人血白蛋白的合理使用

白蛋白的合理使用白蛋白的定義

白蛋白人血漿白蛋白（albumin）是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約45g/L，占血漿總量的50-60%，肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%。白蛋白的分子結(jié)構(gòu)已于1975年闡明，為含585個氨基酸殘基的單鏈多肽，分子量為66458，分子中含17個二硫鍵，不含有糖的組分。

正常生理含量60歲后34-48g/L新生兒28-44g/L14歲后38-54g/L成人35-50g/L白蛋白的生理藥理功能維持人體血管內(nèi)的膠體滲透壓（COP）物質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運其它生理作用010302維持人體血管內(nèi)的膠體滲透壓（COP）維持人體血管內(nèi)的膠體滲透壓（COP）

白蛋白血漿中含量多，且分子較小，溶解度大，有效滲透顆粒多，因此是維持滲透壓的主要因素，人體COP靠白蛋白，約占80%的作用。膠體滲透壓是使靜脈端組織間液重返回血管內(nèi)的主要動力，當(dāng)肝硬化和腎病等引起血漿白蛋白下降，COP也隨之下降，可導(dǎo)致血液中水分過多進入組織液而出現(xiàn)水腫。它是血漿中很主要的載體，許多難溶性小分子有機物質(zhì)和無機離子可逆的結(jié)合成易溶的復(fù)合物而被運輸，然后排出體外。這些物質(zhì)包括膽紅素、長鏈脂肪酸（每分子可以結(jié)合4-6個分子）、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）藥物（如阿司匹林、青霉素等）。具有活性的激素或藥物當(dāng)與白蛋白結(jié)合時，可以不表現(xiàn)其活性，而視為其儲存形式，由于這種結(jié)合的可逆性和處于動態(tài)平衡，因此在調(diào)節(jié)這些激素和藥物的代謝上，具有重要意義。物質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運其它生理作用擴容對各種原因所致低血容量患者（手術(shù)失血、創(chuàng)傷等或感染）輸注白蛋白后可使3.5倍體積的水分吸收入血液循環(huán)，白蛋白是一種極好的血容量擴張劑。保護球蛋白確保這些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝、利用營養(yǎng)供給分解產(chǎn)生氨基酸用于合成組織蛋白，氧化分解功能或轉(zhuǎn)變成其它含氮物質(zhì)

人血白蛋白制劑

人血白蛋白制劑是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血漿經(jīng)低溫乙醇法分離提取，經(jīng)60℃，10小時加溫滅活病毒后制成的液體制劑。白蛋白含量96%以上，含適宜的穩(wěn)定劑，不含防腐劑和抗生素，專供靜脈輸注。人血白蛋白適應(yīng)癥:1、治療失血、創(chuàng)傷和燒傷等引起的休克。2、治療腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3、治療肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4、預(yù)防和治療低蛋白血癥。5、治療新生兒高膽紅素血癥。6、用于心肺分流術(shù)、燒傷及血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合癥

白蛋白檢查大量臨床觀察數(shù)據(jù)，絕大多數(shù)臨床醫(yī)師看到檢驗結(jié)果回報，提示自己的患者有低蛋白血癥時，最直接的線性思維就是補充白蛋白。缺什么補什么，這似乎是天經(jīng)地義的事情。

但是，我們的努力真的有效嗎？

1990年：Foley研究認(rèn)為重癥患者，無論是病死率、住院日、ICU停留日還是機械通氣時間，用于不用白蛋白患者均無明顯差異。但是大量使用白蛋白的昂貴價格卻不能帶來相應(yīng)的成本/效益比。1998年：Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)傷協(xié)作組做了輸注白蛋白對危重癥患者死亡率影響的研究并在BMJ上發(fā)表了題為<<危重患者接受人體白蛋白:隨機對照研究的系統(tǒng)評價>>研究結(jié)果指出：沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量、燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率；強烈暗示給危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率”；多位評論員置疑白蛋白的輸注；甚至有評論建議放棄白蛋白的使用，除非用于臨床研究。白蛋白---充滿爭議的十年白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA對危重患者死亡率的影響研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級別SAFE[1]HSA與晶體液比由各種原因?qū)е碌乃劳鰺o明顯差別AMahlon[2]HSA和晶體液對死亡率的影響無顯著性差別AAlderson[3]在創(chuàng)傷、燒傷和外科手術(shù)患者中,和晶體液相比,研究證據(jù)不支持膠體液可降低死亡的危險度A[1].FINFERS,BELLOMOR,BOYCEN,etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.[J].NEnglJMed,2004,350(22):2247-22561[2]W

ILKESMM,NAVICKISR

J.Patientsurvivalafterhumanalbum

inadministration:A

meta-analysisofrandomized,controlled

trials[J].AnnIntern

Med,2001,135(3):149-1641[3]ALDERSON

P,SCHIERHOUT

G,ROBERTSI,et

al.Colloids

versuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients

(Cochrane

Review)[EB-OL].In

The

Cochrane

Library,Issue

2,2003，Oxford:Update

SoftwareHSA對于危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級別Haynes[4]在心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)、腹水、菌血癥、燒傷等患者,和晶體液相比,HSA可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在腦損傷后,含HSA的治療方案可改善愈后AVincent[5]HSA可明顯減少總的并發(fā)癥的發(fā)生率A[4]HAYNESGR,NAVICKISRJ,WILKESMM,etal1Albuminadministration:whatistheevidenceofclinicalbenefit?Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials[J].EurJAnaesthesiol,2003,20(10):771-7791[5]VINCENTJL,NAVICKISRJ,WILKESMM.Morbidityinhospitalizedpatientsreceivinghumanalbumin:Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials[J]1CritCareMed,2004,32(10):2029-20381白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA在腹主動脈手術(shù)中作為液體治療的有效性研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級別Zavrakidis[6]目前缺乏臨床證據(jù)表明腹主動脈手術(shù)中,HSA作為液體替代治療優(yōu)于其他液體A[6]ZAVRAKIDISN.Intravenousfluidsforabdominalaorticsurgery(CochraneReview)[EB-OL].InTheCochraneLibrary,Issuel,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA應(yīng)用于早產(chǎn)兒的有效性研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級別Osborn[7]未發(fā)現(xiàn)HSA和氯化鈉溶液比具有有意義的臨床益處AJardine[8]

目前缺乏隨機對照研究的證據(jù)支持HSA可減少低血漿白蛋白的早產(chǎn)兒的死亡率和并發(fā)癥A[7]OSBORNDA,EVANSN.EarlyvolumeexpansionforpreventionOfmorbidityandmortalityinverypreterminfants(CochraneReview)[EB-OL]1In:TheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.[8]JARDINELA,JENKINS-MANNINGS,DAVIESMW.Albumininfusionforlowserumalbumininpretermnewborninfants(CochraneReview)[EB-OL]1InTheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.白蛋白臨床使用的循證依據(jù)吳華、程娟。人血白蛋白在危重患者中應(yīng)用的薈萃分析[J]中國藥房2010年第21卷第44期白蛋白臨床使用的循證依據(jù)美國UHC人血白蛋白使用指南美國UHC人血白蛋白使用指南白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)1營養(yǎng)價值高可強身健體2提高機體免疫力3補充血容量的首選藥物4廣泛用于危重患者5促進傷口的愈合白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)不宜作為營養(yǎng)制劑

人血白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢:白蛋白t1/2為18-20d天,其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后，才能合成機體自身需要的蛋白質(zhì)。正常情況下，白蛋白的合成和降解呈穩(wěn)態(tài)過程，輸注外源性白蛋白后2h，約有10%的白蛋白開始進人血管外組織間隙，約20d后達到平衡。輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成：白蛋白輸入人體并分解后，重新合成蛋白質(zhì)的再利用率相當(dāng)?shù)停炊龠M自身蛋白質(zhì)的分解，因此白蛋白并不適合于作為營養(yǎng)制劑。白蛋白作為氮源成本過高:白蛋白(5克/支)復(fù)方氨基酸注射液18AA-II每日用量2支500ml蛋白質(zhì)補充10g57每日花費476元/天48.6元/天一般成年人每日至少補充50克蛋白質(zhì).白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)不能提高免疫力

實際上,參與人體免疫機制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。大劑量輸注白蛋白，不僅不能提高免疫力，反而可能引起機體免疫功能下降。這是因為白蛋白制劑中含有某些生物活性物質(zhì)，如微量內(nèi)毒素、血管舒緩素、微量α1-酸性糖蛋白等。這些物質(zhì)可能對人體的免疫功能產(chǎn)生「干擾」作用。白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)不作為擴容首選

《美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（UHC）中提到：對于低血容量的患者，在補充血容量方面，人血白蛋白并非首選藥物，僅為二線備選藥物。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在外科病人中，對于病死率、并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)，不同種類的膠體液并未顯示出明顯差異，而燒傷患者輸注白蛋白還可能增加病死率。白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)不推薦廣泛用于危重患者

目前,并沒有證據(jù)表明白蛋白的使用，對于危重患者的救治及改善疾病的預(yù)后方面具有明顯作用。美國UHC人血白蛋白臨床使用指南指出：急性胰腺炎等患者不適合使用白蛋白。我國的說明書中也指出，高血壓、急性心臟病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、嚴(yán)重貧血及腎功能不全者為白蛋白的禁忌證。此外，惡性腫瘤晚期的患者輸入白蛋白，還可能會加速腫瘤的增長。對患者身體的恢復(fù)不僅沒有促進作用，反而會加重肝腎負擔(dān)，使病情惡化。白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)不促進傷口的愈合白蛋白可糾正低蛋白血癥，可維持膠滲壓，但不可能糾正營養(yǎng)不良，不是傷口愈合的關(guān)鍵成分。參與創(chuàng)傷修復(fù)的主要因素是：1.細胞（PMN、巨噬細胞、淋巴細胞等）；2.生長因子（IGF-1、TGF-等）；3.纖維連接蛋白；4.膠原合成，瘢痕形成。白蛋白國內(nèi)目前臨床使用的誤區(qū)白蛋白，如何使用才正確？而對于血漿白蛋白＜25g/L的患者，也被視為可以使用白蛋白制劑的指征。由于此類患者體內(nèi)白蛋白，無法完成正常的血管內(nèi)外液體交換，無法有效地承擔(dān)藥物載