醫(yī)學(xué)臨床病例分析題2

病例分析

1.高血壓性心臟病病例分析

［病例摘要］

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸

下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，

服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩

下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療,

八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲

酒。

查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕

度發(fā)組，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅

音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞HI/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，

肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下

肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7X109/L,尿蛋白（++）,比重1.016,鏡檢（-）,

BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓病m期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.肺部感染

（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能

平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟

向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率＞脈率

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在

Bpl60/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，?側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超1分

4.血A/G,血K+,Na+,C1-

四、治療原則（3分）

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：控制感染等

2：左側(cè)肺炎病例分析

［病例摘要］

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色

粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，

在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、

家族史無特殊。

體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，

無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣

管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率

100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hbl30g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt2107109/L,

尿常規(guī)（-）,便常規(guī)（-）

［分析］

?、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（-）診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則（3分）

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

3：急性氧化碳中毒病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，昏迷半小忖

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨

晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5

年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8C,P98次/分，R24次/分，Bpl60/90mmHg,昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無

出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃

紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無

羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-）,布氏征（-）,雙巴氏征（+）,四肢肌力對(duì)稱

化驗(yàn)：血Hbl30g/L,WBC6,8xlO9/L,N68%,L28%,M4%,尿常規(guī)（-）,ALT：38IU/L,

TP：68g/L,Alb：38g/L,TBIL：18umol/L,DBIL：4umol/L,Scr：98umol/L,BUN：

6mmol/L,血K+：4.0mmol/L,Na+：140mmol/L,C1-：98mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（）診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）

（-）診斷依據(jù)

L急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及

服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，

未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷（5分）

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦CT

四、治療原則（3分）

1.吸氧，有條件高壓氧治療

急性心肌梗死糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、

乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療，糖尿

病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃,P100次/分，R24次/分，Bpl50/90mmHg,半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全

身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)絹，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/

分，律齊，心尖部H/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，

肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hbl34g/L,WBC9.6X109/L,分類：中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,

pit250x109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

（-）診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓病ni期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

（二）診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸廿油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)組，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓病III期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷（5分）

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)?步檢查（4分）

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則（3分）

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替唉）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

4：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、

嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3

公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收

入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤

查體：?般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異

常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛,

無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘

膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

?、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷胃癌

（-）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析

［病例摘要］

男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納

差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭抱拉咤膠囊，黃

疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,

ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80gmol/L,Dbil68|imol/L,Glu7.80mmol/L,B超

提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13,8x6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降

3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史，查體：T36.8℃,P70次/分，

BpllO/79mmHg,發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋

巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙

肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋

大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hbl02g/L,WBC10.5X109/L,中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素

（+）,尿膽原（+）,便Rt（-）,HbsAg（-）,肝功能、B超檢查已如上述。

［分析］

6：右輸尿管結(jié)石病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)

院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，

來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，

輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有"

痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+）,叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，

有深壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0,尿蛋白（+）,RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，電解

質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正?！?50）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)

石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造

影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cmx1.5cm大小充盈缺損，上

段輸尿管顯著擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石）

2.右腎積水，腎功能輕度受損

（-）診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛，活動(dòng)后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛，布輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

二、鑒別診斷（5分）

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則（3分）

1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

7：胃癌病例分析

［病例摘要］

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、

嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3

公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+）,查血Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收

入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于"消化道腫瘤

查體：?般狀況尚可，淺表淋巳結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異

常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，

無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘

膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2肩炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

8：急性前壁心肌梗死病例分析

［病例摘要］

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘

油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞

痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平臥位，無

皮疹和紫絹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/

分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷：冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能I級(jí)

（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸任油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作

冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則（3分）

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激醵或t-PA

溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啜或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

9：缺鐵性貧血消化道腫瘤病例分析

［病例摘要］

男性，56歲，心，慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常,

但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5C,P96次/分，R18次/分，Bpl30/70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹,

淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部II/6級(jí)收縮期吹風(fēng)

樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb75g/L,RBC3.O8xlO12/L,MCV76A,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞

1.2%,WBC8.0X109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,pit：136xlO9/L,

大便隱血（+）,尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6jig/L,血清鐵50pg/dl,總鐵結(jié)合力450ng/dL

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診

斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史：逐漸發(fā)生

貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、根灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

I.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補(bǔ)充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

10：肺結(jié)核病倒分析

［病例摘要］

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見

好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤(rùn)型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷

米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后?直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月

前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，

睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,一般稍弱，無皮診，淺表淋

巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，

心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h,

空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白（一），尿糖（++）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型

（-）診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查（4分）

LX線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核

抗體檢測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四、治療原則（3分）

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級(jí)病例分析

［病例摘要］

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

?周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)

亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸I，油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食

好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-lOOmmHg,

無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5C,P84次/分,R18次/分,Bpl80/100mmHg,一般情況好,無皮疹，淺表

淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹

平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

［分析］

?、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）

心界不大竇性心律心功能I級(jí)

2.高血壓病m期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

（二）診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)

的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓病III期（3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓N180mmHg）

而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷（5分）

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四、治療原則（3分）

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

12：急性重癥胰腺炎病例分析

［病例摘要］

女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽

或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次

使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性

上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃,P104次/分，R19次/分，Bpl30/80mmHg,急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚

干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊

張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁

音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hbl20g/L,WBC22xlO9/L,N86%,L14%,pltll0xl09/L.尿蛋白（士）,

RBC2-3/高倍，尿淀粉前32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張,

血清BUN7.ommol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷急性重癥胰腺炎

（-）診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷（5分）

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析

［病例摘要］

女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治

療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前

曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利.

