急性間質(zhì)性腎炎的診斷與治療

急性間質(zhì)性腎炎2021/3/29星期一1急性間質(zhì)性腎炎（acuteinterstitialnephritis,AIN）是指由多種原因引起的急性腎間質(zhì)、腎小管的損害，故又稱急性腎小管間質(zhì)性腎炎。

2021/3/29星期一2患者起病前多有應(yīng)用某種藥物、感染或系統(tǒng)性疾病史；臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的急性腎功能損害、蛋白尿、血尿及白細(xì)胞尿，患者可伴發(fā)熱、皮疹等全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；病理上表現(xiàn)為腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫和腎小管損傷，而腎小球無受累或損害輕微。這種原發(fā)性的AIN并不少見，是常見腎臟疾病之一。

2021/3/29星期一3AIN的發(fā)病率在腎活檢中占2-3%；在所有以ARF起病的患者中AIN占29.5%。AIN多見于老年人，有研究顯示，AIN是老年人急性腎功能不全最主要原因，占39%。2021/3/29星期一4一、病因

2021/3/29星期一51、藥物：是引起AIN的首位原因，藥物相關(guān)的AIN約占71.1%

。2021/3/29星期一62、感染：是AIN的第二位原因，約占15.6%。包括直接侵入腎實(shí)質(zhì)的感染（腎盂腎炎、腎結(jié)核）和對(duì)全身性感染的反應(yīng)。前者引起的AIN，罕見發(fā)生ARF；后者經(jīng)積極處理原發(fā)病、恰當(dāng)?shù)闹С旨氨匾奶娲委煟墒鼓I功能恢復(fù)，預(yù)后較好。2021/3/29星期一73、系統(tǒng)性疾病引起的AIN，占第三位，包括SLE、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征等自身免疫性疾病、尿酸性腎病等代謝性疾病和淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤引起的AIN。2021/3/29星期一84、特發(fā)性AIN：是指組織學(xué)特征為典型的AIN，而未找到和證實(shí)上述病因者。本病臨床上多以非少尿是ARF為突出表現(xiàn)，并有約1/3患者合并眼色素膜炎。目前認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病。本病無病因可尋、好發(fā)于中青年女性及常合并眼色素膜炎的特點(diǎn)，可資與最常見的藥物性AIN相鑒別。本病對(duì)皮質(zhì)激素療效明顯，可使腎功能在1-2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，遺留永久性腎衰者不足5%。2021/3/29星期一9二、藥物所致急性間質(zhì)性腎炎2021/3/29星期一101、病因：引起AIN的藥物很多，能列出的藥物就多達(dá)121個(gè)。由抗生素引起者占2/3，其中以β-內(nèi)酰胺類最多，也即青霉素類和頭孢霉素類引起的最常見，其次為磺胺類和利福平等抗結(jié)核藥類，再次為非類固醇類抗炎藥（NSAIDs）。2021/3/29星期一11細(xì)胞免疫和體液免疫均參與AIN的發(fā)病過程。AIN活檢病理顯示腎間質(zhì)浸潤細(xì)胞多為T細(xì)胞，在藥物性AIN腎間質(zhì)中尤以CD4+細(xì)胞顯著增加，說明細(xì)胞免疫起主要作用；少數(shù)藥物如新青霉素Ⅰ導(dǎo)致的AIN患者血液中檢測(cè)到抗TBM抗體，表明體液免疫抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在該類患者發(fā)病中起作用。腎間質(zhì)炎性細(xì)胞的浸潤或免疫復(fù)合物形成，可觸發(fā)一系列免疫反應(yīng)，使細(xì)胞因子和各種炎癥介質(zhì)釋放和激活，導(dǎo)致間質(zhì)炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇和進(jìn)展，出現(xiàn)腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)增生，引起腎纖維化和慢性腎功能衰竭。2、發(fā)病機(jī)理：2021/3/29星期一12病變呈雙側(cè)腎彌漫性分布。腎間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，可伴有漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，常呈片狀分布，嚴(yán)重者呈彌漫性，有些病例在間質(zhì)或小管周圍可見肉芽樣病變。間質(zhì)水腫常十分明顯，使腎小管彼此分離，間質(zhì)區(qū)域增寬?？梢娋衷钚阅I小管病變，小管基底膜內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤，形成小管炎，小管上皮細(xì)胞腫脹，刷狀緣脫落，甚至腎小管壞死、TBM破裂。腎小球多正?；蛴休p度系膜增生。3、病理：2021/3/29星期一134、臨床表現(xiàn)：藥物性AIN典型的臨床表現(xiàn)有：①發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；②其發(fā)生與藥物劑量沒有直接關(guān)系；③再次暴露于相同藥物或類似藥物可出現(xiàn)相同癥狀。不同藥物導(dǎo)致的AIN臨床表現(xiàn)不完全一樣。2021/3/29星期一14（1）腎臟表現(xiàn)：①尿檢異常：多為少量蛋白尿（<1g/24n），唯NSAIDs及氨芐西林過敏所致的AIN可見大量蛋白尿；約75%可見鏡下血尿，有報(bào)道肉眼血尿可達(dá)44%；75%尿沉渣示白細(xì)胞增多，甚至出現(xiàn)無菌性膿尿，白細(xì)胞管型常見；經(jīng)尿沉渣染色尿中嗜性細(xì)胞比例增多（>1%），如>5%，則藥物過敏性AIN診斷可確立。2021/3/29星期一15②腎小管損害：腎小管損害常見，可出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端腎小管損害表現(xiàn)，也可出現(xiàn)等滲尿、鈉排泄增多等遠(yuǎn)端小管損害表現(xiàn)，但不如在慢性間質(zhì)性腎炎中明顯。由于極少出現(xiàn)鈉潴留，故很少有高血壓和水腫發(fā)生，此點(diǎn)在與原發(fā)性腎小球疾病的鑒別中十分重要。2021/3/29星期一16③腎功能損害：突然出現(xiàn)輕重不等的腎功能損害，表現(xiàn)為腎小管損傷和腎小球?yàn)V過率下降、SCr、BuN升高。20-50%患者表現(xiàn)為ARF，多數(shù)為非少尿性，老年患者和病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿性ARF。2021/3/29星期一17（2）腎外表現(xiàn)：①腰痛：系因腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)和水腫，導(dǎo)致腎臟腫大，腎包膜受牽張所致，約1/2患者存在單側(cè)或雙側(cè)腰痛，常常是患者就診的主要原因；查體可發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)有壓痛和叩擊痛。B超示雙腎體積增大或正常。2021/3/29星期一18②變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：發(fā)熱在甲氧西林相關(guān)AIN患者達(dá)80%以上，其他藥物性AIN發(fā)熱相對(duì)少見；皮疹可為多形性紅色癢疹、多形紅斑或脫屑樣皮疹；部分患者輕度關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及嗜酸細(xì)胞增多、IgE水平升高。NSAIDs相關(guān)的AIN較少出現(xiàn)上述超敏反應(yīng)表現(xiàn)。出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增多三聯(lián)征的AIN患者不到30%。表明藥物性AIN臨床表現(xiàn)的多樣性和復(fù)雜性。2021/3/29星期一195、診斷：診斷條件：①用藥史；②全身變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；③尿檢異常；④腎功能異常：腎小管功能損害及腎小球?yàn)V過率降低；⑤腰痛、B超示雙腎增大。

