中醫(yī)內(nèi)科學電子書下篇各論 第六章 氣血津液病證

第六章氣血津液病證

氣與血是人體生命活動的動力源泉，又是臟腑功能活動的產(chǎn)物。臟腑的生理現(xiàn)象、病理

變化，均以氣血為重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。津液是人體正常水液的總稱，也是維持人體生理活動的

重要物質(zhì)。津液代謝失常多繼發(fā)于臟腑病變，而它又會反過來加重臟腑病變，使病情進一步

發(fā)展。氣血津液的運行失?；蛏刹蛔?，是氣血津液病證的基本病機。

氣血津液病證是指在外感或內(nèi)傷等病因的影響下，引起氣、血、津、液的運行失常，輸

布失度，生成不足，虧損過度，從而導致的一類病證。內(nèi)科的多種病證均不同程度地與氣血

津液有關(guān)，本章著重討論病機與氣、血、津、液密切關(guān)聯(lián)的病證，包括氣機郁滯引起的郁證,

血溢脈外引起的血證，水液停聚引起的痰飲，陰津虧耗引起的消渴，津液外泄過度引起的自

汗、盜汗，氣血陰陽虧虛或氣血水濕郁遏引起的內(nèi)傷發(fā)熱，氣血陰陽虧損，日久不復引起的

虛勞，氣虛痰濕偏盛引起的肥胖，以及正虛邪結(jié)，氣、血、痰、濕、毒蘊結(jié)引起的癌病等。

此外，積聚、瘦病亦與氣滯、血瘀、痰凝密切有關(guān)，但本書按臟腑分類歸人肝膽病證一

章；水腫雖系水液停聚體內(nèi)所致，但因其病位主要在腎，故本書將其列在腎系病證一章，臨

證應聯(lián)系互參。

第一節(jié)郁證

郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，

或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

《內(nèi)經(jīng)》無郁證病名，但有關(guān)于五氣之郁的論述。如《素問?六元正紀大論》說：“郁

之甚者，治之奈何”，“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。并有較多

關(guān)于情志致郁的論述。如《素問?舉痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，

故氣結(jié)矣”?！鹅`樞?本神》說：“愁憂者，氣閉塞而不行”?！端貑?本病論》說：“人憂愁思

慮即傷心”，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也二《金匱要略?婦人雜病脈證并治》記載

了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方藥

沿用至今?！吨T病源候論?結(jié)氣候》說：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣

留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！敝赋鰬n思會導致氣機郁結(jié)。金元時代，開始比較明確地把郁證作為

一個獨立的病證加以論述。如元代《丹溪心法?六郁》已將郁證列為一個專篇，提出了氣、

血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應的治療方劑。明代《醫(yī)學正傳》

首先采用郁證這一病證名稱。自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。如《古

今醫(yī)統(tǒng)大全?郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變能移情易性”。王清對

郁證中血行郁滯的病機作了必要的強調(diào)，對于活血化瘀法在治療郁證中的應用作出了貢獻。

綜上可知，郁有廣義狹義之分。廣義的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在內(nèi)。狹義

的郁，即單指情志不舒為病因的郁。明代以后的醫(yī)籍中記載的郁證，多單指情志之郁而言。

根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因的特點，主要見于西醫(yī)學的神經(jīng)衰弱、

癟癥及焦慮癥等。另外，也見于更年期綜合征及反應性精神病。當這些疾病出現(xiàn)郁證的臨床

表現(xiàn)時，可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機】

郁證的病因總屬情志所傷，發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾

失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)是郁證的主要病機。

一、病因

1.情志失調(diào)

七情過極，刺激過于持久，超過機體的調(diào)節(jié)能力，導致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致

病。若惱怒傷肝，肝失條達，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血

瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過度，久郁傷脾，脾失健運，食滯不消而蘊濕、生痰、化熱等,

則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。

2.體質(zhì)因素

原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血

不足，心脾失養(yǎng)，或郁火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。如《雜病源流犀

燭?諸郁源流》所說：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生

，隹回O”

二、病機

郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要

在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達而主疏泄，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可

引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火偏亢。

憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導致氣郁生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或

心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺

或心腎陰虛之證。

由于本病始于肝失條達，疏泄失常，故以氣機郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生

痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進而化火等，但均以氣機郁滯為病

理基礎(chǔ)。

病理性質(zhì)初起多實，日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實

為主，但病延日久則易由實轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷

氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導致心脾兩虛之證。如《類證治裁?郁證》說：“七情內(nèi)起之

郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”

本病雖然預后一般良好，但必須重視情志調(diào)護，避免精神刺激，防其病情反復波動，遷

延難愈。

【診查要點】

一、診斷要點

1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如

有炙衡，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。

2.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反

復常與情志因素密切相關(guān)。

3.多發(fā)于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。

二、病證鑒別

1.郁證梅核氣與虛火喉痹

梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困

難，咽中梗塞的感覺號隋緒波動有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當

心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多

因感冒，長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢,

咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

2.郁證梅核氣與噎膈

梅核氣應當與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居

多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

3.郁證臟躁與癲證

臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人。而

癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。

三、相關(guān)檢查

結(jié)合病情作相關(guān)的檢查，常無異常發(fā)現(xiàn)。如以咽部癥狀為主要表現(xiàn)時，需作咽部的檢查。

有吞之不下，咯之不出的癥狀時，可作食道的X線及內(nèi)窺鏡檢查。臟躁的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)的

瘠癥關(guān)系密切，主要需與精神分裂癥相鑒別，后者具有思維障礙、知覺障礙和性格改變等癥

狀，如被控制感，被洞悉感，幻聽，原發(fā)性妄想等。

【辨證論治】

一、辨證要點

1.辨明受病臟腑與六郁

郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，應依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑

側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時應辨清六郁。一般說來，氣郁、血郁、火

郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。

2.辨別證候虛實

實證病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時欲太息，脈弦或滑；虛證則病

已久延，癥見精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細或細數(shù)等。

二、治療原則

理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論?越鞠丸》方解

中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”對于實證，首當理氣開郁，并應根據(jù)是否

兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛

證則應根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之，或養(yǎng)心安神，或補益心脾，或滋

養(yǎng)肝腎。對于虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。

三、證治分類

1.肝氣郁結(jié)證

精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脫悶曖氣，不思飲食，大便不

調(diào)，苔薄膩，脈弦。

證機概要：肝郁氣滯，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣，活血止痛的功效.適用于肝郁不舒之證。

常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中；郁金、青皮、蘇梗、合歡皮調(diào)

氣解郁；川苜理氣活血；芍藥、甘草柔肝緩急。

肝氣犯胃，胃失和降，而見曖氣頻作，皖悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃

降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾而見腹脹、腹

痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥健脾化濕，理氣止痛；兼有血瘀而見胸脅刺痛，

舌質(zhì)有瘀點瘀斑，可加當歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。

2.氣郁化火證

性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，

舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

證機概要：肝郁化火，橫逆犯胃。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

代表方：丹桅逍遙散加減。本方由逍遙散加丹皮、桅子而成，具有疏肝解郁，清瀉肝火

的功效，適用于肝郁化火之證。

常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾

祛濕；丹皮、桅子清肝瀉火。

熱勢較甚，口苦，大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑；肝火犯胃而見脅肋疼痛，

口苦，嘈雜吞酸，曖氣，嘔吐者，可加黃連、吳茱萸（即左金丸戶青肝瀉火，降逆止嘔；肝火

上炎而見頭痛，目赤，耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺疾藜清熱平肝；熱盛傷陰，而見舌紅少苔,

脈細數(shù)者，可去原方中當歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾，或改用

滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。

3.痰氣郁結(jié)證

精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈

弦滑。本證亦即《金匱要略?婦人雜病脈證并治》所說“婦人咽中如有炙兩，半夏厚樸湯主

之”之癥?！夺t(yī)宗金鑒?諸氣治法》將本證稱為“梅核氣”。

證機概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。

治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。

代表方：半夏厚樸湯加減。本方行氣開郁，降逆化痰，自《金匱要略》以來，即將本方

作為治療本證的主要方劑。

常用藥：厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中；半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆。

濕郁氣滯而兼胸脫痞悶，曖氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而

見煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜簍、黃苓、黃連清化痰熱；病久入絡而有瘀血征象，胸脅

刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。

4.心神失養(yǎng)證

精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵

詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣,

但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復。《金匱要略?婦人雜病脈證并治》將此種證

候稱為“臟躁”。

證機概要：營陰暗耗，心神失養(yǎng)。

治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。

代表方：甘麥大棗湯加減。本方養(yǎng)心安神，和中緩急，自《金匱要略》以來，即將本方

作為治療本證的主要方劑。

常用藥：甘草甘潤緩急；小麥味甘微寒，補益心氣；大棗益脾養(yǎng)血；郁金、合歡花解郁

安神。

血虛生風而見手足蠕動或抽搐者，加當歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血息風；躁擾失眠者,

加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；表現(xiàn)喘促氣逆者，可合五磨飲子開郁散結(jié)，

理氣降逆。

5.心脾兩虛證

多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。

證機概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。

治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，是治心脾兩虛證的首選方劑。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃黃、當歸、龍眼肉等益氣健脾生血；酸棗仁、遠

志、茯苓養(yǎng)心安神；木香、神曲理氣醒脾。

心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、佛手片理氣開郁；頭痛，加川茸、白羨藜活血祛風而

止痛。

6.心腎陰虛證

情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數(shù)。

證機概要：陰精虧虛，陰不涵陽。

治法：滋養(yǎng)心腎。

代表方：天王補心丹合六味地黃丸加減。前方滋陰降火，養(yǎng)心安神，后方滋補腎陰，合

用適宜于心腎陰虛之心悸，失眠，腰酸，遺泄。

常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參滋心腎；西洋參、茯苓、五味子、

當歸益氣養(yǎng)血；柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參養(yǎng)心安神；丹皮涼血清熱。

心腎不交而見心煩失眠，多夢遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者,

可加英實、蓮須、金櫻子補腎固澀。

【預防調(diào)護】

1.正確對待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。

2.醫(yī)務人員深入了解病史，詳細進行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對待病人,

取得患者的充分信任，在郁證的治療及護理中具有重要作用。

3.對郁證患者，應做好精神治療的工作，使病人能正確認識和對待疾病，增強治愈疾病

的信心，并解除情志致病的原因，以促進郁證的完全治愈。

【結(jié)語】

郁證的病因是情志內(nèi)傷，其病理變化與心、肝、脾有密切關(guān)系。初病多實，以六郁見證

為主，其中以氣郁為病變的基礎(chǔ)，病久則由實轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，

而成為虛證類型。臨床上虛實互見的類型亦較為多見。郁證的主要臨床表現(xiàn)為心情抑郁，情

緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或咽中如有異物梗塞，或時作悲傷哭泣。辨證可分為實證和虛證兩

類。實證類型以氣機郁滯為基本病變，治療以疏肝理氣解郁為主。氣郁化火者，配合清肝瀉

火；氣郁夾痰，痰氣交阻者，配合化痰散結(jié)；氣病及血，氣郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有

