急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南2021/3/29星期一1ST段抬高型心肌梗死定義與發(fā)病機制ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內皮損傷基礎上繼發(fā)血栓形成導致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，從而導致心肌細胞缺血、損傷和壞死過程的臨床綜合征。2021/3/29星期一2心肌總缺血時間（即由胸痛發(fā)作開始至恢復有效心肌再灌注的總時間）決定STEMI的梗死面積和預后。冠狀動脈閉塞20分鐘后自心內膜向心外膜呈進行性損害直至壞死，閉塞40分鐘后壞死面積約為總面積的30%，3小時約為50%，6小時約為70%，24小時約為80%，如于冠狀動脈閉塞3小時內恢復有效再灌注可使50%以上的心肌免于壞死。2021/3/29星期一3可見，心肌總缺血時間是決定心肌梗死面積大小的最主要因素，因此，早期有效再灌注治療，尤其是3小時內的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，縮小梗死面積，保護心室功能，改善患者預后。

2021/3/29星期一42021/3/29星期一5由于STEMI患者心肌梗死面積與心肌總缺血時間密切相關，因此STEMI救治的核心理念是盡可能縮短心肌總缺血時間，并在此前提下，力爭盡早開通梗死相關血管，恢復有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥。因此STEMI救治應因時、因地制宜，選擇合理的策略方法。2021/3/29星期一6已有充分的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床實踐表明，STEMI發(fā)病3小時內的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相似，且溶栓治療快捷、簡便、易行，故如不能于120分鐘內完成PCI，就應在30分鐘內進行溶栓治療。2021/3/29星期一7同時應強調，溶栓只是STEMI再灌注治療的開始而不是結束，溶栓后3～24小時內應及時轉運至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影或PCI，以進一步評價血管再通與心肌灌注水平，對溶栓開通血管效果欠佳的STEMI患者及時行PCI，以期進一步確認、補救、完善和鞏固STEMI再灌注治療的效果。由此可見，早期溶栓結合PCI既可把握早期再灌注時間，又可鞏固、完善溶栓后的再通效果，有利于縮短心肌總缺血時間，能為患者爭取最佳的治療機會和效果，是目前我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略和模式。2021/3/29星期一8還應強調，雖然再灌注治療是STEMI治療成功的關鍵措施，但STEMI的整體規(guī)范化救治的各個環(huán)節(jié)也與患者最終救治效果密切相關，包括應早期采用有效的抗凝抗栓、鎮(zhèn)靜止痛、抗交感治療（β受體阻滯劑）、糾正低鉀血癥等綜合治療；此外，早期給予血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）與他汀類藥物也可增加STEMI治療獲益，尤其早期維持有效的肝素化抗凝和抗栓治療甚為重要。另一方面，整體救治內容也應包括實時的心電、血壓監(jiān)護，除顫器等醫(yī)療必備設施的及時到位。2021/3/29星期一9同時，應強調在STEMI溶栓治療時通過實時立體的信息網(wǎng)絡會診系統(tǒng)，使基層醫(yī)院得到中心或上級醫(yī)院的指導和醫(yī)療支援服務。這也是保證及時、規(guī)范、有效地進行STEMI溶栓治療的重要支持；為盡早實現(xiàn)STEMI患者心肌再灌注，如條件允許，可在救護車上進行溶栓治療。同時協(xié)調轉運救護車及時、安全、暢通地轉運，并力爭一步轉運至導管室直接行冠狀動脈造影和（或）PCI。這樣才能盡可能地縮短心肌總缺血時間，力爭第一時間、第一速度、第一效果地救治STEMI患者。2021/3/29星期一10特別需要注意的是，為全面提高公眾對STEMI防治重要性的認知，喚起全社會對STEMI的急救意識，將被動的STEMI救治方式變?yōu)榉e極主動的全民STEMI救治行動，我國將每年的11月20日定為“急性心肌梗死救治日”。各級基層醫(yī)療單位醫(yī)師有責任和義務通過健康教育和媒體宣傳使公眾了解STEMI的早期癥狀，教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120救護車。爭取在發(fā)病3小時內溶栓，有條件者也可以在救護車內溶栓，盡可能縮短發(fā)病至心肌再灌注的時間，使患者盡早盡快得到及時有效的救治。2021/3/29星期一11ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）是近年提出的STEMI救治新理念，其意義在于強調STEMI救治的時間迫切性，強調STEMI的救治應從FMC開始啟動，即強調爭取就地、就近、及時救治，如有條件，可在救護車、診所及家庭等地進行溶栓治療，而非既往的患者到達醫(yī)院后才啟動溶栓治療的理念，以期在最短的時間內啟動全方位的救治，力爭縮短心肌總缺血時間。2021/3/29星期一12迅速確立ST段抬高型心肌梗死早期診斷FMC后應盡早、盡快確立STEMI診斷，應于10分鐘內完成12導聯(lián)（必要時18導聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時送檢心肌壞死標志物。確立STEMI診斷的主要依據(jù)：①梗死性心絞痛的特點（程度重，時間＞20分鐘，含服硝酸甘油或異山梨酯或速效救心丸后不緩解）；②STEMI心電圖ST-T動態(tài)演變（T波增寬、增高→ST-T融合抬高→ST-T單向曲線型抬高→Q波形成）；③心肌壞死標志物水平升高[肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白（cardiactroponi，cTn）I/T超過正常值上限2倍]。