬膜外穿刺操作應(yīng)距低分子肝素使用12h以上。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥血小板>8萬/mm3，被認(rèn)為是可以接受的椎管內(nèi)麻醉指征。產(chǎn)科病人凝血異常及血小板減小癥較為常見，血小板數(shù)量的安全低限尚不明確，輕度先兆子癇可能處于高凝狀態(tài)，而重度先兆子癇可能處于低凝狀態(tài)，除血小板計(jì)數(shù)外應(yīng)測定纖維蛋白原、PT、PTT時(shí)間。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥感染并發(fā)癥菌血癥時(shí)腰穿是引起腦膜炎的危險(xiǎn)因子；應(yīng)用抗生素可預(yù)防腰穿誘發(fā)腦膜炎；但均缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。硬膜外膿腫：2-3日后出現(xiàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重背痛，局部緊張，發(fā)熱。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥仰臥位低血壓綜合征通過放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在平臥位時(shí)約有90％臨產(chǎn)婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞，下肢靜脈血將通過椎管內(nèi)和椎旁靜脈叢及奇靜脈等回流至上腔靜脈。因此，可引起椎管內(nèi)靜脈叢怒張，硬膜外間隙變窄和蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加。平臥位時(shí)腹主動(dòng)脈也可受壓，從而影響腎和子宮胎盤血流灌注，甚至減損胎盤功能。有報(bào)道約50％產(chǎn)婦于臨產(chǎn)期取平臥位時(shí)出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合征”，表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速、虛脫和暈厥產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥仰臥位低血壓綜合征為預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜20~30o，這樣可減輕巨大子宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫開放上肢靜脈，給予預(yù)防性輸液產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓：定義：較基礎(chǔ)血壓下降20%~30%發(fā)生率：硬膜外麻醉12%~29%，腰麻30-50%伴隨癥狀：惡心、嘔吐、困倦、意識(shí)障礙甚至心跳驟停

子宮血流與母體血壓成比例，胎盤血流無自體調(diào)節(jié)功能，故子宮血流下降可引起胎盤灌注減少，可導(dǎo)致胎兒低血壓、酸中毒、中樞神經(jīng)損害。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥原因：阻滯階段的交感神經(jīng)活性下降，腹腔和下肢靜脈血管擴(kuò)張導(dǎo)致左心前負(fù)荷和心排出量減低，小動(dòng)脈擴(kuò)張，左心后負(fù)荷降低，疼痛減輕和腎上腺髓質(zhì)分泌減少，循環(huán)內(nèi)兒茶酚胺下降，促發(fā)低血壓；子宮壓迫下腔靜脈，局部麻醉藥吸收后的循環(huán)效應(yīng)。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥胎兒心動(dòng)過緩：常因缺血缺氧所致，但與母體低血壓的程度和時(shí)間閾值仍不確定，血液內(nèi)兒茶酚胺濃度，局麻藥的全身作用等因素均有影響。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥產(chǎn)婦低血壓的治療：體位：左側(cè)臥位有助于減輕下腔靜脈壓迫綜合癥，托起子宮有更確切的效果；血管加壓藥：麻黃堿（5~15mg）可使小動(dòng)靜脈收縮，增加周圍阻力，但缺陷是可直接進(jìn)入胎兒體內(nèi)導(dǎo)致胎兒心率加快，新福林（25~50μg/次）更適用于心率不慢或?qū)β辄S堿反應(yīng)不佳的病人。麻黃堿預(yù)防椎管麻醉后低血壓的效應(yīng)有爭論。液體治療：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉藥前給予500~1000ml晶體，有助于預(yù)防低血壓，但更多研究認(rèn)為給予晶體（500~1500ml）增加前負(fù)荷不能降低孕婦低血壓和胎兒心動(dòng)過緩的發(fā)生率。麻醉前和麻醉中給予膠體可改善低血壓，尤其是增加子宮和胎盤的血流作用優(yōu)于晶體。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥羊水栓塞及其急救處理

羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、DIC、腎衰或呼吸循環(huán)驟停等一系列嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的綜合征。為嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。羊水栓塞發(fā)生率報(bào)導(dǎo)不一，美國的報(bào)導(dǎo)為1：40,000~1：60,000日本有的報(bào)導(dǎo)約為1：30,000,000；中國報(bào)導(dǎo)約為1：14,000；北京報(bào)導(dǎo)約為1：4,800,000。死亡率可高達(dá)70%

產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥病因：

羊水中的內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后，引起肺動(dòng)脈栓塞。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），進(jìn)入母體后可引起DIC。上述有些物質(zhì)對(duì)母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過敏性休克產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的機(jī)制尚不十分清楚，臨床觀察與以下因素有關(guān)：1．胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后，偶見未破膜者之后，羊水進(jìn)入子宮脫膜或子宮頸破損的小血管而發(fā)生。2．宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮：包括催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)，羊膜腔內(nèi)壓力過高。羊膜腔內(nèi)基礎(chǔ)壓力為<15mmHg，第一產(chǎn)程子宮收縮，腔內(nèi)壓上升至40~70mmHg；第二產(chǎn)程時(shí)可達(dá)100~175mmHg；而宮腔靜脈壓為20mmHg左右。羊膜腔內(nèi)壓超過靜脈壓，羊水易被擠入已破損的小靜脈。羊水進(jìn)入母血循環(huán)量與子宮收縮強(qiáng)度呈正相關(guān)產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥3．子宮體與子宮頸部有異常開放的血竇：多胎經(jīng)產(chǎn)婦宮頸及宮體彈力纖維損傷及發(fā)育不良，分娩時(shí)易引起裂傷。高齡初產(chǎn)婦，宮頸堅(jiān)硬不易擴(kuò)張的，如宮縮過強(qiáng)，胎頭壓迫宮頸易引起宮頸裂傷；胎盤早剝，胎盤邊緣血竇破裂，前置胎盤，均有利于羊水通過損傷血管和胎盤后血竇進(jìn)入母血循環(huán)，增加羊水栓塞的機(jī)會(huì)。4．過期妊娠：易發(fā)生難產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)程長，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)窒息，羊水混濁刺激性強(qiáng)，易發(fā)生羊水栓塞。5．死胎可使胎膜強(qiáng)度減弱，滲透性增加與羊水栓塞亦有一定關(guān)系。上述五種臨床情況是發(fā)生羊水栓塞的高危因素，臨床應(yīng)提高警惕。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥羊水栓塞的病理生理可概括為三方面：羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性休克；肺栓塞肺動(dòng)脈高壓，全心衰竭血壓下降；DIC出血不凝、休克。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)羊水栓塞70%發(fā)生在分娩過程中，尤其在胎兒娩出前后，極少發(fā)生在臨產(chǎn)前和產(chǎn)后32小時(shí)后。剖宮產(chǎn)在手術(shù)過程中發(fā)生羊水栓塞占19%，有11%發(fā)生在自然分娩胎兒剛娩出時(shí)典型癥狀為發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，多為突發(fā)心、肺功能衰弱或驟停，腦缺氧癥狀及凝血障礙。癥狀輕重與羊水進(jìn)入母血循環(huán)的速度和量的多少，以及羊水有形成分有關(guān)產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥病程可分為三個(gè)階段