濕滯者，配合健脾燥濕或芳香化濕；夾食積者，配合消食和胃。虛證宜補，針對病情分別采

用養(yǎng)心安神、補益心脾、滋養(yǎng)肝腎等法。虛實互見者，則當虛實兼顧。郁證的各種證候之間

有一定的內(nèi)在聯(lián)系，認識證候間的關(guān)系，對指導臨床具有實際意義。郁證的預后一般良好。

結(jié)合精神治療及解除致病原因，對促進痊愈具有重要作用。

【臨證備要】

1.郁字有積、滯、蘊等含義。郁證由精神因素所引起，以氣機郁滯為基本病變，是內(nèi)科

病證中最為常見的一種。據(jù)統(tǒng)計，類屬郁證的病例，約占綜合性醫(yī)院內(nèi)科門診人數(shù)的10%

左右。據(jù)抽樣統(tǒng)計，在內(nèi)科住院病例中，有肝郁證表現(xiàn)者約占21%左右。郁證的中醫(yī)藥療

效良好，應充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病證的優(yōu)勢。

2.由于本證主要由精神因素所引起，精神治療對于本證具有重要意義。如《臨證指南醫(yī)

案》所說：“郁證全在病者能移情易性”。努力解除致病原因，使病人正確認識和對待自己的

疾病，增強治愈疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，對促進疾病的好轉(zhuǎn)乃至

痊愈都甚有裨益。

3.郁證一般病程較長，用藥不宜峻猛。在實證的治療中，應注意理氣而不耗氣，活血而

不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應注意補益心脾而不過燥，滋養(yǎng)

肝腎而不過膩。正如《臨證指南醫(yī)案?郁》華岫云按語指出，治療郁證“不重在攻補，而在

乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用直通而不攜苗助

長”。

4.心失所養(yǎng)，心神惑亂可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)。在發(fā)作時，可根據(jù)具體病情選用適

當?shù)难ㄎ贿M行針刺治療，并結(jié)合語言暗示、誘導，對控制發(fā)作，解除癥狀，常能收到良好效

果。一般病例可針刺內(nèi)關(guān)、神門、后溪、三陰交等穴位。伴上肢抽動者，配曲池、合谷；伴

下肢抽動者，配陽陵泉、昆侖；伴喘促氣急者，配膻中。

【醫(yī)案選讀】

病案一

張某，男，42歲。初診：1964年5月27日。

1年前自覺咽喉不舒暢，漸有梗阻之象，繼則食道天突穴處似有阻物，咯之不出，咽之

不下，數(shù)醫(yī)院皆疑為腫瘤，心情更加憂郁。據(jù)述有的中醫(yī)認為系工作繁忙，勞累致虛，服中

藥200多劑，病情未見改善。自覺梗阻之物增大如雞子，妨礙吞咽，甚則微痛，不能吃硬的

食物，大便秘結(jié)，不思飲食，胸部不適，平時常有頭暈頭痛，形體漸瘦，故特至北京診治。

在某醫(yī)院檢查已除外食道癌，惟十二指腸有痙攣現(xiàn)象，自覺癥狀依然如上。近4日未大便，

皖腹脹滿，曖氣厭食，得矢氣較舒，睡眠不實，多夢，小便黃，脈沉弦遲，舌質(zhì)正紅，苔薄

白帶穢。綜合脈證，病屬氣滯熱郁，三焦不利，治宜開胸降逆。

處方:全瓜簍15g,癱白9g,法半夏9g,黃連3g,炒枳實3g,郁李仁6g,川厚樸4.5g,

降香3g,路路通6g,姜黃3g。3劑。

再診：1964年6月1日。服藥后喉部堵塞感減輕，腸鳴，矢氣多，腹脹減輕，食欲好

轉(zhuǎn)，大便日一次，量少成形，睡眠略安，脈沉弦有力，舌質(zhì)正常，穢膩苔減。續(xù)調(diào)三焦，宣

通郁熱，原方加通草3g,續(xù)服5劑。

此后于1964年6月6日三診，1964年6月8日四診，根據(jù)病情藥味略有加減，進藥

10劑之后，精神轉(zhuǎn)佳，患者自覺病除八九，脈緩有力，舌質(zhì)正常。郁熱已解，腸胃漸和，

囑改善性情急躁，并繼服越鞠丸1個月善后。

（高輝遠等整理.中國中醫(yī)研究院主編.蒲輔周醫(yī)案.人民衛(wèi)生出版社.1972）

病案二

李某，女，48歲。初診：19乃年5月17日

近年來頭痛持續(xù)不已，劇痛時引起泛惡，抑郁不樂，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中

時聞語言聲，聽后更增煩悶，有時悲傷欲哭，睡眠甚差，噩夢引起驚恐，耳鳴頭昏，腰酸，

白帶甚多，神疲乏力，面色無華，舌苔薄膩，脈細數(shù)。長期服用鎮(zhèn)靜劑，效果不顯。以上諸

癥，由于思慮憂愁過度，耗傷心氣，兼有肝郁氣滯，風陽上擾所致。治擬養(yǎng)心安神，疏肝解

郁。炙甘草9g,淮小麥30g,大棗5枚，郁金9g,菖蒲9g,陳膽星9g,鐵落60g（先煎），夜

交藤30g,蝎娛片6片（分2次吞服），7劑。

二診：1975年5月24日。月經(jīng)來潮，性情急躁，頭痛較以往經(jīng)期減輕，余癥如前。日

前小便頻急而痛，尿常規(guī)檢查見白細胞滿視野，曾服西藥抗菌藥片，胃中不舒，現(xiàn)已停服。

原方去大棗、菖蒲，加黃苓、知母，7齊上

患者于1975年5月31日來院三診，1975年6月7日四診，1975年6月14日五診，

1975年6月21日六診，每次均以初診的處方為基礎(chǔ)稍加化裁，每次服藥7齊上經(jīng)一個多月

的治療，頭痛、心煩、夢多等癥均明顯減輕，平時已未聞耳語，僅安靜時偶有出現(xiàn)，睡眠改

善，日夜可睡9小時，情緒開朗，脈細，苔薄膩。

（上海中醫(yī)學院附屬龍華醫(yī)院.黃文東醫(yī)案?郁證.上海人民出版社.1979）

【文獻摘要】

《靈樞?口問》：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！?/p>

《金匱要略?婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，

甘麥大棗湯主之”?！皨D人咽中如有炙衡，半夏厚樸湯主之”。

《丹溪心法?六郁》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生

于郁?！?/p>

《景岳全書?郁證》：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總

由乎心，此因郁而病也”。“初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。

然以情病者非情不解”。

《證治匯補?郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、

化痰、消積，猶當分多少治之?！?/p>

《醫(yī)林改錯?血府逐瘀湯所治之癥目》：“督悶，即小事不能開展，即是血瘀”?！凹痹辏?/p>

平素和平，有病急躁，是血瘀”?！八籽愿螝獠?，無故愛生氣，是血府血瘀”。

《類證治裁?郁證》：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼

潤宣通?！?/p>

第二節(jié)血證

凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一

類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。

早在《內(nèi)經(jīng)》即對血的生理及病理有較深入的認識。有關(guān)篇章對血溢、血泄、岷血、咳

血、嘔血、溺血、漫血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所

論述?！督饏T要略?驚悸吐Itt下血胸滿瘀血病脈證治》將數(shù)種血證與有關(guān)病證列為一個篇章，

并最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今?！吨T病源候論?血

病諸候》將血證稱為血病，對各種血證的病因病機作了較詳細的論述?！秱浼鼻Ы鹨健肥?/p>

載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應用的犀角地黃湯即首載于該書?！稘?失

血論治》認為失血可由多種原因?qū)е?，“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強食過飽，

或飲啖辛熱，或憂思恚怒”，而對血證的病機，則強調(diào)因于熱者多?！端貑栃C原病式?熱類》

亦認為失血主要由熱盛所致?！夺t(yī)學正傳?血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血

證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用?！断刃妖S醫(yī)學廣筆記?吐血》提

出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪?血

證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣

虛”兩個方面?！堆C論》是論述血證的專書，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多

精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，確實是通治血證之大綱。

血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證，均屬本證的范圍。本節(jié)討

論內(nèi)科常見的鼻蜘、齒峽、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血證。

西醫(yī)學中多種急慢性疾病所引起的出血，包括多系統(tǒng)疾病有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)

病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機】

血證可由感受外邪、情志過極、飲食不節(jié)、勞倦過度、久病或熱病等多種原因所導致。

而其病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。

一、病因

1.感受外邪

外邪侵襲，或因熱病損傷脈絡而引起出血，其中以熱邪及濕熱所致者為多。如風、熱、

燥邪損傷上部脈絡，則引起妣血、咳血、吐血；熱邪或濕熱損傷下部脈絡，則引起尿血、便

血。

2.情志過極

情志不遂，惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起傭血、咳血，肝火橫逆犯胃

則引起吐血。

3.飲食不節(jié)

飲酒過多以及過食辛辣厚味，滋生濕熱，熱傷脈絡，引起蚓血、吐血、便血；或損傷脾

胃，脾胃虛衰，血失統(tǒng)攝，而引起吐血、便血。

4.勞欲體虛

神勞傷心，體勞傷脾，房勞傷腎，勞欲過度，或久病體虛，導致心、脾、腎氣陰的損傷。

若損傷于氣，則氣虛不能攝血，以致血液外溢而形成Itt血、吐血、便血、紫斑；若損傷于陰，

則陰虛火旺，迫血妄行而致岷血、尿血、紫斑。

5.久病之后

久病導致血證的機理主要有三個方面：久病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致

出血；久病使正氣虧損，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡，使血脈瘀阻，血行不暢，

血不循經(jīng)而致出血。

二、病機

當各種原因?qū)е旅}絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。正如《三

因極一病證方論?失血敘論》說：“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞。

血之周流于人身榮、經(jīng)、府、俞，外不為四氣所傷，內(nèi)不為七情所郁，自然順適。萬一微爽

節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注，榮養(yǎng)百脈，或泣或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃

有吐、蜘、便、利、汗、痰諸證生焉?！?/p>

各種原因?qū)е鲁鲅?，其共同的病機可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈

外兩類。正如《景岳全書?血證》說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不

宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存?！?/p>

在火熱之中，又有實火及虛火之分，外感風熱燥火，濕熱內(nèi)蘊，肝郁化火等，均屬實火，而

陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛，和氣損及陽，陽氣亦虛之別。

從證候的虛實來說，由氣火亢盛所致者屬于實證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬

于虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證

向虛證的轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復出血之后，則會導致陰血虧損，虛

火內(nèi)生；或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛

火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素：又是出血所導致的結(jié)果。

此外，出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會

妨礙新血的生長及氣血的正常運行，使出血反復難止。

血證的預后，主要與下述三個因素有關(guān)：一是引起血證的原因。一般來說，外感易治，

內(nèi)傷難愈，新病易治，久病難療。二是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量

多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重證。三是與兼見癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、

脈數(shù)等癥者，一般病情較重。正如《景岳全書?血證》說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，

身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數(shù)，有熱不得臥者死。”

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。

出血是一個常見的重要主癥，辨治的中心，患者及家屬一般均對此高度重視，快速求醫(yī)診療。

1.鼻蝴

凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻螞。

2.齒蝴

血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒螞。

3.咳血

血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或

痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痛等病史。

4.吐血

發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脫不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等

胃內(nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、

脅痛、黃疸、痼積等病史。

5.便血

大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

6.尿血

小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。

7廉斑

肌膚出現(xiàn)青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不退色。紫斑好發(fā)于四肢，尤以下

肢為甚，常反復發(fā)作。重者可伴有鼻蚓、齒蚓、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可患此病，

但以女性為多見。

二、病證鑒別

（一）鼻蝴

1內(nèi)科鼻岫,與外傷鼻蚓,

因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻蜘者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不

再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻蚓有別。

2,內(nèi)科鼻蜘與經(jīng)行蠅血

經(jīng)行岷血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，

與內(nèi)科所論鼻蝴機理不同。

（二）齒螞

齒蠅與舌蜘：齒蝴為血自齒縫、牙齦溢出；舌傭為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出

血點，與齒趾不難鑒別。

（三）咳血

1.咳血與吐血

咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同?？妊茄煞蝸恚?jīng)氣道隨咳嗽而出，血

色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中

帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘

渣，吐血之前多有胃脫不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

2.咳血與口腔出血

鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、

鼻咽部病變的相應癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。

㈣吐血

吐血與鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，夾有食物殘渣，常有胃病

史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鮮紅，不夾食物殘渣，在五官科作有關(guān)檢查即可明確具體

部位。

（五）便血

1.便血與痢疾

痢疾初起有發(fā)熱、惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。

便血無里急后重，無膿血相兼，與痢疾不同。

2.便血與痔瘡

痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛

門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

3.遠血與近血

便血之遠近是指出血部位距肛門的遠近而言。遠血其病位在胃、小腸（上消化道），血與

糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門（下消化道），血便分開,

或是便外裹血，血色多鮮紅或黯紅。

4.腸風與臟毒

兩者均屬便血。腸風血色鮮澤清稀，其下如濺，屬風熱為患。臟毒血色黯濁黏稠，點滴

不暢，因濕熱（毒）所致。

（六）尿血

1.尿血與血淋

血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿道而出，兩者以小便時痛與不痛為其鑒別要點，不痛者為尿

血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。

2.尿血與石淋

兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有砂石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰

腹絞痛等癥，若砂石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

（七）紫斑

1.紫斑與出疹

紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，

壓之不退色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之退色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不

同。

2.紫斑與溫病發(fā)斑

紫斑與溫病發(fā)斑在皮膚表現(xiàn)的斑塊方面，有時雖可類似，但兩者病情、病勢、預后迥然

有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂謔語、四肢抽搐、鼻蚓、齒蚓、

便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變。雜病發(fā)斑（紫斑）一般不如溫病發(fā)斑急驟，常有反

復發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速

的特點。

3.紫斑與丹毒

丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局

部皮膚灼熱腫痛，與紫斑有別。

（八）血證主要類證的鑒別

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，原有疾病的不同，癥狀及體征有火熱

亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝之分，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重

要意義。

1.熱盛迫血證

多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，

尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

2.陰虛火旺證

一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復出血，伴有口干咽燥，飄紅,

潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)等癥。

3.氣虛不攝證

多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復出血，伴有神情倦怠，

心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。

三、相關(guān)檢查

對每一位血證患者應將紅細胞、血紅蛋白、白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)作為必須進

行的檢查，在此基礎(chǔ)上根據(jù)各種血證的不同情況進行相應的檢查。必要時尚需進行骨髓穿刺，

以協(xié)助診斷。

咳血：實驗室檢查，如血沉、痰培養(yǎng)細菌、痰檢查抗酸桿菌及脫落細胞，以及胸部x

線檢查、支氣管鏡檢或造影、胸部CT等，有助于進一步明確咳血的病因。

吐血：纖維胃鏡、上消化道鋼餐造影、B型超聲波、胃液分析等檢查可進一步明確引起

吐血的病因。

便血：嘔吐物及大便潛血試驗，大便常規(guī)檢查，直腸指檢，直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查等，有

助于進一步明確便血的病因。

尿血：小便常規(guī)為尿血時必須進行的檢查，另可根據(jù)情況進一步作尿液細菌學檢查，泌

尿系x線檢查，膀胱鏡檢查等。

紫斑：血、尿常規(guī)，大便潛血試驗，血小板計數(shù)，出凝血時間，血管收縮時間，凝血酶

原時間，毛細血管脆性試驗等為常需進行的檢查，有助于明確出血的病因，幫助診斷。

【辨證論治】

一、辨證要點

1.辨病證的不同

血證具有明確而突出的臨床表現(xiàn)一一出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及

出血部位的不同，應注意辨清不同的病證。如從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便

出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡之異。應根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。

2.辨臟腑病變之異

同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起。例如同屬鼻蛇，但病變臟腑有在肺、在胃、

在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒蚓有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、

腎或脾的不同。

3.辨證候之虛實

一般初病多實，久病多虛；由火熱迫血所致者屬實，由陰虛火旺，氣虛不攝，甚至陽氣

虛衰所致者屬虛。

二、治療原則

治療血證，應針對各種血證的病因病機及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實及病情輕重而

辨證論治?！毒霸廊珪?血證》說：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察

火者但察其有火無火,察氣者但察其氣虛氣實,知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！?/p>

概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。

1.治火

火熱熏灼，損傷脈絡，是血證最常見的病機，應根據(jù)證候虛實的不同，實火當清熱瀉火，

虛火當滋陰降火，并應結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當?shù)姆剿帯?/p>

2.治氣

氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，故《醫(yī)貫?血證論》說：“血隨乎氣，治血必

先理氣?！睂嵶C當清氣降氣，虛證當補氣益氣。

3.治血

《血證論?吐血》說：“存得一分血，便保得一分命?！币_到治血的目的，最主要的是

根據(jù)各種證候的病因病機進行辨證論治，其中包括適當?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或祛瘀止

血的方藥。

三、分證論治

以下分別敘述鼻蚓、齒傭、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七個血證的辨證論治。

（一）鼻蚓

鼻腔出血，稱為鼻蜘，它是血證中最常見的一種。鼻iffi多由火熱迫血妄行所致，其中以

肺熱、胃熱、肝火為常見，但也可因陰虛火旺所致。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)

攝引起。

鼻螞可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內(nèi)科范圍的鼻蚓主要見于某些傳染病、發(fā)熱

性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。

至于鼻腔局部病變引起的鼻蛻，一般屬于五官科的范疇。

1.熱邪犯肺證

鼻燥岷血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈

數(shù)。

證機概要：燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

代表方：桑菊飲加減。本方疏散風熱，宜肺止咳，適用于熱邪犯肺的鼻蚓，惡風發(fā)熱，

咳嗽等癥。

常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼輕透，宣散風熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，

利咽止咳；蘆根清熱生津；丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉涼血止血。

肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃苓、桅子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干

燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。

2.胃熱熾盛證

鼻蜘，或兼齒蜘，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，

脈數(shù)。

證機概要：胃火上炎，迫血妄行。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方：玉女煎加減。本方滋陰清胃瀉火，適用于胃熱熾盛的鼻蜘，或兼齒蚓，頭痛，

牙痛，煩熱口渴，舌紅，苔黃等癥。

常用藥：石膏、知母清胃瀉火；地黃、麥冬養(yǎng)陰清熱；牛膝引血下行；大薊、小薊、白

茅根、藕節(jié)涼血止血。

熱勢甚者，加山桅、丹皮、黃苓清熱瀉火；大便秘結(jié)，加生大黃通腑瀉熱；陰傷較甚，

口渴，舌紅苔少，脈細數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。

3.肝火上炎證

鼻?1,頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

證機概要：火熱上炎，迫血妄行，上溢清竅。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方清瀉肝膽火熱，適用于肝火上炎的鼻蜘。

常用藥：龍膽草、柴胡、桅子、黃苓清肝瀉火；木通、澤瀉、車前子清利濕熱；生地、

當歸、甘草滋陰養(yǎng)血；白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)涼血止血。

若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當歸，酌加玄參、

麥冬、女貞子、早蓮草滋陰涼血止血；陰虛內(nèi)熱，手足心熱，加玄參、龜板、地骨皮、知母

滋陰清熱。

4.氣血虧虛證

鼻岷，或兼齒螞、肌蝴，神疲乏力，面色胱白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡,

脈細無力。

證機概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。

治法：補氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，適用于吐血，蝴血，神疲乏力，心悸

氣短，面色蒼白，舌淡，脈細等癥。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；當歸、黃黃益氣生血；酸棗仁、遠志、龍

眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；阿膠、仙鶴草、茜草養(yǎng)血止血。

對以上各種證候的鼻岷，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻蚓當時，應結(jié)合局部用藥治療，以期及

時止血?？蛇x用：①局部用云南白藥止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用濕棉條蘸

塞鼻散（百草霜15克，龍骨15克，枯磯60克，共研極細末）塞鼻等。

（二）齒蝴

齒齦出血稱為齒妣，又稱為牙蝴、牙宣。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒蝴主

要與胃腸及腎的病變有關(guān)。

齒?I可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內(nèi)科范圍的齒蚓，多由血液病、維生素缺乏

癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒蝴，一般屬于口腔科范圍。

1.胃火熾盛證

齒蒯，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。

證機概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方：加味清胃散合瀉心湯加減。前方清胃涼血，后方瀉火解毒，二方合用，有較強

的清胃瀉火，涼血止血的作用。

常用藥：生地、丹皮、水牛角清熱涼血；大黃、黃連、黃苓、連翹清熱瀉火；當歸、甘

草養(yǎng)血和中；白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)涼血止血。

煩熱，口渴者，加石膏、知母清熱除煩。

2.陰虛火旺證

齒岷，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細

數(shù)。

證機概要：腎陰不足，虛火上炎，絡損血溢。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方：六味地黃丸合茜根散加減。前方滋陰補腎，后方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，合用于

陰虛火旺的血證。

常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉養(yǎng)陰補腎，滋陰降火；茜草根、黃

苓、側(cè)柏葉涼血止血；阿膠養(yǎng)血止血。

可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強涼血止血的作用。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,

加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

（三）咳血

血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，問夾泡

沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。

咳血見于多種疾病，許多雜病及溫熱病都會引起咳血。內(nèi)科范圍的咳血，主要見于呼吸

系統(tǒng)的疾病，如支氣管擴張癥、急性氣管一支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、肺癌

等。其中由肺結(jié)核、肺癌所致者，尚需參閱本書的肺癌及肺癌兩節(jié)。溫熱病中的風溫、暑溫

都會導致咳血，詳見《溫病學》有關(guān)內(nèi)容。

1.燥熱傷肺證

喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

證機概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡受損。

治法：清熱潤肺，寧絡止血。

代表方：桑杏湯加減。本方清宣肺熱，肅肺止咳，適用于燥熱傷肺的咳嗽，口鼻干燥，

痰黏帶血，舌紅少津等癥。

常用藥：桑葉、桅子、淡豆豉清宣肺熱；沙參、梨皮養(yǎng)陰清熱；貝母、杏仁肅肺止咳；

白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉涼血止血。

兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風熱犯肺，加銀花、連翹、牛勞子以辛涼解表，

清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌紅乏津者，可加麥冬、玄

參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥；痰熱蘊肺，肺絡受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咳痰

黃稠，舌紅，苔黃，脈數(shù)者，可加桑白皮、黃苓、知母、山桅、大薊、小薊、茜草等，以清

肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加連翹、黃苓、白茅根、蘆根，沖服三七粉。

2.肝火犯肺證

咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦

數(shù)。

證機概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡受損。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方：瀉白散合黛蛤散加減。前方清瀉肺熱，后方瀉肝化痰，合用并加止血藥適用于

肝火犯肺的咳血。

常用藥：青黛、黃苓清肝涼血；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；海蛤殼、甘草清肺化痰；旱

蓮草、白茅根、大小薊涼血止血。

肝火較甚，頭暈目赤，心煩易怒者，加丹皮、桅子清肝瀉火。若咳血量較多，純血鮮紅,

可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。

3.陰虛肺熱證

咳嗽痰少，痰中帶血，或反復咳血，血色鮮紅，口干咽燥，頷紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，

脈細數(shù)。

證機概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡受損。

治法：滋陰潤肺，寧絡止血。

代表方：百合固金湯加減。本方養(yǎng)陰潤肺止咳，適用于陰虛肺熱的咳嗽痰少，痰中帶血,

口燥咽干，潮熱，頰紅等。

常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地滋陰清熱，養(yǎng)陰生津；當歸、白芍柔潤養(yǎng)血；

貝母、甘草肅肺化痰止咳；白及、藕節(jié)、白茅根、茜草止血。

本證可合用十灰散涼血止血。反復及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱，額紅

者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收

斂固澀。

（四）吐血

血由胃來，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。

古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴

格區(qū)別，且在治療上亦無區(qū)分的必要，正如《醫(yī)稿?吐血》說：“吐血即嘔血。舊分無聲日

吐，有聲日嘔，不必?！?/p>

吐血主要見于上消化道出血，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲

張破裂最多見，其次見于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ?/p>

血液病、尿毒癥、應激性潰瘍）引起的出血。

1.胃熱壅盛證

院腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大

便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機概要：胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

代表方：瀉心湯合十灰散加減。前方清胃瀉火；后方清熱涼血，收澀止血，為治療血證

的常用方劑。兩方合用適于胃熱壅盛的吐血。

常用藥：黃苓、黃連、大黃苦寒瀉火；丹皮、桅子清熱涼血；大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜

草根、白茅根清熱涼血止血；棕稠皮收斂止血。且大薊、小薊、茜草根、大黃、丹皮等藥均

兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的優(yōu)點。

胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口渴、

舌紅而干、脈象細數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。

2.肝火犯胃證

吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。

證機概要：肝火橫逆，胃絡損傷。

治法：瀉肝清胃，涼血止血。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方清肝泄熱，清利濕熱，適用于肝火犯胃的吐血。

常用藥：龍膽草、柴胡、黃茶、桅子清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地、

當歸滋陰養(yǎng)血；白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草涼血止血。

脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡定痛；血熱妄行，吐血量多，加犀角、赤芍清熱涼

血止血。

3.氣虛血溢證

吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細

弱。

證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)，血液外溢。

治法：健脾益氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，適用于吐血，便血，神疲氣短，心悸

乏力，舌淡脈細等。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；當歸、黃茂益氣生血；木香理氣醒脾阿

膠、仙鶴草養(yǎng)血止血；炮姜炭、白及、烏賊骨溫經(jīng)固澀止血。

若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見膚冷、畏寒、便濾者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。方

中以側(cè)柏葉涼血止血，艾葉、炮姜炭溫經(jīng)止血，童便化瘀止血，共奏溫經(jīng)止血之效。

應高度重視吐血預后的嚴重性。上述三種證候的吐血，若出血過多，導致氣隨血脫，表

現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥者，亟當用獨參湯等益氣固脫，并結(jié)合西醫(yī)方法積

極救治。

（五）便血

便血系胃腸脈絡受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。

便血均由胃腸之脈絡受損所致。內(nèi)科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、

息肉、憩室炎等。

1.腸道濕熱證

便血色紅黏稠，大便不暢或稀清，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

證機概要：濕熱蘊結(jié)，脈絡受損，血溢腸道。

治法：清化濕熱，涼血止血。

代表方：地榆散合槐角丸加減。兩方均能清熱化濕，涼血止血，但兩方比較，地榆散清

化濕熱之力較強，而槐角丸則兼能理氣活血，可根據(jù)臨床需要酌情選用或合用。

常用藥：地榆、茜草、槐角涼血止血；桅子、黃苓、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；茯苓淡

滲利濕；防風、枳殼、當歸疏風理氣活血。

若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應清熱除濕與補益陰血雙管齊下，虛實兼顧，扶正

祛邪，可酌情選用清臟湯或臟連丸。

2.氣虛不攝證

便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細。

證機概要：中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。

治法：益氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，適用于氣虛不攝的血證。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；當歸、黃黃益氣生血；酸棗仁、遠志、龍

眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；阿膠、槐花、地榆、仙鶴草養(yǎng)血止血。

中氣下陷，神疲氣短，肛墜，加柴胡、升麻、黃黃益氣升陷。

3.脾胃虛寒證

便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便濡，舌質(zhì)淡，脈細。

證機概要：中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸。

治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。適用于脾陽不足的便血、吐血、四肢不溫，面色萎黃、舌

淡、脈沉細者。

代表方：黃土湯加減。本方溫陽健脾，養(yǎng)血止血。適用于脾陽不足的便血，吐血，四肢

不溫，面色萎黃，舌淡脈細者。

常用藥：灶心土、炮姜溫中止血；白術(shù)、附子、甘草溫中健脾；地黃、阿膠養(yǎng)血止血；

黃苓苦寒堅陰，起反佐作用；白及、烏賊骨收斂止血；三七、花蕊石活血止血。

陽虛較甚，畏寒肢冷者，去黃苓、地黃之苫寒滋潤，加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽止血。