2021/3/29星期一13值得重視的是，STEMI早期并無典型ST段單向曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對應導聯(lián)的鏡像性改變；另外，STEMI發(fā)病2小時內心肌壞死標志物可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等待心肌壞死標志物的升高、不必等待心電圖呈典型ST段單向曲線型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”），可主要依據(jù)梗死性心絞痛特點及心電圖T波增寬增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期診斷。2021/3/29星期一14STEMI的診斷需除外急性主動脈夾層，并與急性肺動脈栓塞等胸痛相關疾病相鑒別，詳見附錄。2021/3/29星期一15ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實驗室檢查（急診第一管血標本聯(lián)合檢測）（1）應于肝素或溶栓治療前靜脈采血，檢測凝血指標，根據(jù)條件建議檢測活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）或活化凝血時間（activedclottingtime，ACT），無條件者可考慮應用試管法凝血時間估測凝血指標，以期為后繼溶栓或抗凝治療提供基礎對照指標。（2）應行血常規(guī)、血鉀等電解質、心肌壞死標志物及血氣分析檢查。（3）根據(jù)條件建議檢測隨機血糖和血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平，酌情可考慮行B型尿鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或氨基末端前體B型尿鈉肽（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）檢查。上述各項檢查應同時、同步、多點、平行進行。2021/3/29星期一16ST段抬高型心肌梗死溶栓前病情危險評估STEMI溶栓前應根據(jù)病情變化進行實時危險評估。常見的高危STEMI患者包括：（1）高齡（尤其是老年女性）。（2）原有嚴重的基礎疾病（糖尿病、心腎功能不全、腦血管病病史等）。（3）重要臟器出血病史（腦出血、消化道出血等）。（4）大面積心肌梗死（廣泛前壁心肌梗死、廣泛下壁心肌梗死——急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、反復再發(fā)心肌梗死）。（5）合并嚴重并發(fā)癥（惡性心律失?！倚孕膭舆^速或心室顫動、急性心力衰竭、心源性休克、機械并發(fā)癥等）。（6）院前有心搏驟停。2021/3/29星期一17此外，也可通過急性心肌梗死TIMI評分、GRACE評分對STEMI患者進行早期危險分層（表1、2）2021/3/29星期一18ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置常規(guī)處置（即刻進行）（1）根據(jù)病情應選擇合理、舒適的體位（坐位、半臥位或平臥位），避免用力活動，以減少心臟負擔，并避免體位變化的不利影響。（2）應給予語言安慰，心理疏導，消除緊張、恐懼情緒。（3）應即刻心電監(jiān)護，及時了解心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10分鐘內應完成12導聯(lián)（必要時18導聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報告，同時除顫器應進入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應在FMC20分鐘內完成下列處置：①建立通暢的靜脈通路，并同時同步進行靜脈采血（應盡量避免肌內注射）；②可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等）；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI胸痛患者如無反指征，應給予鎮(zhèn)靜止痛治療，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時5分鐘重復1次，總量不宜超過15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達唑侖、曲馬多等。2021/3/29星期一19抗交感治療——β受體阻滯劑STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)——高兒茶酚胺血癥，如無禁忌證（嚴重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時應早期給予β受體阻滯劑（美托洛爾等，可含化、口服、靜脈應用）以降低交感張力和心室顫動閾值，防止惡性快速性室性心律失常（室性心動過速、心室顫動），同時可減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，對降低急性期早期STEMI死亡率和改善遠期預后均具有重大意義。2021/3/29星期一20血管擴張劑——硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血供，降低心臟前后負荷，緩解缺血性胸痛。如無低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應予以適量硝酸甘油舌下含服、口服或靜脈應用。2021/3/29星期一21糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平STEMI早期常伴高交感張力狀態(tài)（高兒茶酚胺血癥），引起血鉀轉移、分布、代謝異常，導致急性低鉀血癥和急性相對低鉀血癥[某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下，但其血鉀下降幅度其實已達20%～30%以上（如STEMI發(fā)生前血鉀為4.5mmol/L，后降至3.6mmol/L，下降幅度達20%），即為血鉀水平仍高于正常低限水平時的相對低血鉀狀態(tài)]，惡化已受損的心肌電生理特性，進一步降低心室顫動閾值，極易引起低血鉀相關的惡性室性心律失常（尖端扭轉型室性心動過速、心室顫動、猝死等），因此必須高度重視，及時補鉀治療。