查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可

見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未

捫及包塊，Murphy征（-）,無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)

驗(yàn)室檢查：WBC11.4xlO9/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,

TBIL233Hmol/L,BDIL141.2nmol/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3.肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

2.必要時(shí)以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌：

14：胃潰瘍，合并出血病例分析

［病例摘要］

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。

2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便,

共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿

黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異

常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg,神清，面色稍蒼白,四肢濕冷,

無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜

脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-）,腸

鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5X109/L,分類N69%,L28%,M3%,pit：300X109/L,

大便隱血強(qiáng)陽性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

（-）診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血.、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（＜120g/L）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線飲餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.對(duì)癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

15：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎病例分析

［病例摘要］

男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造屢術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3

年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶

有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。

一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染，急診入院。

既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39°C,P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右

肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫

及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解

質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7x109/L,PLT246x109/L.

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（―）診斷

1.膽總管結(jié)石

2.并發(fā)：化膿性膽管炎

梗阻性黃疸

（-）診斷依據(jù)

L反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

2.DBIL（直膽）及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷（5分）

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.B超、CT

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則（3分）

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁

增厚，于其下端可探及一1.6x1.2cm結(jié)石

16：糖尿病2型病例分析

［病例摘要］

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml,伴尿量增多，主食由6兩/

II增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg,門診查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++）,服用降糖

藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管

一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來

有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃,P78次/分，R18次/分，Bpl60/100mmHg,無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，

鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下

肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）,

化驗(yàn)：血Hbl23g/L,WBC6.5xlO9/L,N65%,L35%,plt235xlO9/L,尿蛋白（+）,

尿糖（+++）,WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

L糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）

（-）診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，

相對(duì)較輕。②空腹血糖N7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針

刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，

尿蛋白（+）

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷（5分）

1.糖尿病1型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進(jìn)一一步檢查（4分）

1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B超和超聲心動(dòng)圖

四、治療原則（3分）

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

［病例摘要］

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)

抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38C-39C,無

寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治

入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，

經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg,急性熱病容，無皮疹，淺表

淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反

跳痛，肝脾未觸及,雙腎區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗(yàn):血Hbl32g/L,WBC28.9X109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白（+）,

WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

?、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流

不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC

管型

二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能（BUN,Scr,尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿？2-MG）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP）,B超

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

［病例摘要］

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹

痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)

容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)

前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從

無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg,Pl10次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身

皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-）,全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾

觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音（±）,腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9xl09/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL

30gmol/L,DB1L12Rmol/L,血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。

B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7x3x2cm大小，壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，

回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰

周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎

2.膽囊炎、膽石癥

（二）診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

3.WBC升高，血鈣下降

4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片

二、鑒別診斷（5分）

1.消化道穿孔

2.急性膽囊炎

3.急性腸梗阻

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.血尿淀粉酶

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

3.腹部CT

四、治療原則（3分）

1.禁食，胃腸減壓

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑

3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

備注:腹腔穿刺抽出多量血性液體,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

19：梗阻性黃疸一膽總管結(jié)石病例分析

［病例摘要］

男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃

左右，次「I發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2

個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治

療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病

史

查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大,

頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-）,肝區(qū)無叩痛，移

動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC5.0?109/L,BHbl61g/L,尿膽紅素(-),TBIL(總膽紅素)29.即mol/L,

（正常值1.7-20.00）,DBIL（直接膽紅素）7.3gmoVL（正常值〈6.00）；B超：肝臟大小形

態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影,

但未探及卜二指腸后段及末端膽總管

［分析］

?、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

（二）診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

5.B超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學(xué)檢查：CT、領(lǐng)餐

3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術(shù)

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

20：急性闌尾炎病例分析

［病例摘要］

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適,

呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹

瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃,來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"

予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有

腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC2”109/L,急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28）,

末次月經(jīng)2001.2.25.

查體：T38.7°C,P120次/分，BP100/70mmHg,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無

出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不

大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾

未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查:Hb162g/L,WBC24.6x109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(guī)（-）,大

便常規(guī)：稀水樣便，WBC3?5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷急性闌尾炎（化膿性）

（-）診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷（5分）

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)

2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則（3分）

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術(shù)

21：異位妊娠破裂出血病例分析

［病例摘要］

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)

于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17,

于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二

天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班

和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，

無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1,末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。

心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活

動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cmx6cmx6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-）,后陷凹不

飽滿。

化驗(yàn)：尿妊娩（土），Hb90g/L,WBC10.8xl09/L,Pit145xlO9/L.B超：可見宮內(nèi)避

孕環(huán)，子宮左后7.8x6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

（二）診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷（5分）

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700士ml,子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1士cm,

壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml,其中有

絨毛樣組織，約3x3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-）,行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml,

術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

22：心包堵塞（血心包）病例分析

［病例摘要］

男性，30歲，半小時(shí)前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷

既往體?。簾o心肺疾疾患。

查體：Bp90/80mmHg,呼吸急促，40次/分，脈搏整130次/分。神清合作，痛苦狀，呼

吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，

叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射

引出。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

1.心包堵塞（血心包）

2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）

（-）診斷依據(jù)

BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快）4分

二、鑒別診斷（5分）

1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKGST、T波改變，心律失常，CPK-MB

上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變

2.心臟破裂：多見穿透?jìng)?，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?/p>

3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶

2.超聲心動(dòng)圖

3.胸大片正側(cè)位CT

4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）

四、治療原則（3分）

1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸02

2.心包穿刺，心包引流

3.盡早開胸探查（CVP16cmHr0以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時(shí)，

或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者）

4.抗生素防治感染

23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析

［病例摘要］

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃,夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)

明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重

伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往

體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,一般情況可，無皮診，全身

淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-）,頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-）,

右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右

界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（-）診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷（5分）

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查（4分）

L胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則（3分）

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

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