輕癥便血應注意休息，重癥者則應臥床?？筛鶕?jù)病情進食流質(zhì)、半流質(zhì)或無渣飲食。應

注意觀察便血的顏色、性狀及次數(shù)。若出現(xiàn)頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數(shù)等癥

狀，常為大出血的征兆，應積極救治。

（六）尿血

小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈

淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。

以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿而言。但隨著檢測手段的發(fā)展，出血量微少，用肉眼

不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)紅細胞的“鏡下血尿”，現(xiàn)在也應包括在尿血之中。

尿血是一種比較常見的病證。西醫(yī)學所稱的尿路感染、腎結(jié)核、腎小球腎炎、泌尿系腫

瘤，以及全身性疾病，如血液病、結(jié)締組織疾病等出現(xiàn)的血尿，均可參考本節(jié)辨證論治。

1.下焦?jié)駸嶙C

小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。

證機概要：熱傷陰絡，血滲膀胱。

治法：清熱利濕，涼血止血。

代表方：小薊飲子加減。本方清熱利水，涼血止血，適用于尿血鮮紅，小便頻數(shù)，灼熱

黃赤。

常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃涼血止血；桅子、木通、竹葉清熱瀉火；滑石、甘草

利水清熱，導熱下行；當歸養(yǎng)血活血。

熱盛而心煩口渴者，加黃茶、天花粉清熱生滓；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血;

尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀；大便秘結(jié)，酌加大黃通腑瀉熱。

2.腎虛火旺證

小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顫紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方：知柏地黃丸加減。本方滋陰降火，適用于腎虛火旺的尿血，骨蒸潮熱，盜汗夢

遺，腰膝酸軟。

常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮滋補腎陰，“壯水之主，以制陽光”;

知母、黃柏滋陰降火；旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃涼血止血。

額紅潮熱者，加地骨皮、白薇清退虛熱。

3.脾不統(tǒng)血證

久病尿血，甚或兼見齒蝴、肌峋，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈

細弱。

證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)血無力，血滲膀胱。

治法：補中健脾，益氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，適用于脾不統(tǒng)血的尿血。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；當歸、黃黃益氣牛血；酸棗仁、遠志、龍

眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養(yǎng)血止血。

氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃黃、白術(shù)，以起到

益氣升陽的作用。

4.腎氣不固證

久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。

證機概要：腎虛不固，血失藏攝。

治法：補益腎氣，固攝止血。

代表方：無比山藥丸加減。本方補腎固攝，適用于腎氣不固所致的尿血，腰膝酸軟，頭

暈耳鳴。

常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝補腎益精；肉灰蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天溫腎

助陽；茯苓、澤瀉健脾利水；五味子、赤石脂益氣固澀；仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止

血。

尿血較重者，可再加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿

角片、狗脊溫補督脈。

（七）紫斑

血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌蝴者。

外感溫毒所致的則稱葡萄疫。如《醫(yī)宗金鑒?失血總括》說：“皮膚出血曰肌螞。”《醫(yī)學入

門?斑疹》說：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于

外。”《外科正宗?葡萄疫》說：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，

色若葡萄，發(fā)在遍體頭面……邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退。”

多種外感及內(nèi)傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱入營血所出現(xiàn)的發(fā)斑，可參閱《溫

病學》有關(guān)內(nèi)容。本節(jié)主要討論內(nèi)科雜病范圍的紫斑。

內(nèi)科雜病的紫斑，常見于西醫(yī)學的原發(fā)性血小板減少性紫瘢及過敏性紫瘢。此外，藥物、

化學和物理因素等引起的繼發(fā)性血小板減少性紫瘢，亦可參考本節(jié)辨證論治。

1.血熱妄行證

皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，或伴有鼻蛇、齒蝴、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，

舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

證機概要：熱壅經(jīng)絡，迫血妄行，血溢肌膜。

治法：清熱解毒，涼血止血。

代表方：十灰散加減。本方清熱涼血止血，并兼有化瘀止血的作用，適用于血熱妄行之

紫斑，咳血，蚓血，面赤，身熱，舌絳等。

常用藥：大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根清熱涼血止血；棕摘皮收斂止血；丹皮、

桅子清熱涼血；大黃通腑瀉熱。

熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；熱壅胃腸，氣

血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯

經(jīng)絡，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦無、木瓜、桑枝等舒筋通絡。

2.陰虛火旺證

皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻蒯、齒蒯或月經(jīng)過多，顆紅，心煩，口渴,

手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。

證機概要：虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡，血溢肌媵。

治法：滋陰降火，寧絡止血。

代表方：茜根散加減。本方養(yǎng)陰清熱，涼血止血，適用于陰虛火旺所致的紫斑。

常用藥：茜草根、黃苓、側(cè)柏葉清熱涼血止血；生地、阿膠滋陰養(yǎng)血止血；甘草和中解

毒。

陰虛較甚者，可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱止血；潮熱可加地骨皮、白薇、

秦先清退虛熱。

若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細數(shù)

者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。

3.氣不攝血證

反復發(fā)生肌蚓，久病不愈，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡,

脈細弱。

證機概要：中氣虧虛，統(tǒng)攝無力，血溢肌媵。

治法：補氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。本方補氣生血，健脾養(yǎng)心，適用于氣不攝血引起的紫斑。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草補氣健脾；當歸、黃黃益氣生血；酸棗仁、遠志、龍

眼肉補心益脾，安神定志；木香理氣醒脾；仙鶴草、棕相［炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草止

血消斑。

若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者，可加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷補益腎氣。

上述各種證候的紫斑，兼有齒旗且較甚者，可合用漱口藥：生石膏30克，黃柏15克,

五倍子15克，兒茶6克，濃煎漱口，每次5?10分鐘。

【預防調(diào)護】

1.注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。宜進食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如

新鮮蔬菜、水