應常規(guī)監(jiān)測STEMI患者的血鉀水平，STEMI伴室性心律失常且無禁忌證時應即刻于近心端靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈）給予補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L，以防止低血鉀相關的惡性室性心律失常和猝死的發(fā)生。2021/3/29星期一222021/3/29星期一23ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療抗凝治療——早期肝素化治療（FMC10分鐘內完成）目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖，其分子量為3000～30000Da，平均15000Da。靜脈注射普通肝素后，其迅速與抗凝血酶Ⅲ結合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，從而抑制纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白。因此，普通肝素可迅即阻斷冠狀動脈內紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時間與給藥方式有關，靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3，平均分子量為4000～5000Da。低分子肝素同樣通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。2021/3/29星期一24由于STEMI是在冠狀動脈斑塊破裂基礎上繼發(fā)的凝血級聯(lián)反應，不斷使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細胞形成紅血栓，導致梗死相關動脈內的血栓長度增加，其對溶栓再通與介入開通均造成不利影響，因此，STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶（Ⅱa因子）在血栓形成過程中發(fā)揮了關鍵作用，而普通肝素對凝血酶具有很強的抑制作用，即刻起效，能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應，可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展，并有利于血管再通或再灌注，縮短總缺血時間，因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關鍵的基礎性治療，可在救護車或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予，患者獲益越大。此外，STEMI首次應用普通肝素時極少發(fā)生出血（因此時多為高凝血栓傾向），故此時不應過分擔心肝素的出血風險。溶栓治療應在有效的肝素抗凝基礎上進行。確診STEMI后應即刻靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時左右。需強調的是，在STEMI早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。2021/3/29星期一25抗栓——抗血小板治療（1）阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抑制血小板聚集的目的。只要無禁忌證，所有STEMI患者均應立即口服阿司匹林300mg，繼以75～100mg，每日1次。2021/3/29星期一262）氯吡格雷或替格瑞洛：氯吡格雷及替格瑞洛系P2Y12受體抑制劑，通過干擾二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）介導血小板的活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結合。STEMI患者應盡早給予氯吡格雷300～600mg負荷劑量，繼以75mg/次，每日1次。替格瑞洛具有更強、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多態(tài)性的影響，尤其適合高危和氯吡格雷耐藥傾向的患者。首次應用時予以替格瑞洛180mg負荷劑量，繼以90mg/次，每日2次。2021/3/29星期一27（3）替羅非班：替羅非班是靜脈血小板抑制劑（血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），可迅速阻抑血小板活化聚集，阻斷血小板血栓形成，對于重癥STEMI、溶栓失敗的患者可考慮酌情應用適量替羅非班，但應警惕：溶栓同時應用替羅非班可能增加出血風險。對上述STEMI治療必備藥物，建議在基層醫(yī)院備有STEMI搶救箱，包括：肝素、嗎啡、美托洛爾、利多卡因、氯化鉀及特異性纖溶酶原激活劑等靜脈制劑。2021/3/29星期一284

ST段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療溶栓再灌注治療具有嚴格的時效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應于FMC后30分鐘內進行。值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時可在救護車上、首診診所甚至家庭內即開始溶栓治療。為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI溶栓適應證和禁忌證，可對照溶栓篩查表迅速作出判斷（表3）。2021/3/29星期一292021/3/29星期一30溶栓的適應證及禁忌證4.1.1溶栓適應證（1）起病時間＜12小時，年齡＜75歲者確立STEMI診斷后，無禁忌證者應立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時間已達12～24小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。2021/3/29星期一314.1.2溶栓禁忌證（1）絕對禁忌證包括：①既往任何時間腦出血病史；②腦血管結構異常（如動靜脈畸形）；③顱內惡性腫瘤（原發(fā)或轉移）；④3個月內缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）史；⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥活動性出血或出血性素質（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個月內的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（2）相對禁忌證包括：①慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療；②心肺復蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；③癡呆或已知其他顱內病變；④3周內創(chuàng)傷或進行過大手術或4周內發(fā)生過內臟出血；⑤2周內進行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內膜炎；⑦妊娠；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；⑩正在使用抗凝藥物，國際標準化比值（internationalnormalizedratio，INR）水平越高，出血風險越大。2021/3/29星期一32溶栓劑分類、選擇及評價——首選特異性纖溶

酶原激活劑

STEMI多為完全堵塞冠狀動脈的紅血栓所致，而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），進而能夠降解纖維蛋白（原），促進血栓的裂解并達到開通冠狀動脈血管、恢復心肌灌注的目的。按對纖溶酶激活的方式分類，可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（urokinase，UK）、鏈激酶（streptokinase，SK）]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶原（Pro-urokinase，Pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，r-PA）、替奈普酶（tenecteplase，TNK-tPA）]。特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風險低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。2021/3/29星期一33STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關鍵性、機會性的時間窗治療，故應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑。應再次強調，溶栓必須在有效的抗凝抗栓基礎上進行，確診STEMI后應即刻肝素治療：靜脈注射普通肝素5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓及溶栓后應監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時。不同溶栓藥物比較見表4。常用溶栓劑的劑量和用法如下。2021/3/29星期一342021/3/29星期一35特異性纖溶酶原激活劑（1）阿替普酶（rt-PA）：rt-PA對纖維蛋白具有特異性的親和力，故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生較強的局部溶栓作用。rt-PA無抗原性，輕度消耗纖維蛋白原，但由于半衰期短（3～8分鐘），需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗結果表明，在降低早期和1年死亡率方面，rt-PA優(yōu)于鏈激酶。我國的TUCC臨床試驗顯示國人應用50mgrt-PA后90分鐘血管再通率達79.3%，TIMI3級血流者達48.2%，與國外應用100mgrt-PA的再通率接近，且減少了出血并發(fā)癥。2021/3/29星期一36全量給藥法（總劑量100mg）：在靜脈肝素治療基礎上，給予靜脈注射rt-PA15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內持續(xù)靜脈滴注（通常不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘內持續(xù)靜脈滴注（通常不超過35mg），總劑量不超過100mg，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。半量給藥法（總劑量50mg）：在靜脈肝素治療基礎上，給予50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，繼以42mg于90分鐘內靜脈滴注完畢，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。2021/3/29星期一37（2）尿激酶原（Pro-UK）：Pro-UK是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，具有較強的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強的纖維蛋白特異性血栓溶解作用，是我國具有獨立知識產(chǎn)權的第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9小時。國內Pro-UK多中心研究顯示，Pro-UK開通率高達85%，同時在病死率、顱內出血率及其他不良反應方面均優(yōu)于UK。