第一階段：產(chǎn)程中尤其在破膜后，胎兒娩出前后短時(shí)間內(nèi)，產(chǎn)婦突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁不安、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼之發(fā)生呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動(dòng)過速、血壓下降乃至迅速休克。有的突發(fā)肺水腫，口吐粉紅色泡沫樣痰。發(fā)病嚴(yán)重者可驚呼一聲即心跳驟停，死亡；另1/3可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死于心肺功能衰竭；其他1/3經(jīng)搶救幸存者出現(xiàn)DIC。第二階段：主要為凝血障礙。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后出血，血液不凝，全身出血，休克與出血量不符。故遇有產(chǎn)后原因不明的休克伴出血、血不凝，應(yīng)考慮羊水栓塞的診斷。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥第三階段：主要為腎功能衰竭。多發(fā)生于急性心肺功能衰竭、DIC、休克、腎微血管栓塞、腎缺血，而出現(xiàn)少尿、無尿、尿毒癥。以上三階段基本上可按順序出現(xiàn)，但并非每例都全部出現(xiàn)。胎兒娩出前發(fā)生的羊水栓塞，以肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、心肺衰竭、中樞神經(jīng)缺氧為主。胎兒娩出后發(fā)生的，以出血、凝血障礙為主，極少有心肺衰竭為主要表現(xiàn)產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥搶救與治療羊水栓塞發(fā)病急劇，必須立即、迅速組織有力的搶救。1．糾正呼吸、循環(huán)衰竭：心跳驟停者立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。（1）糾正缺氧：遇有呼吸困難與紫紺者，立即加壓給氧。昏迷者立即氣管插管行人工呼吸治療。（2）糾正肺動(dòng)脈高壓：可用①鹽酸罌粟堿：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痙攣，與阿托品同時(shí)應(yīng)用可阻斷迷走神經(jīng)反射，擴(kuò)張肺小動(dòng)脈。首次用量30~90mg，加入5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。②654-Ⅱ或阿托品：解除肺血管痙攣，松弛支氣管平滑肌。③α-腎上腺素能阻斷劑：酚妥拉明（酚胺唑啉）一次5~10mg。（3）防治心力衰竭：使用強(qiáng)心利尿劑。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥2．抗過敏治療：地塞米松；氫化考的松；鈣劑。3．綜合治療休克：補(bǔ)足有效血容量；使用血管活性藥；維持酸堿與電解質(zhì)平衡。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥4．DIC與繼發(fā)纖溶的治療：（1）DIC高凝期盡早使用肝素，癥狀發(fā)生后10分鐘內(nèi)使用效果最好。用量為0.5~1mg·kg-1(1mg=125u)，每4小時(shí)一次，靜脈注射。凝血時(shí)間在15~30分鐘之內(nèi)，一旦出血停止，病情好轉(zhuǎn)可逐步停藥。禁用于繼發(fā)纖溶期。（2）輸新鮮血、新鮮冰凍血漿：適用于消耗性低凝期。輸纖維蛋白原：2克可提高血纖維蛋白原1g/L，一般輸用6克。如輸注凝血酶原復(fù)合物以不少于400單位為宜。（3）輸血小板：當(dāng)血小板降至5萬，應(yīng)輸血小板。（4）冷沉淀物：含Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ因子，每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，可提高第Ⅷ因子水平。（5）抗纖溶期的治療：可用抑肽酶；止血環(huán)酸；6-氨基乙酸等。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥5．腎功能衰竭的防治：少尿期未發(fā)生尿毒癥前應(yīng)使用利尿劑如速尿、甘露醇，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。