2021/3/29星期一20凡具備以上5條或①加后4條中任何3條者，同時(shí)能排除急性腎炎、急進(jìn)性腎炎等腎小球疾病和急性腎小管壞死者，臨床診斷可以成立，但確診需依靠腎組織病理檢查。對(duì)于嚴(yán)重病例或停藥及治療后病情仍進(jìn)行性加重者，應(yīng)作腎活檢。2021/3/29星期一216、治療（1）病因治療：①去除病因：立即停用相關(guān)藥物；②糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療：一般認(rèn)為激素治療有較重要的價(jià)值，激素可預(yù)防和減輕腎臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步受損，能促進(jìn)腎功能恢復(fù)。常用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg.d），在1個(gè)月內(nèi)逐漸減量并停藥。重病患者可使用甲基潑尼松龍0.5g/d沖擊治療2-4天后，以潑尼松口服維持。激素適用于青霉素、頭孢霉素類及磺胺類等藥物引起的過敏性AIN；有報(bào)道激素對(duì)NSAIDs及利福平等抗結(jié)核藥引起的AIN常無明顯療效，但均為回顧性小樣本研究，無隨機(jī)對(duì)照資料證實(shí)激素?zé)o效。因此，一旦獲得藥物性AIN的診斷激素治療均應(yīng)作為病因治療予以重視，尤其對(duì)于過敏性AIN及起病時(shí)即依賴血液透析的重病患者，均應(yīng)及時(shí)積極應(yīng)用激素治療。2021/3/29星期一22（2）支持治療：①一般治療：觀察尿量、體重和血壓變化，保持容量平衡；積極糾正水電、酸堿失衡；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；預(yù)防和治療感染。②血液透析治療：有效的血液透析治療，為營養(yǎng)支持和液體治療提供條件，為保證重要臟器功能、積極治療原發(fā)病爭取時(shí)間。因此強(qiáng)調(diào)血液凈化應(yīng)盡早進(jìn)行，尤其是對(duì)于病情復(fù)雜，合并多器官功能障礙及少尿型ARF患者，血透治療更應(yīng)盡早進(jìn)行，不應(yīng)等到檢驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到尿毒癥水平才作透析。2021/3/29星期一23（3）促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生：①冬蟲夏草（簡稱蟲草）應(yīng)用：研究表明蟲草能通過刺激腎小管上皮細(xì)胞表皮生長因子的表達(dá)、穩(wěn)定溶酶體膜減輕溶酶體損傷、減輕脂質(zhì)過氧化損傷、改善腎血流及能量代謝、以及抑制腎纖維化等多種機(jī)制，促進(jìn)腎小管上皮的再生和修復(fù)。研究報(bào)告蟲草對(duì)氨基糖苷類的腎毒性損害及流行性出血熱腎損害等均有效。臨床可選用百苓膠囊、金水寶等蟲草制劑。②促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用：近年來研究顯示EPO在治療ARF中有重要作用。EPO能減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)小管上皮細(xì)胞再生；能直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂與血管形成，減輕ARF腎損傷，促進(jìn)腎功能修復(fù)。因此，EPO可作為急性腎功能不全的新型保護(hù)劑和治療藥應(yīng)用于臨床，但應(yīng)用何種劑量，有待進(jìn)一步探索。2021/3/29星期一247、預(yù)后

藥物所致AIN患者，多數(shù)預(yù)后良好。不同藥物引起的AIN預(yù)后不完