危重病人的液體管理

成分

分子量

取代級(jí)

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬(wàn)

1541546-12小時(shí)

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬(wàn)0.3-0.71541543-4小時(shí)

80-100%明膠

多肽

3-5萬(wàn)

1541544-6小時(shí)

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬(wàn)

18天18ml/g第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過(guò)敏第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級(jí)劃分為：低取代級(jí)SD0.3-0.5中取代級(jí)SD0.5-0.6高取代級(jí)大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級(jí)C2/C6不良反應(yīng)：過(guò)敏腎損害第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn)：對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天人血白蛋白成分：人血類制品代謝：在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn)：過(guò)敏反應(yīng)價(jià)格高來(lái)源困難第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重；循環(huán)——心功能情況，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無(wú)灌注不足；器官功能——有無(wú)重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估年齡、前幾日的液體出入量情況第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識(shí)和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血性休克評(píng)估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細(xì)胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(cmH2O)<5>1000第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測(cè)紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測(cè)血清蛋白濃度。急性失液的評(píng)估第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)估突發(fā)的一過(guò)性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過(guò)淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過(guò)控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定原則：依據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量的3倍，在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷次戰(zhàn)爭(zhēng)的死亡率比較歷次戰(zhàn)爭(zhēng)院前死亡率（%）入院死亡率（%）美國(guó)獨(dú)立戰(zhàn)爭(zhēng)16.013日俄戰(zhàn)爭(zhēng)20.09.0第一次世界大戰(zhàn)19.68.1第二次世界大戰(zhàn)19.83.0朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)19.52.4越南戰(zhàn)爭(zhēng)20.23.5第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇

1992年以來(lái)，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過(guò)動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在的情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時(shí)間不超過(guò)“治療時(shí)間窗”第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天時(shí)機(jī)——延遲還是及時(shí)？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開(kāi)始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒(méi)有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇終點(diǎn)第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體平衡目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}Trickforhourlymaintenance=40+weight(kg)第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^(guò)觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過(guò)重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇與容量負(fù)荷試驗(yàn)液體復(fù)蘇是在診斷明確時(shí)進(jìn)行的治療措施，而容量負(fù)荷試驗(yàn)則是在診斷不明而又高度懷疑存在容量不足情況下采取的試探性治療，兩者形式近似，但目的不同第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲液與等滲液高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天液體選擇復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無(wú)定論，但如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴(kuò)容效果更好液體復(fù)蘇時(shí)，不同種類液體的劑量、順序沒(méi)有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對(duì)凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時(shí)（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥的情況第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天全程監(jiān)測(cè)為進(jìn)行滴定式治療，需對(duì)病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生命體征：血壓、心率、呼吸、脈氧、意識(shí)壓力和容量：CVP、PICCO、PAC氧輸送：血?dú)狻⒒旌响o脈血氧飽和度組織灌注：尿量、皮膚、血乳酸、胃腸壓力監(jiān)測(cè)、組織pH測(cè)定動(dòng)脈血流量：食道多普勒超聲體重監(jiān)測(cè)第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天三個(gè)問(wèn)題1、隨著液體復(fù)蘇，心搏量是否增加？增加多少？2、低血壓患者血管張力是增加、減少還是正常？3、血壓恢復(fù)后，心臟功能是否能夠耐受并維持有效的心搏量？第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測(cè)第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天總結(jié)1、機(jī)體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對(duì)疾病和干預(yù)手段的充分了解2、所謂液體管理就是對(duì)輸液的總量、種類、速度的調(diào)整3、所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)都有干擾的因素，因而需要綜合的評(píng)估和判斷，并密切觀察治療反應(yīng)4、標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復(fù)雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己做出判斷5、醫(yī)生的職責(zé)就是透過(guò)紛亂的表象，尋找到最佳方案第60頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1患者男性22歲，腹部不適10余天，惡心嘔吐3天，意識(shí)障礙半天于2011-1-1210：00入搶既往史：體健查體：神志嗜睡，刺激可睜眼，不能回答問(wèn)題，血壓160/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3mm，對(duì)光反射存在。心率104次/分，心肺查體無(wú)明顯異常。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張，雙下肢不腫。第61頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1末梢血糖19.9血常規(guī)WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L

生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102，

LAC2.7

血?dú)夥治觯篜H6.99PCO28.2PO2152BE-28SPO298.8%

尿常規(guī)：酮體3+，尿糖3+心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速腹部超聲：脂肪肝第62頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1（第一天）診斷：糖尿病酮癥酸中毒液體復(fù)蘇：6小時(shí)內(nèi)入量6630ml，尿量3250ml；12小時(shí)入量8180ml，尿量5250ml；22小時(shí)入量12012ml，尿量9335ml其中氯化鈉7000ml，復(fù)方氯化鈉2000ml，白水2000ml；胰島素4U/h泵入，30min后調(diào)至6U/h，血糖水平19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，第63頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1（第一天）糾酸碳酸氫鈉1000ml血?dú)夥治觯?17:10)PH7.04PCO212PO2162BE-25.9HCO36.5LAC0.2(22:52)PH7.107PCO211.2PO2157BE-25.7HCO37.1LAC0.4(6:00AM)PH7.048PC