腎功能衰竭時(shí)如病情允許可采用透析治療產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥先兆子癇/子癇典型的先兆子癇表現(xiàn)為高血壓、周圍水腫、蛋白尿，一般在妊娠20周后與分娩后48h時(shí)發(fā)生，主要征象為頭痛、畏光、視力模糊、神志狀態(tài)改變、惡心、嘔吐、抽搐等。對(duì)典型的子癇病人應(yīng)做進(jìn)一步的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。先兆子癇/子癇病人如果出現(xiàn)昏迷，可能系顱內(nèi)血腫、后顱窩水腫導(dǎo)致導(dǎo)水管阻塞性腦積水等所致，則需緊急外科處理，術(shù)前應(yīng)作腦CT檢查排除，同時(shí)應(yīng)采取防治ICP增高的措施。但對(duì)非“典型”的子癇病人則無需CT檢查。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥先兆子癇病人的子癇抽搐常發(fā)生于胎兒娩出后，很少發(fā)生在妊娠20周以前或娩出48h以后。抽搐前常有先兆征象，如頭痛持續(xù)性加劇、視力模糊、畏光、嘔吐頻繁、深腱反射亢進(jìn)伴抽攣。對(duì)子癇抽搐的治療首先保持通氣和氧合良好，防止嘔吐物誤吸，以及抽搐期外傷。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥臨床上常用硫酸鎂治療：首劑單次靜脈注射4～6g，繼以滴注1～2g/h；如果仍然抽搐，可在5min內(nèi)再經(jīng)靜脈推注2～4g。目前應(yīng)用硫酸鎂治療抽搐尚存在爭議。有人發(fā)現(xiàn)硫酸鎂并不是抗抽搐藥，觀察到病人雖抽搐，而血漿鎂濃度仍正常。硫酸鎂之所以被用于治療子癇抽搐，主要建立在傳統(tǒng)的臨床取其有效而副作用極小的經(jīng)驗(yàn)。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥其它抗抽搐藥有：氯羥安定1～2mg，或安定5～10mg，或咪唑安定2～5mg靜脈注射，待抽搐停止后，繼以靜脈滴注苯妥因鈉10mg/kg（25mg/min），滴注期間應(yīng)監(jiān)測心電圖和血壓。如果不能經(jīng)靜脈用藥，可改用咪唑安定10mg肌注。當(dāng)抽搐被制止、氧合恰當(dāng)、呼吸和血壓維持穩(wěn)定以后，再進(jìn)一步施行控制血壓和胎兒娩出等處理。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)產(chǎn)婦氣管插管困難或失敗的原因?yàn)閷?duì)氣管插管困難程度的估計(jì)不足，對(duì)產(chǎn)婦氣道解剖改變?nèi)缍填i、下頜短等缺乏處理經(jīng)驗(yàn)，以及產(chǎn)婦體位不當(dāng)?shù)?。臨床上應(yīng)采取必要的措施，如有效的器械準(zhǔn)備，包括口咽通氣道，不同型的喉鏡片，纖維支氣管鏡，以及用枕墊高產(chǎn)婦頭和肩部，使不易插管的氣道變?yōu)橐撞骞軞獾溃苊忸^部過度后仰位，保持氣道通暢。調(diào)整好壓迫環(huán)狀軟骨的力度、使導(dǎo)管易于通過。遇有困難應(yīng)請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師幫助。盲探插管可做一次嘗試，但不可多次試用，注意插管誤入食管。預(yù)防反流誤吸，急診剖宮產(chǎn)均應(yīng)按飽胃病人處理，胃液反流誤吸引起的化學(xué)性肺炎后果嚴(yán)重。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥心臟病術(shù)后剖宮產(chǎn)麻醉麻醉注意事項(xiàng)①心臟病術(shù)后的產(chǎn)婦對(duì)低血壓、缺氧的耐受性差。②麻醉時(shí)應(yīng)注意心功能狀態(tài)與維護(hù)，血栓栓塞的發(fā)生率仍高；瓣周漏可出現(xiàn)血紅蛋白尿、溶血性貧血、感染性心內(nèi)膜炎和充血性心力衰竭。長期應(yīng)用抗凝劑，分娩、手術(shù)可發(fā)生大出血。產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥③換機(jī)械瓣病人終身需抗凝：主要用藥有抗血小板凝集的阿司匹林、雙密達(dá)莫（潘生?。?，該類藥對(duì)母嬰無影響，也可選用硬膜外阻滯。肝素類藥主要為抗凝血酶作用，由于不通透胎盤，不進(jìn)入乳汁，故圍生期有的病人應(yīng)用。近年來通過百例以上孕期用肝素抗凝的總結(jié)指出，其中1／3孕婦發(fā)生死產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)，有1例畸形，認(rèn)為肝素對(duì)胎兒的有害作用可能是通過鰲合作用，間接引起胎盤或胎兒鈣離子缺乏而造成；香豆素類藥如華法林及新抗凝，其作用為抑制維生素K在肝內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅵