特殊疾病患者輸血治療

關(guān)于特殊疾病患者輸血治療教學(xué)目的與要求掌握急性失血及大量輸血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者輸血、新生兒及兒童輸血、圍手術(shù)期輸血、內(nèi)科患者輸血、惡性腫瘤患者輸血等的原則及特點第2頁,共133頁，2024年2月25日，星期天臨床需要輸血的患者，可能存在各種特殊情況在制定輸血方案時，應(yīng)根據(jù)具體病情需要和輸血目的，在充分權(quán)衡輸血利弊前提下，正確選擇合適的血液成分及其劑量，保障臨床輸血安全第3頁,共133頁，2024年2月25日，星期天特殊疾病患者輸血治療急性失血及大量輸血肝移植患者輸血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者輸血新生兒及兒童輸血圍手術(shù)期患者輸血第4頁,共133頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科患者輸血

-慢性貧血

-溶血性貧血

-嚴(yán)重肝病

-心功能不全

-老年患者等輸血惡性腫瘤患者輸血造血干細(xì)胞移植(HSCT)患者輸血第5頁,共133頁，2024年2月25日，星期天一、急性失血及大量輸血第6頁,共133頁，2024年2月25日，星期天急性失血多見于嚴(yán)重外傷（創(chuàng)傷性肝、脾破裂等）出血消化道大出血產(chǎn)后大出血宮外孕破裂出血術(shù)中及術(shù)后大出血等第7頁,共133頁，2024年2月25日，星期天在確定急性失血患者的輸血方案時，須考慮下列相關(guān)情況：

第8頁,共133頁，2024年2月25日，星期天考慮患者的失血量

盡管評估患者的失血量可能比較困難，但是這對指導(dǎo)輸血是非常有用的當(dāng)失血量＜15％（約750ml，成人）時，常常不需要輸血，除非患者已存在貧血或有嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾患等不能代償?shù)?頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)失血量為15％～30％（約800～1500ml,成人）時，需要輸注晶體液或膠體液擴容，而當(dāng)患者已存在貧血且心肺儲備功能降低或有繼續(xù)失血，應(yīng)輸注紅細(xì)胞第10頁,共133頁，2024年2月25日，星期天AABB（美國血庫協(xié)會）和BCSH（英國血液標(biāo)準(zhǔn)委員會）推薦：對于許多成人患者，術(shù)中失血在1000～1200ml之間，應(yīng)避免輸紅細(xì)胞，可使用晶體液和/或膠體液；健康的成年患者，則可耐受急性等容量性血液稀釋至血紅蛋白濃度為50g/L以上第11頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)失血量為30％～40％（約1500～2000ml，成人）時，在立即輸注晶體液或膠體液快速擴容的同時，輸注紅細(xì)胞第12頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)失血量>40％（>2000ml，成人）時，在積極應(yīng)用晶體液或膠體液擴容、輸注紅細(xì)胞的同時，應(yīng)注意到患者不但丟失紅細(xì)胞還可能丟失或損耗大量的凝血因子、血小板，因此應(yīng)根據(jù)具體臨床情況和有關(guān)實驗室指標(biāo)，適量輸注新鮮全血并合理搭配、適量補充冷沉淀、新鮮冰凍血漿、血小板制劑等血液成分或凝血因子制品第13頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血

定義：是指等同于患者自身血容量的輸血治療，或是在24小時內(nèi)輸入多于10單位的壓積紅細(xì)胞有些學(xué)者將1小時內(nèi)輸入多于4單位壓積紅細(xì)胞也歸入大量輸血除了輸入紅細(xì)胞外，患者往往還輸入了其他類型的血液制品第14頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血的治療首先恢復(fù)血容量（輸注晶體液、膠體液擴容），供氧病因治療、控制出血、保持血壓穩(wěn)定

-科學(xué)、合理輸血

-糾正凝血紊亂第15頁,共133頁，2024年2月25日，星期天維持循環(huán)血容量目的：防止低血容量性休克以及多器官功能衰竭注意：

-低體溫增加終末器官衰竭和凝血紊亂的風(fēng)險

-由于短時間內(nèi)輸入大量液體

因此所輸入的液體要預(yù)熱大量輸血第16頁,共133頁，2024年2月25日，星期天盡早送血樣進(jìn)行以下實驗室檢查：血型鑒定抗體篩查交叉配血試驗血常規(guī)凝血篩查[血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)]生化檢查（血氣分析、電解質(zhì)等）第17頁,共133頁，2024年2月25日，星期天啟動大量輸血方案(MTP）的標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重休克和進(jìn)行性出血成人在1小時內(nèi)需要輸入＞4U壓積紅細(xì)胞兒童在1小時內(nèi)需要輸入＞20ml/kg體重壓積紅細(xì)胞成人在12小時內(nèi)可能需要輸入＞10U壓積紅細(xì)胞兒童在12小時內(nèi)可能需要輸入＞0.1U/kg體重壓積紅細(xì)胞第18頁,共133頁，2024年2月25日，星期天對于大量輸血，國外經(jīng)驗為：