SESAM研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK與rt-PA再通率相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予Pro-UK一次用量50mg，先將：20mg溶于10ml生理鹽水后，3分鐘內靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。2021/3/29星期一383）瑞替普酶（r-PA）：r-PA為第三代溶栓藥物，對纖維蛋白的親和力較rt-PA弱，游離的r-PA較rt-PA更能進入血凝塊內部激活纖維蛋白酶原，中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15～18分鐘。多項研究顯示r-PA溶栓效果與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予10mU溶于5～10ml注射用水，靜脈注射2分鐘以上，30分鐘后重復上述劑量，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。2021/3/29星期一394）替奈普酶（TNK-tPA）：TNK-tPA是t-PA的多點變異產(chǎn)物，半衰期延長，纖溶蛋白特異性增加，極少消耗纖維蛋白原，對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。TNK-tPA半衰期較長（18～20分鐘），可單次注射。TIMI10B試驗表明TNK-tPA40mg的療效和安全性與rt-PA相似，對于早期患者，TNK-tPA30天死亡率較rt-PA降低。我國既往研究顯示，對于STEMI發(fā)病6小時內患者，TNK-tPA溶栓治療90分鐘TIMI3級血流率、30天病死率、中重度出血發(fā)生率與rt-PA相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg），后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。2021/3/29星期一40非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用）

UK對纖維蛋白無選擇性，無抗原性，不引起過敏反應，現(xiàn)廣泛應用于廣大基層醫(yī)院。UK屬于非特異性纖溶酶原激活劑，血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑，因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑，只有在無上述藥品時選擇UK。應注意的是，因為UK價格便宜，溶栓再通率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，長期藥物經(jīng)濟學效益差，所以在基層醫(yī)院，應常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎上，給予UK150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg30分鐘內靜脈滴入，后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時左右（肝素用法用量見上文）。2021/3/29星期一41ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評估溶栓開始后應評估胸痛程度，動態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測定心肌壞死標志物以評價再通效果。溶栓再通成功的臨床評價指標包括：（1）溶栓后60～90分鐘內抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12小時內，CK-MB酶峰值提前至14小時內。（3）溶栓后2小時內胸痛癥狀明顯緩解。（4）溶栓后2～3小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。應強調，上述指標均為判斷溶栓再通效果的間接指標，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別，通常上述多項臨床癥狀和指標同時或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評價溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動脈造影檢查。2021/3/29星期一42ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）和內臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預后差。因此，對于STEMI患者，應首先評價其是否具有出血的高危因素，可以應用CRUSADE評分，決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強度（表5）。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。此外，與橈動脈路徑相比，股動脈路徑明顯增加了路徑相關的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能增加出血風險。2021/3/29星期一43對出血高危患者，應避免連續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應用抗栓抗凝藥。對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應適當減量應用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT或ACT，選用橈動脈路徑，聯(lián)合質子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPI）治療等都可降低出血風險，對于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風險。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療；應用甘露醇降低顱內壓；4小時內使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素）；并立即聯(lián)系上級PCI醫(yī)院轉院。對于其他臟器出血，應減量或停用抗凝、抗栓藥物，進行輸血等必要對癥治療，盡早轉運至上級醫(yī)院。2021/3/29星期一44ST段抬高型心肌梗死溶栓后的處理流程ST段抬高型心肌梗死溶栓后的藥物治療5.1.1抗凝、抗栓治療抗凝、抗栓是溶栓的基礎，溶栓應在有效的抗凝、抗栓基礎上進行。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治療，會導致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液黏度增加，血栓頑固，不易疏通；若肝素應用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導致冠狀動脈再閉塞率高。因此，在溶栓后應監(jiān)測ACT或APTT，并根據(jù)ACT或APTT繼續(xù)應用肝素12U/（kg?h）靜脈滴注，維持ACT或APTT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時左右。2021/3/29星期一4548小時后可根據(jù)情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依諾肝素有臨床應用證據(jù)與效果。依諾肝素用法：年齡＜75歲，1mg/kg皮下注射，每12小時1次，可使用8天；≥75歲者，不用靜脈負荷劑量，直接0.75mg/kg皮下注射，每12小時1次，可使用8天。無論年齡，肌酐清除率＜30ml/min者，給予1mg/kg皮下注射，每24小時1次。但仍需強調的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替。溶栓后應繼續(xù)堅持雙重抗血小板治療，阿司匹林75～100mg/次，每日1次；氯吡格雷75mg/次，每日1次?；蛱娓袢鹇?0mg/次，每日2次。對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮使用吲哚布芬100mg/次，每日2次。2021/3/29星期一462021/3/29星期一475.1.2

β受體阻滯劑β受體阻滯劑有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率具有肯定的療效。長期應用β受體阻滯劑可抑制心室重構、預防再發(fā)心肌梗死。因此，溶栓治療后如無禁忌證，均應長期口服β受體阻滯劑。無禁忌證的STEMI患者應于發(fā)病后24小時內常規(guī)口服β受體阻滯劑。建議由低劑量開始，逐漸加量。β受體阻滯劑的禁忌證包括：嚴重緩慢性心律失常、低血壓、低血容量及支氣管哮喘急性發(fā)作期。2021/3/29星期一485.1.3

ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（agiotensinreceptorblocker，ARB）ACEI/ARB主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，從而降低死亡率。在STEMI最初24小時內，對前壁心肌梗死，如無低血壓（收縮壓＜100mmHg）或明確使用此類藥物的禁忌證，應盡早口服ACEI；對非前壁心肌梗死、低?；颊撸ㄗ笮氖疑溲謹?shù)正常，心血管危險因素控制良好，已經(jīng)接受血運重建治療）、無低血壓（收縮壓＜100mmHg）和使用此藥禁忌證者，應用ACEI也可能獲益。發(fā)病24小時后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或左心室射血分數(shù)≤40%，可考慮給予ARB。ACEI/ARB禁忌證包括：STEMI急性期動脈收縮壓＜90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴重腎衰竭（血肌酐水平＞265μmol/L）、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI/ARB過敏或導致嚴重咳嗽者及妊娠期/哺乳期女性等。2021/3/29星期一495.1.4他汀類藥物他汀類藥物具有多效性：調脂、抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集。適應證和治療目標：所有無禁忌證的STEMI患者入院后早期開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。所有STEMI患者均應使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L（100mg/dl）以下。心肌梗死后及早開始他汀類藥物治療可以改善臨床預后。2021/3/29星期一50ST段抬高型心肌梗死溶栓后轉診溶栓是再灌注治療的開始而不是結束。STEMI患者溶栓治療后，3～24小時內應轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查；溶栓后再通指標不明確者或溶栓失敗者，更應盡早轉至上級PCI醫(yī)院行冠狀動脈造影檢查和（或）PCI。當出現(xiàn)各種并發(fā)癥（如頻發(fā)惡性室性心律失?！倚孕膭舆^速/心室顫動/交感風暴、心力衰竭、心源性休克、機械性并發(fā)癥等）時，應迅速聯(lián)系上級PCI醫(yī)院，采取相應措施，將患者盡早盡快轉運至上級PCI醫(yī)院以便進一步處理。2021/3/29星期一51ST段抬高型心肌梗死溶栓后的轉運相關問題5.3.1轉運原則轉運應本著快速、安全、平穩(wěn)的原則，轉運過程應盡量接近病房的救治條件。轉運前應評估患者的生命體征、轉運風險和轉運時患者的耐受時間。2021/3/29星期一52轉運要點①建立信息銜接共享機制，根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI資質的醫(yī)院轉運；②利用STEMI微信公眾平臺、網(wǎng)絡等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院，實施實時雙向會診，指導救治；③聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉運患者；④根據(jù)目標醫(yī)院準備情況及患者病情，直接送至導管室或重癥監(jiān)護室。2021/3/29星期一53并發(fā)癥診斷及處理STEMI患者一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，需與上級PCI醫(yī)院建立網(wǎng)絡會診，請上級醫(yī)院指導診斷治療，并應積極轉至上級醫(yī)院處理。6.1

ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心律失常應盡快開通梗死相關血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學狀態(tài)。同時去除直接導致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物（電除顫或電復律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學穩(wěn)定。2021/3/29星期一54快速性心律失常（1）心室顫動：STEMI患者出現(xiàn)惡性心律失常時，以突發(fā)心室顫動最常見，是STEMI早期主要致死原因之一，故需高度重視。其發(fā)生原因與STEMI導致的心肌電生理特性變化、高交感張力狀態(tài)和低鉀血癥造成的離子環(huán)境異常有關。2021/3/29星期一55治療方法：①應立即予以非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），在未恢復有效的自主心臟搏動之前，應堅持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療；②應靜脈使用β受體阻滯劑：a．美托洛爾：稀釋或不稀釋2.5～5.0mg靜脈注射，繼以25～50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如病情需要，間隔5～15分鐘可再次予以2.5～5.0mg靜脈注射；b．艾司洛爾：負荷劑量0.5mg/kg靜脈注射，繼以50μg/（kg?min）靜脈滴注維持，如療效不滿意，間隔4分鐘，可再次予以0.5mg/kg靜脈注射，靜脈維持劑量可按50～100μg/（kg?min）的間距逐漸遞增；2021/3/29星期一56③若無靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等其他抗心律失常藥物。可酌情使用利多卡因50～100mg靜脈注射，繼以1～4mg/min靜脈滴注維持，必要時間隔5～10分鐘可再次給予靜脈注射，最大量不超過3mg/kg。若上述藥物無效時，可酌情予以胺碘酮靜脈注射，用法為：負荷劑量150mg，稀釋后10分鐘靜脈注射，繼以1mg/min靜脈滴注維持；若需要，間隔10～15分鐘可重復負荷量150mg稀釋后緩慢靜脈注射，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況酌情調整，24小時靜脈最大用量不超過2.2g。值得注意的是，在合并低鉀血癥時不應應用胺碘酮，可能出現(xiàn)致心律失常作用；④由于早期STEMI心室顫動患者大多合并急性絕對或相對血鉀降低，故同時應積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。2021/3/29星期一57交感風暴：是指STEMI患者24小時內發(fā)生的心室顫動/室性心動過速≥2次，并需要緊急治療的臨床綜合征。STEMI患者常表現(xiàn)為反復發(fā)作的暈厥、心室顫動/室性心動過速，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復發(fā)作的心室顫動/室性心動過速。治療方法：①電除顫/電復律：應盡快進行電除顫/電復律以期恢復血流動力學穩(wěn)定。在轉復心律后，應進行常規(guī)的心肺腦復蘇后治療；②抗心律失常藥物：應首選靜脈β受體阻滯劑，用法用量同上，根據(jù)病情可增加劑量并重復給藥；③應積極靜脈補鉀治療；④應給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時可行冬眠療法；⑤應盡快開通血管，恢復灌注，維持心電生理及血流動力學穩(wěn)定。2021/3/29星期一58尖端扭轉型室性心動過速：STEMI早期發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關。治療方法：①對于尖端扭轉型室性心動過速不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌潉诱?，應予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）；②應靜脈應用β受體阻滯劑，用法用量同上；③補鉀：尖端扭轉型室性心動過速往往與低鉀血癥相關，故應積極靜脈補鉀，將血鉀水平維持在4.5～5.0mmol/L。（4）持續(xù)性室性心動過速：有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律。血流動力學相對穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可使用電復律。2021/3/29星期一595）室性期前收縮：多源、多形性室性期前收縮或RonT型期前收縮等高危室性期前收縮可為心室顫動先兆，常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴重心肌缺血、低鉀血癥時，應立即給予靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補鉀治療，以提高心室顫動閾值，避免惡化發(fā)展為室性心動過速或心室顫動。同時應給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療以降低交感張力。（6）再灌注性室性心律失常：非持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)時間＜30秒）和加速性室性自主心律通常不需預防性使用抗心律失常藥物，但需嚴密觀察心電監(jiān)護，保持除顫器處于備用狀態(tài)。2021/3/29星期一60緩慢性心律失常在竇性心動過緩合并低血壓、二度房室傳導阻滯（莫氏2型）或三度房室傳導阻滯心動過緩時，應給予阿托品0.5～1mg靜脈注射，必要時可重復給藥，總量一般不超過3mg。也可靜脈應用山莨菪堿30～60μg/min提升心率。藥物治療無反應、伴血流動力學障礙的嚴重緩慢性心律失?；颊?，建議行臨時心臟起搏治療。必要時在網(wǎng)絡會診指導下，盡快轉往上級醫(yī)院行起搏及PCI。2021/3/29星期一61急性左心衰竭、肺水腫STEMI并發(fā)急性左心衰竭多見于高齡、既往陳舊心肌梗死病史及急性大面積心肌梗死患者，需早期識別及處理。若發(fā)病在12～24小時內，應在網(wǎng)絡會診指導下立即轉至上級醫(yī)院行PCI。合并急性左心衰竭患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴重時可端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰；查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、奔馬律、兩肺尤其是肺底部可聞及啰音。2021/3/29星期一62急性左心衰竭、肺水腫的治療：①端坐位，雙下肢下垂；②應給予高流量吸氧；③應給予袢利尿劑如呋塞米20～40mg靜脈注射，如果必要應間隔1～4小時重復。也可交替使用托拉塞米、布美他尼等；④對無禁忌證的患者，建議給予嗎啡3mg靜脈注射，用藥過程中觀察呼吸、血壓情況；⑤對無低血容量、低血壓患者，均應給予靜脈滴注硝普鈉或硝酸酯類藥物。靜脈滴注硝普鈉應由小劑量（10μg/min）開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。靜脈滴注硝酸甘油應由小劑量（5～10μg/min）開始，酌情逐漸增加劑量（每5～10分鐘增加5～10μg），在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓；⑥對無效或重癥患者建議靜脈給予凍干重組人腦利鈉肽，用法：首先給予負荷劑量1.5～2μg/kg靜脈注射，后維持劑量0.0075～0.01μg/（kg?min）靜脈滴注，應用過程中應密切觀察血壓；⑦伴低血壓時可使用血管活性藥物：可酌情使用多巴胺[5～15μg/（kg?min）]或多巴酚丁胺[2～10μg/（kg?min）]。2021/3/29星期一63在無禁忌證的情況下，應盡早由小劑量開始應用β受體阻滯劑、ACEI，如患者不能耐受ACEI，可以ARB替代治療。亦可以酌情給予螺內酯治療。依據(jù)患者病情，可酌情加用改善缺血狀態(tài)下心肌能量代謝藥物如曲美他嗪、磷酸肌酸鈉等。STEMI發(fā)病24小時內盡量避免靜脈使用洋地黃類藥物，以免增加惡性室性心律失常和心臟破裂危險。24小時后可酌情小劑量應用洋地黃類藥物。2021/3/29星期一64心源性休克心源性休克的近期預后與血流動力學異常的程度直接相關。通常由于大面積心肌壞死、合并右心室梗死或嚴重機械性并發(fā)癥（如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）導致的急性泵衰竭所致。心源性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神改變；嚴重持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓較基礎值下降≥30mmHg）。此外，需除外其他原因引起的低血壓。處理措施：應積極轉至上級PCI醫(yī)院進行救治，并告知患者病情危重，預后極差。轉運過程中，除STEMI一般處理外，應靜脈滴注血管活性藥物穩(wěn)定患者的血流動力學。2021/3/29星期一651）嚴重低血壓時，應靜脈滴注多巴胺5～15μg/（kg?min），必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺[3～10μg/（kg?min）]。（2）大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。（3）在應用升壓藥的同時可考慮加用硝普鈉治療，由小劑量開始，5～10μg/min靜脈滴注。2021/3/29星期一66機械性并發(fā)癥STEMI機械性并發(fā)癥包括左心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂。當STEMI患者突發(fā)血流動力學狀態(tài)惡化或查體發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟雜音時，需高度警惕機械性并發(fā)癥的發(fā)生，應盡快行超聲心動圖檢查明確診斷。此類患者預后很差，應盡早轉往上級醫(yī)院行外科搶救治療。2021/3/29星期一67二級預防STEMI患者恢復后可發(fā)生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件，因此出院后科學、合理的二級預防十分重要。應為患者講解非藥物干預（包括戒煙、適度運動及控制體重）的重要性。在藥物干預方面，阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI/ARB以及他汀類藥物均有大量的循證醫(yī)學證據(jù)，無禁忌證者均應堅持使用，并盡可能使血壓、血脂及血糖達標。心肌梗死后康復治療有利于患者恢復較好的生活及工作質量，并降低總死亡率及心臟病死率，應予提倡。2021/3/29星期一68附錄1

ST段抬高型心肌梗死診斷和溶栓治療流程圖

STEMI診斷和溶栓治療流程圖見圖1。

2021/3/29星期一69癥狀表現(xiàn)（1）嚴重的心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶，時間＞20分鐘