每輸入4U壓積紅細(xì)胞，輸入2U新鮮冰凍血漿(FFP)每輸入8U壓積紅細(xì)胞，輸入一個單采血小板輸入第16U壓積紅細(xì)胞時，應(yīng)經(jīng)驗性輸入10U冷沉淀當(dāng)血中鈣離子濃度低于1.0mmol/L時應(yīng)注意補鈣，優(yōu)先選擇氯化鈣，因為其有效鈣離子濃度是葡萄糖酸鈣的3倍第19頁,共133頁，2024年2月25日，星期天

大量輸血中的血小板輸注推薦：對于急性失血患者，血小板輸注的最低閾值為50×109/L復(fù)合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，應(yīng)保持血小板計數(shù)>100×109/L在進(jìn)行性失血情況下，血小板輸注的建議閾值為75×109/L第20頁,共133頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)的大量輸血方案(MTP)6U壓積紅細(xì)胞（盡可能輸注交叉配血相合的同型血）4U新鮮冰凍血漿(FFP)1個單采血小板(室溫儲存，非冰凍)針對人群：成人和體重＞50公斤的青少年第21頁,共133頁，2024年2月25日，星期天兒童的大量輸血方案(MTP)4U壓積紅細(xì)胞（盡可能輸注交叉配血相合的同型血；血液采用保溫裝置運送）2U新鮮冰凍血漿(FFP)1個單采血小板(室溫儲存，非冰凍)針對人群：體重≤50公斤的青少年注意：正確處理較小兒童的大量出血可能還需要其它血液制品第22頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血導(dǎo)致的死亡三聯(lián)癥

死亡三聯(lián)癥:-酸中毒

-低體溫

-凝血紊亂死亡三聯(lián)癥與大量出血、大量輸血以及所輸注的血液成分密切相關(guān)死亡三聯(lián)癥通常在輸入16單位血液后，仍無法控制出血時發(fā)生第23頁,共133頁，2024年2月25日，星期天采用正確治療方案可以降低死亡三聯(lián)癥在輸血過程中，要對這些并發(fā)癥保持高度警惕并及時處理從總體上權(quán)衡利弊進(jìn)行治療對于良好的預(yù)后非常關(guān)鍵

在大量輸血中，使用重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)具有明顯的止血作用第24頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血的并發(fā)癥之一

—酸中毒酸中毒是組織低灌注和缺氧的標(biāo)志當(dāng)輸入儲存期長的pH6.5～7的紅細(xì)胞制劑時，將加重酸中毒酸中毒影響凝血功能，使凝血因子的活性降低，如pH7時重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)的活性降低90%第25頁,共133頁，2024年2月25日，星期天一般在急性失血中，機體啟動代償性生理活動包括心動過速、血管收縮、激活細(xì)胞因子與激素以及凝血級聯(lián)反應(yīng)等來維持血容量

為使代償機制有效發(fā)揮功能，機體必須維持恒定的體溫，以使凝血因子和血小板發(fā)揮正?；钚源罅枯斞牟l(fā)癥之二

—低體溫第26頁,共133頁，2024年2月25日，星期天由于輸注的大部分制品都是低溫的，且液體量大，另外搶救時很難保證患者處于溫暖的狀態(tài)，這些都使患者易出現(xiàn)低體溫在低體溫時，應(yīng)注意凝血功能的篩查結(jié)果可能呈假性正常，因為實驗室是在正常溫度下進(jìn)行測定凝血功能紊亂時體溫下降的最大限度是不能低于35℃大量輸血的并發(fā)癥之二

—低體溫第27頁,共133頁，2024年2月25日，星期天凝血紊亂是多因素所致的并發(fā)癥原因：代謝性酸中毒和持續(xù)性低體溫都影響凝血功能，輸入冷的較低pH的血液制品進(jìn)一步加劇這兩者，非血液制品（晶體液和膠體液）所造成的凝血因子和血小板的稀釋效應(yīng)也不容低估

大量輸血的并發(fā)癥之三

—凝血紊亂

第28頁,共133頁，2024年2月25日，星期天糾正潛在的酸中毒和低體溫等

-早期控制出血是治療的關(guān)鍵，可通過外科手術(shù)來控制出血，以改善組織灌注和氧供、糾正酸中毒

-輸入的液體應(yīng)預(yù)熱至37℃，還可通過體外的加熱裝置來保暖進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，常用的實驗室監(jiān)測指標(biāo)包括血小板計數(shù)、血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)等凝血紊亂的治療

第29頁,共133頁，2024年2月25日，星期天最近的文獻(xiàn)強調(diào)：出血病人早期使用新鮮冰凍血漿(FFP)和血小板，效果更好，有助于發(fā)揮生理功能，目標(biāo)是使血漿凝血酶原時間(PT)在正常值的1～1.5倍以內(nèi)、血小板計數(shù)≥50×109/L，可早期預(yù)防凝血紊亂的發(fā)生

第30頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血的代謝變化之一

—低血鈣原因：大量血漿輸入，尤其在肝功能異常時，枸櫞酸代謝減慢所致低血鈣降低心肌收縮，導(dǎo)致血管舒張，進(jìn)一步加劇出血和休克糾正措施：靜脈輸入氯化鈣第31頁,共133頁，2024年2月25日，星期天大量輸血的代謝變化之二

—高血鉀原因：患者輸入儲存的紅細(xì)胞懸液，其中的細(xì)胞外鉀離子增高，而休克所致的少尿和代謝性酸中毒進(jìn)一步加重高血鉀糾正措施：如果血鉀>6mmol/L，應(yīng)用葡萄糖和胰島素治療，同時結(jié)合碳酸氫鈉糾正酸中毒嚴(yán)重者，在出血停止后，可能需要盡早進(jìn)行血液透析第32頁,共133頁，2024年2月25日，星期天二、肝移植患者輸血第33頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植是治療終末期肝病的最有效手段，如重型肝炎、肝硬化、肝癌等均是肝移植的主要適應(yīng)證國外統(tǒng)計：一年生存率超過75%，五年生存率約為70%是器官移植中最復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)中失血量大，因此提供充足、合適的血液是保證手術(shù)成功的重要因素，個體差異性大，也有少數(shù)肝移植無需輸血的病例第34頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植比其它移植更需要輸血支持

出血風(fēng)險增加：如疾病本身所致的食管靜脈曲張等手術(shù)復(fù)雜、耗時長凝血功能障礙：多種凝血因子缺乏、血小板減少術(shù)中無肝期加重凝血功能障礙：

-凝血因子VIII、V減少

-纖維蛋白原降低

-纖溶亢進(jìn)術(shù)后高凝狀態(tài)：術(shù)后抗凝蛋白包括抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S恢復(fù)較慢第35頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植術(shù)前輸血原則盡量減少輸血頻率，降低同種抗體產(chǎn)生的風(fēng)險術(shù)前提升血紅蛋白(Hb)，減少出血第36頁,共133頁，2024年2月25日，星期天患者實驗室相關(guān)指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，無須進(jìn)一步處理

血小板(PLT)50×109/L以上血紅蛋白(Hb)80g/L以上凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)在正常對照的1.5倍之內(nèi)纖維蛋白原(Fg)1.0g/L以上第37頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植備血量備血多少應(yīng)根據(jù)受者身體一般情況、肝病嚴(yán)重程度（或Child分級）、凝血功能狀態(tài)、手術(shù)術(shù)式等諸多情況綜合確定：

-一般成人肝移植備10-20U紅細(xì)胞、1000-2000ml新鮮冰凍血漿、1-2人份單采血小板和10-20U冷沉淀

-兒童肝移植平均需要4U紅細(xì)胞（0.6URBC/Kg）、700-800ml新鮮冰凍血漿、1人份單采血小板和1-2U冷沉淀

第38頁,共133頁，2024年2月25日，星期天一般情況下，要求供者與受者的ABO血型是相合的現(xiàn)在，在供體緊缺的情況下，也進(jìn)行ABO血型不相合的肝臟移植肝移植第39頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植中的血清學(xué)問題：可能產(chǎn)生同種抗體、直接抗球蛋白試驗(DAT)陽性許多患者在肝移植前已經(jīng)輸過很多血液制品與供肝一起移植到受者體內(nèi)的供者淋巴細(xì)胞可能繼續(xù)存活并在受者體內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生抗體：供者來源的紅細(xì)胞抗體常發(fā)生在ABO血型不合的肝移植：將在1-2周內(nèi)產(chǎn)生并能持續(xù)維持6個月供者來源的紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致直接抗球蛋白試驗（DAT）陽性，此時輸注的血制品應(yīng)與供、受者來源的血型抗體均相合(相容性輸注)第40頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植發(fā)生免疫性溶血

是由受者的抗體與所輸紅細(xì)胞的抗原，或受者的紅細(xì)胞抗原與供者器官起源的抗體之間發(fā)生反應(yīng)所致免疫性溶血常發(fā)生于ABO血型不合的肝移植，其中最常見的是接受O型肝臟的A型患者，供體來源的淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生抗-A而導(dǎo)致移植后7-10天出現(xiàn)溶血第41頁,共133頁，2024年2月25日，星期天無肝前期：合成凝血因子減少、麻醉誘導(dǎo)造成血液稀釋，凝血因子活性下降無肝期（植入供肝到新肝再灌注）

-凝血因子合成停止

-纖溶亢進(jìn)新肝期（新肝再灌注后到手術(shù)結(jié)束）

-合成功能未健全，血流動力學(xué)改變，凝血因子被激活，肝竇大量組織型纖溶酶原激活物(t-PA)釋放

-凝血活性最低

-纖溶活性最強肝移植中凝血功能的變化第42頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植輸血治療（1）

新鮮冰凍血漿（FFP）：劑量可為10～20ml/kg體重單采血小板的輸注紅細(xì)胞的輸注：一般血紅蛋白(Hb)＜70g/L以下時，即應(yīng)考慮輸血第43頁,共133頁，2024年2月25日，星期天

對于肝移植，若血小板計數(shù)＜50×109/L需進(jìn)行治療性血小板輸注，同時必須糾正其它疾病因素，如血容量不足、低體溫和貧血等肝移植中單采血小板的輸注

第44頁,共133頁，2024年2月25日，星期天自體血液回輸（洗滌式）凝血酶原復(fù)合物（PCC）輸注：含有依賴維生素K的凝血因子即因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

，凝血酶原復(fù)合物（PCC）的輸注可改善患者血液的低凝狀態(tài)纖維蛋白原輸注應(yīng)用重組的活化凝血因子Ⅶ(rFVIIa)肝移植輸血治療（2）

第45頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植期間需適當(dāng)補鈣

肝移植期間常常需要大量輸血，在無肝期枸櫞酸代謝能力大大減弱枸櫞酸堆積和鈣離子絡(luò)合物增加，從而引起離子性低血鈣，血液動力學(xué)改變和心肌抑制因此在肝恢復(fù)功能前，可適當(dāng)補充鈣以避免低血鈣發(fā)生第46頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植時指導(dǎo)輸血的實驗室指標(biāo)

血細(xì)胞比容(Hct)指導(dǎo)紅細(xì)胞輸注血小板計數(shù)指導(dǎo)血小板的輸注凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT)指導(dǎo)新鮮冰凍血漿(FFP)的輸注纖維蛋白原(Fg)測定指導(dǎo)冷沉淀、纖維蛋白原(Fg)的輸注血栓彈力圖(TEG)綜合指導(dǎo)肝移植中的輸血第47頁,共133頁，2024年2月25日，星期天肝移植生存率與輸血的關(guān)系

未接受紅細(xì)胞輸注者生存率較接受紅細(xì)胞輸注為高

用血量越多，凝血異常、腎功能不全和高膽紅素血癥越重血清肌酐增高、血小板(PLT)計數(shù)降低和凝血酶原時間(PT)延長是最重要的危險參數(shù)通常輸血量大的患者恢復(fù)慢，住院時間長

第48頁,共133頁，2024年2月25日，星期天三、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者輸血第49頁,共133頁，2024年2月25日，星期天彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)DIC是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征第50頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC的病因感染性疾病:細(xì)菌、病毒、立克次體等惡性腫瘤:急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)、淋巴瘤、腦腫瘤等病理產(chǎn)科：胎盤早剝、羊水栓塞等手術(shù)及創(chuàng)傷等第51頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC的基本病理過程在某些致病因素作用下，血管內(nèi)生成或進(jìn)入血流的促凝物質(zhì)過多，超過了機體防護和代償能力，使人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性失衡，發(fā)生彌散性微血管內(nèi)血小板凝集和纖維蛋白沉積，導(dǎo)致凝血因子與血小板過度消耗，以及纖維蛋白繼發(fā)性溶解亢進(jìn)第52頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC的主要臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)出血傾向：自發(fā)性、多發(fā)性出血休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞：分布廣泛微血管病性溶血第53頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC的治療原則病因治療，消除誘因：積極治療原發(fā)病，消除誘發(fā)因素是終止DIC病理生理過程的最關(guān)鍵措施抗凝治療:阻止血管內(nèi)凝血，抑制微血栓形成-肝素是當(dāng)前最主要的抗凝治療藥物,適用于DIC早期、中期，禁用于晚期及原有出血疾?。ㄑ巡?、腦出血或內(nèi)臟大出血）替代治療——血液成分輸注：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等支持治療第54頁,共133頁，2024年2月25日，星期天通常將DIC分為三期：(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期第55頁,共133頁，2024年2月25日，星期天輸血在DIC高凝期中的應(yīng)用原則

處于高凝期的DIC患者，通過有效的病因治療和抗凝處理，通常能有效控制DIC，多不需要輸血如果患者貧血嚴(yán)重并存在組織供氧不足的表現(xiàn)，可輸注紅細(xì)胞第56頁,共133頁，2024年2月25日，星期天輸血在DIC消耗性低凝血期中的

應(yīng)用原則特點：出血傾向顯著，凝血酶原時間(PT)顯著延長，血小板及凝血因子水平低下，此期持續(xù)時間較長處于消耗性低凝血期但病因短期內(nèi)不能去除的患者，繼續(xù)在抗凝治療基礎(chǔ)上，補充一定量的血小板和凝血因子第57頁,共133頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療阻止微血管血栓繼續(xù)形成補充血小板和凝血因子則有助于改善因血小板或凝血因子消耗減少引起的出血第58頁,共133頁，2024年2月25日，星期天輸血在DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期中的

應(yīng)用原則纖溶亢進(jìn)期的輸血應(yīng)十分慎重如果DIC的病理過程仍在繼續(xù)，輸注含有纖維蛋白原的血漿、血小板及冷沉淀等制品，其中的纖維蛋白原可能加重纖溶，其降解產(chǎn)物也可干擾止血機制、加重出血和血栓形成第59頁,共133頁，2024年2月25日，星期天臨床上，判斷DIC的不同分期存在一定困難，在決定輸血方案時，可參照以下原則：

DIC的病因和病理過程得到控制，輸注各種需要的血液成分都相對安全

DIC病因未得到有效控制，輸注各種血液成分的療效差，可能加重病情第60頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC病因得到控制，但病理過程尚未得到控制，輸血應(yīng)十分慎重，輸注不含血漿或少漿紅細(xì)胞等相對較安全，因為血漿中含有纖維蛋白原，可能加重纖溶，其降解產(chǎn)物還可干擾止血、加重出血和血栓形成，進(jìn)一步加重DIC病理過程第61頁,共133頁，2024年2月25日，星期天DIC病因得到控制，經(jīng)抗凝治療后仍有出血，其出血原因可以參考抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平加以判斷：抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是DIC中較早被消耗的因子，其水平也直接影響肝素的抗凝作用，因為肝素發(fā)揮抗凝作用必須依賴于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

第62頁,共133頁，2024年2月25日，星期天①抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平恢復(fù)正常，結(jié)合其它實驗室指標(biāo)，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分減少引起，可及時補充所需的血液成分②抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平<50%，應(yīng)使用AT-Ⅲ濃縮劑，提高AT-Ⅲ活性，并慎用含血漿的各種血液成分制品第63頁,共133頁，2024年2月25日，星期天四、新生兒及兒童輸血第64頁,共133頁，2024年2月25日，星期天決定新生兒和嬰幼兒輸血應(yīng)十分謹(jǐn)慎，原因是：

1.新生兒及嬰幼兒的循環(huán)血容量少，對血容量的變化和低氧血癥等的調(diào)節(jié)功能尚未完善，因此控制患兒出入量平衡、掌握輸血劑量是臨床輸血治療的關(guān)鍵第65頁,共133頁，2024年2月25日，星期天2.新生兒循環(huán)血液中可能含有通過胎盤屏障而來的母體的某些IgG類血型抗體，除常見的IgG類抗-A、抗-B等抗體外，還可能有其它不規(guī)則抗體3.嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能差，即使較小劑量的輸血也不能忽視控制輸血溫度第66頁,共133頁，2024年2月25日，星期天4.嬰幼兒對高血鉀、高血氨、低血鈣、代謝性酸中毒等十分敏感5.嬰幼兒免疫機制不健全，選擇近親供者血液發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）幾率高第67頁,共133頁，2024年2月25日，星期天新生兒期紅細(xì)胞輸注

對于ABO血型不合的新生兒溶血病

-在輸注紅細(xì)胞時，不論新生兒的ABO血型是否為O型，都宜首選O型洗滌紅細(xì)胞，同時要注意排除有關(guān)不規(guī)則抗體

-選擇新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注時則宜首選AB型，因為AB型血漿不含ABO血型抗體第68頁,共133頁，2024年2月25日，星期天對于Rh血型不合的新生兒溶血病

-輸注紅細(xì)胞時，宜首選O型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞，但往往血源不容易保證，因此要結(jié)合母體的ABO血型和孕期產(chǎn)生的IgG血型抗體進(jìn)行選擇-例如:新生兒血型為AB型Rh陽性，母體為A型Rh陰性，則新生兒適宜選擇O型或A型的Rh陰性洗滌紅細(xì)胞，不宜選擇B型或AB型的Rh陰性洗滌紅細(xì)胞，因為新生兒體內(nèi)可能存在來自母體的IgG類抗-B和抗-D抗體第69頁,共133頁，2024年2月25日，星期天

新生兒小劑量（10～20ml/kg）紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證

1.失血性休克2.抽血使患兒急性失血總量在10%以上3.患嚴(yán)重心肺疾患的患兒且血紅蛋白濃度低于120～130g/L4.血紅蛋白濃度低于70～80g/L且有貧血的臨床癥狀

第70頁,共133頁，2024年2月25日，星期天新生兒期血小板輸注

由于免疫因素、敗血癥、出生前后的窒息、血液稀釋等所致的血小板減少對足月兒，當(dāng)血小板計數(shù)>20×109/L，一般不會發(fā)生出血；但對低體重早產(chǎn)兒或合并凝血性疾病的患兒，通常需要相應(yīng)提高血小板輸注閾值第71頁,共133頁，2024年2月25日，星期天對于自身免疫性血小板減少的患兒，在使用丙種球蛋白的同時，要輸注血小板配型相合的血小板，由于針對血小板的抗體會削弱血小板的功能，因此應(yīng)相應(yīng)提高血小板輸注閾值水平但如患兒目前正出血，在血小板低于50×109/L時就應(yīng)考慮輸注血小板第72頁,共133頁，2024年2月25日，星期天宜選擇ABO和Rh血型完全相同的單采血小板

-若Rh陰性血小板不可得，則Rh陰性患兒在使用Rh陽性血小板的同時，應(yīng)立即肌注抗Rh(D)免疫球蛋白宜首選單采血小板

-單采血小板中白細(xì)胞、紅細(xì)胞殘余量低，純度高，可避免因HLA不相合所致的輸血不良反應(yīng)

-可將同一供者的血小板分裝，分次輸給同一患兒以降低輸血風(fēng)險新生兒期血小板輸注的血型選擇

第73頁,共133頁，2024年2月25日，星期天英國輸血指南：新生兒血小板輸注的建議閾值

血小板輸注閾值有出血的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒50×109/L無出血的患病的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒30×109/L無出血的穩(wěn)定的早產(chǎn)或足月產(chǎn)新生兒20×109/L第74頁,共133頁，2024年2月25日，星期天兒童輸血

兒童的血液成分的輸注指征與成人類似但是在制定輸血方案時，還需要考慮患兒的總血容量及其對失血的耐受能力的差異，以及年齡對血紅蛋白和血細(xì)胞比容(Hct)水平的影響。正常情況下，兒童血紅蛋白和血細(xì)胞比容的水平比成人低。若貧血發(fā)展緩慢，患兒常不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀第75頁,共133頁，2024年2月25日，星期天因此，決定是否要輸血時，在參考血紅蛋白濃度的同時，還要考慮患者的病因、有無臨床癥狀、機體代償能力等臨床綜合情況第76頁,共133頁，2024年2月25日，星期天五、圍手術(shù)期患者輸血第77頁,共133頁，2024年2月25日，星期天78圍手術(shù)期輸血管理盡量減少不必要的輸血掌握嚴(yán)格的輸血適應(yīng)證，選擇正確的血制品，在恰當(dāng)?shù)臅r機，以合適的劑量給患者輸血，科學(xué)、合理用血，保障輸血安全改善臨床結(jié)局減少醫(yī)療花費科學(xué)、合理用血第78頁,共133頁，2024年2月25日，星期天加強圍手術(shù)期血液保護在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過各種技術(shù)和方法進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護，盡量減少出血，最大限度避免或減少異體輸血第79頁,共133頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期血液保護可采取的應(yīng)對措施嚴(yán)格掌握輸血指征采取多種措施減少出血：微創(chuàng)手術(shù)、控制性降壓技術(shù)等增加自體輸血比例：術(shù)前儲備自體血術(shù)中急性等容血液稀釋術(shù)中/術(shù)后血液回收第80頁,共133頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)全過程節(jié)約用血措施術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存篩查糾正貧血通知相關(guān)科室減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收等容血液稀釋第81頁,共133頁，2024年2月25日，星期天六、內(nèi)科患者輸血慢性貧血患者輸血溶血性貧血患者輸血嚴(yán)重肝病患者輸血心功能不全患者輸血老年患者輸血等第82頁,共133頁，2024年2月25日，星期天慢性貧血患者輸血首先應(yīng)針對病因進(jìn)行治療慢性貧血如再生障礙性貧血患者原則上需小量、多次輸注紅細(xì)胞將血紅蛋白維持在合適的濃度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，特別是造血功能正常的患者，更不能盲目通過紅細(xì)胞輸注糾正貧血，應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)也是一種可行的選擇第83頁,共133頁，2024年2月25日，星期天溶血性貧血，溶血的速度和患者對貧血的耐受能力，對決定是否需要輸注紅細(xì)胞及其輸血量十分重要，許多情況并不需要輸注紅細(xì)胞；需要輸注時，也不應(yīng)以提高血紅蛋白濃度達(dá)到正常水平為目的需要長期依賴紅細(xì)胞輸注替代治療的溶血性貧血患者，應(yīng)充分權(quán)衡輸血利弊，盡可能減少輸血次數(shù)，減少輸血不良反應(yīng)溶血性貧血患者輸血第84頁,共133頁，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞膜病變和紅細(xì)胞酶缺陷引起的溶血性貧血，主要的防治措施是減少誘因、對癥處理，多數(shù)情況下不需要輸血血紅蛋白病一般不需要輸血，但純合子型β地中海貧血患者目前仍主要依賴長期的紅細(xì)胞輸血替代治療，宜盡量選擇少白細(xì)胞的紅細(xì)胞制劑，以減少輸血不良反應(yīng)當(dāng)溶血性貧血患者血紅蛋白低于60g/L時，應(yīng)考慮輸血溶血性貧血患者輸血第85頁,共133頁，2024年2月25日，星期天溶血性貧血患者反復(fù)輸血可引起鐵負(fù)荷過重英國血液標(biāo)準(zhǔn)委員會（BCSH）推薦：當(dāng)輸血次數(shù)超過10次時，應(yīng)考慮鐵螯合劑去鐵治療；一旦鐵蛋白>1000ng/ml，則應(yīng)開始治療第86頁,共133頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)定義：是由于紅細(xì)胞膜的獲得性缺陷，對激活補體異常敏感的一種慢性血管內(nèi)溶血，臨床表現(xiàn)以與睡眠有關(guān)的、間歇發(fā)作的血紅蛋白尿為特征，可伴有全血細(xì)胞減少或反復(fù)血栓形成第87頁,共133頁，2024年2月25日，星期天PNH患者常需要輸血，并需要特殊血液成分臨床研究表明：對于PNH患者輸血，白細(xì)胞碎片是最有可能引發(fā)溶血的成分應(yīng)輸注濾除白細(xì)胞的各種少白細(xì)胞的血液成分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)患者輸血

第88頁,共133頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)患者輸全血可導(dǎo)致溶血而使貧血惡化，加重病情陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)患者在貧血嚴(yán)重時，可輸注洗滌紅細(xì)胞，避免了白細(xì)胞和血漿補體所致的溶血；若需要輸注血小板時，也應(yīng)用過濾白細(xì)胞的血小板第89頁,共133頁，2024年2月25日，星期天自身免疫性溶血性貧血（AIHA）定義：由于免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生自身抗體，吸附于紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增速而引起的一種溶血性貧血特點：血清中存在的自身抗體能與所有正常紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)時，通常難以找到相容性血液對于自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者，是否輸血依賴于其臨床綜合情況判斷第90頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)AIHA患者發(fā)生快速嚴(yán)重溶血、溶血危象或血紅蛋白＜60g/L且伴有明顯組織缺氧表現(xiàn)以及危及生命的情況時，常需要及時輸注紅細(xì)胞以改善貧血狀況自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者常伴有嚴(yán)重的貧血而需要進(jìn)行輸血治療第91頁,共133頁，2024年2月25日，星期天由于自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者體內(nèi)存在針對紅細(xì)胞的自身抗體，就認(rèn)為異體紅細(xì)胞是不相容的，懷疑輸血治療的安全性和有效性，從而拒絕給予這類患者輸血治療，這可能是在治療AIHA中最常見的錯誤之一

第92頁,共133頁，2024年2月25日，星期天對于自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者確實需要輸血時，若不相容只是由于針對紅細(xì)胞的自身抗體引起時，輸入的紅細(xì)胞存活率通常與自身紅細(xì)胞存活率大致一樣，此時需充分權(quán)衡輸血利弊，若利大于弊，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞第93頁,共133頁，2024年2月25日，星期天對于自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者，應(yīng)正確地進(jìn)行相容性試驗操作，以便發(fā)現(xiàn)和確定具有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體，預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生第94頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者血型鑒定困難，而又需要緊急輸注紅細(xì)胞時，可輸注O型洗滌紅細(xì)胞，Rh陰性的患者則輸注O型Rh陰性洗滌紅細(xì)胞第95頁,共133頁，2024年2月25日，星期天庫存時間較長的紅細(xì)胞制劑輸入嚴(yán)重肝病患者體內(nèi)，可能加重業(yè)已存在的高鉀血癥和酸中毒；輸入的紅細(xì)胞若在體內(nèi)被破壞，可進(jìn)一步加重患者肝臟對膽紅素處理的負(fù)擔(dān)；大量輸血時，凝血因子可能被進(jìn)一步稀釋加重凝血障礙嚴(yán)重肝病患者輸血第96頁,共133頁，2024年2月25日，星期天合并貧血的嚴(yán)重肝病患者輸血宜選用新鮮的紅細(xì)胞制劑，必要時進(jìn)行洗滌處理，以減少血液制品中的保存液成分以及庫存血液的代謝產(chǎn)物加重肝臟負(fù)擔(dān)，不宜采用庫存全血嚴(yán)重肝病的患者多并發(fā)心、腎功能不全，決定輸血方案時應(yīng)綜合考慮嚴(yán)重肝病患者輸血第97頁,共133頁，2024年2月25日，星期天心功能不全貧血患者輸注紅細(xì)胞的指征與其他貧血患者不同，紅細(xì)胞輸注閾值應(yīng)相應(yīng)提高，可能當(dāng)血紅蛋白濃度＜100g/L時就需要考慮輸注紅細(xì)胞心功能不全患者輸血第98頁,共133頁，2024年2月25日，星期天心功能不全患者輸血需要重點權(quán)衡的利弊：如何解決輸血增加循環(huán)負(fù)荷與不輸血或少輸血會影響心肌供氧、加重心功能不全之間的矛盾對于病情穩(wěn)定的心血管疾病患者，維持血紅蛋白濃度在80g/L以上，可滿足患者的需氧量慎重處理輸血與心功能不全之間的矛盾第99頁,共133頁，2024年2月25日，星期天血容量不足的心功能不全，在有明確的輸血指征時，應(yīng)在晶體液、膠體液補充血容量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)輸注紅細(xì)胞，以改善組織器官的供氧長期慢性貧血的患者，貧血加重時可能出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)適當(dāng)給予輸注紅細(xì)胞改善貧血、組織供氧和心功能狀況，但輸血指征應(yīng)從嚴(yán)掌握心功能不全患者輸血第100頁,共133頁，2024年2月25日，星期天老年患者輸血應(yīng)盡量少用庫存血，宜用新鮮血或近期血為好

-輸入庫存血，可使原有代謝紊亂更加嚴(yán)重每次輸血量需按病情、輸血目的和心功能而定：

-原則上能不輸者不輸

-能少輸者不多輸

-能多次輸注者不一次輸，以多次少量為原則老年患者輸血：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第101頁,共133頁，2024年2月25日，星期天老年患者伴心功能不全如出現(xiàn)下列情況時可考慮輸血：

各種原因引起的大失血嚴(yán)重慢性貧血（血紅蛋白＜60g/L）冠心病心絞痛合并嚴(yán)重貧血貧血性心臟病各種心臟外科手術(shù)第102頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)老年患者發(fā)生嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L、抗生素治療無效時，應(yīng)首選細(xì)胞因子(GM-GSF和G-CSF)治療，一般不主張輸注粒細(xì)胞，后者可引起急性呼吸功能不全，進(jìn)一步誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

第103頁,共133頁，2024年2月25日，星期天七、惡性腫瘤患者輸血第104頁,共133頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤患者輸血，雖然可以提高機體對放化療的耐受力，但是由于輸血所致的免疫抑制作用，又可促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移要減少輸血后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)嚴(yán)格控制輸血指征，盡量輸成分血，堅持輸少白細(xì)胞的成分血，最好采用白細(xì)胞濾器濾除白細(xì)胞第105頁,共133頁，2024年2月25日，星期天腫瘤患者的貧血發(fā)生率較高，約為54％貧血在不同類型的惡性腫瘤中發(fā)生率有所不同，晚期實體腫瘤和骨髓浸潤性腫瘤患者（如白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤等）貧血發(fā)生率高第106頁,共133頁，2024年2月25日，星期天與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相比，實體腫瘤引起的極重度貧血較少見接受放療的腫瘤患者常發(fā)生輕中度貧血據(jù)統(tǒng)計：經(jīng)相關(guān)方案治療的頭頸部惡性腫瘤、宮頸癌、食管癌、直腸癌患者中，大約60％患者血紅蛋白保持在正常水平，大約1/3有中度貧血第107頁,共133頁，2024年2月25日，星期天貧血影響放療、化療的治療效果，降低患者對抗腫瘤治療的耐受性放療的療效與血紅蛋白含量成正相關(guān)，這與貧血糾正后血氧含量增加、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞（缺氧環(huán)境下生長快）更有效的氧化，加速其變性壞死有關(guān)第108頁,共133頁，2024年2月25日，星期天多個臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白水平的低下與腫瘤組織的血氧不足狀態(tài)及預(yù)后不佳成正相關(guān)提高腫瘤組織的氧化程度可以改善臨床治療效果一項關(guān)于宮頸癌的研究認(rèn)為，保證放療最佳療效的血紅蛋白水平是120～140g/L第109頁,共133頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤患者的紅細(xì)胞輸注惡性腫瘤患者伴有貧血及相應(yīng)癥狀是輸注紅細(xì)胞的指征對貧血的惡性腫瘤患者應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞糾正貧血，要求基本達(dá)到正常人的血紅蛋白(Hb)水平第110頁,共133頁，2024年2月25日，星期天重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)

20世紀(jì)90年代，重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)開始用于治療外科領(lǐng)域的貧血，特別是腫瘤性貧血使用重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)時，應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，如嚴(yán)重感染、持續(xù)性少量失血、營養(yǎng)不良、鐵及維生素B12缺乏等重組人促紅細(xì)胞生成素(r-huEPO)可能引起腫瘤細(xì)胞增殖、高血壓、血栓形成等，因此也應(yīng)慎用第111頁,共133頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤患者的血小板輸注腫瘤、急慢性白血病患者放、化療期間常常出現(xiàn)血小板減少血小板的輸注可糾正腫瘤患者因血小板減少或功能喪失引起的出血第112頁,共133頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)腫瘤患者血小板在(10～50)×109/Ｌ時并伴有出血或要做手術(shù)時，應(yīng)酌情輸入血小板以預(yù)防出血預(yù)防性血小板輸注特別適合化療的急、慢性白血病患者，維持血小板計數(shù)>40×109/Ｌ第113頁,共133頁，2024年2月25日，星期天腫瘤患者血小板的輸注應(yīng)考慮其個體化，對于強烈的放化療或異基因造血干細(xì)胞移植的患者可輸注輻照的單采血小板，以防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)

反復(fù)多次輸血小板可能導(dǎo)致血小板輸注無效，應(yīng)進(jìn)行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板輸注的效果第114頁,共133頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注無效(PTR)定義：是指患者在輸注合適劑量的血小板后沒有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，即連續(xù)兩次輸注足量隨機供者血小板后，沒有達(dá)到合適的校正血小板計數(shù)增加值(CCI)，臨床出血表現(xiàn)亦未見改善第115頁,共133頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注無效(PTR)特征：多次輸注血小板均未取得滿意效果有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯只有在2次及以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效第116頁,共133頁，2024年2月25日，星期天反復(fù)輸血的患者，血小板輸注無效的發(fā)生率達(dá)30％～60%有報道認(rèn)為性別、年齡、血液病的種類也會影響血小板的輸注效果成人比兒童、女性(因妊娠)比男性更易發(fā)生血小板輸注無效再生障礙性貧血、地中海貧血的患者比急性白血病患者更容易出現(xiàn)血小板輸注無效第117頁,共133頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤患者的粒細(xì)胞輸注

接受放化療的惡性腫瘤患者，因中性粒細(xì)胞減少而采用的預(yù)防性粒細(xì)胞輸注的方式已經(jīng)廢棄治療性粒細(xì)胞輸注方式也日益減少第118頁,共133頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞輸注

一般認(rèn)為，要同時具備以下三個條件，且充分權(quán)衡利弊后才考慮輸注粒細(xì)胞，即：中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L有明確的細(xì)菌感染強有力的抗生素治療48h無效第119頁,共133頁，2024年2月25日，星期天粒細(xì)胞輸注的劑量及療效判斷要求每次輸注的粒細(xì)胞量>1.0×109/Ｌ，并且4～5ｄ連續(xù)輸注臨床輸注效果不是觀察白細(xì)胞數(shù)是否升高，而是觀察體溫是否下降、感染是否好轉(zhuǎn)第120頁,共133頁