第三季度現(xiàn)病歷質(zhì)控檢查附有答案

2023年第三季度現(xiàn)病歷質(zhì)控檢查[復(fù)制]說(shuō)明：?jiǎn)雾?xiàng)內(nèi)容完成度越高，得分越高?？鄯猪?xiàng)有扣分說(shuō)明，為選項(xiàng)內(nèi)容。如有問(wèn)題在問(wèn)卷中不能體現(xiàn)，請(qǐng)?jiān)谧钕路絺渥⒅姓f(shuō)明，謝謝！1.檢查人姓名（多人請(qǐng)用逗號(hào)隔開(kāi)）[填空題]*_________________________________2.檢查日期：[填空題]*_________________________________3.檢查科室[單選題]*○兒童眼/耳鼻喉科○兒童燒傷整形外科/神經(jīng)外科○兒童腫瘤外科○兒童普外科○兒童骨科○新生兒外科○兒童心血管外科○CICU○兒童血液腫瘤科○兒童呼吸三病區(qū)○兒童臨床免疫/內(nèi)分泌代謝科○兒童消化內(nèi)科○兒童腎臟科○兒童呼吸二病區(qū)○兒童呼吸一病區(qū)○新生兒科○兒童康復(fù)科/中醫(yī)科○綜合兒科○兒童風(fēng)濕科○兒童重癥醫(yī)學(xué)科○兒童神經(jīng)科○兒童泌尿一病區(qū)○兒童婦科/介入科○兒童心血管科○兒童泌尿二病區(qū)○兒童胸外科/口腔科○兒童感染科4.住院號(hào)及護(hù)理級(jí)別（每科5份）[多選題]*選擇5份病歷，優(yōu)先選擇最高護(hù)理級(jí)別者，并注明住院號(hào)及護(hù)理級(jí)別□1_________________□2_________________□3_________________□4_________________□5_________________5.上季度存在問(wèn)題追蹤反饋[單選題]*○已改善○改善80%以上○改善50%-80%○改善50%以下6.體溫單：T\P\R\疼痛繪制(疼痛各病區(qū)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行)。（總分6分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.511.52.0T無(wú)錯(cuò)繪、漏繪○○○○○P、R無(wú)錯(cuò)繪、漏繪○○○○○疼痛無(wú)錯(cuò)繪、漏繪○○○○○7.體溫單：藥物皮試陽(yáng)性有標(biāo)記，轉(zhuǎn)頁(yè)需續(xù)寫。（總分4分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52.0藥物皮試陽(yáng)性有標(biāo)記○○○○○轉(zhuǎn)頁(yè)需續(xù)寫○○○○○8.醫(yī)囑及執(zhí)行記錄：臨時(shí)醫(yī)囑（總分8分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行與核對(duì)者不同人○○○○○簽字及時(shí)○○○○○藥敏須雙人簽字○○○○○輸血須雙人簽字（輸血單與臨時(shí)醫(yī)囑單統(tǒng)一）○○○○○9.護(hù)理記錄單：入院評(píng)估單（總分14分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52.0項(xiàng)目完整準(zhǔn)確，無(wú)空項(xiàng)○○○○○及時(shí)完成首次評(píng)估（本班內(nèi)完成）○○○○○聯(lián)系人姓名、電話完整正確○○○○○入院診斷書寫準(zhǔn)確(與醫(yī)生一致)，無(wú)縮寫○○○○○評(píng)估準(zhǔn)確（囟門、飲食、皮膚、大小便等）○○○○○經(jīng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題有相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃○○○○○護(hù)理計(jì)劃簡(jiǎn)潔可行，具有針對(duì)性、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)○○○○○10.護(hù)理記錄單：一般、危重（總分20分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.511.52項(xiàng)目、頁(yè)碼正確，無(wú)錯(cuò)別字○○○○○危急值、典型癥狀和陽(yáng)性體征有處置措施及記錄○○○○○使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練○○○○○記錄及時(shí)，無(wú)回顧性記錄○○○○○搶救患兒記錄及時(shí)，補(bǔ)記需在6小時(shí)內(nèi)完成○○○○○記錄具有連貫性，危急值和陽(yáng)性體征有跟蹤，重點(diǎn)突出○○○○○普通病房病重患兒每4小時(shí)記錄1次○○○○○監(jiān)護(hù)病房每小時(shí)記錄1次○○○○○病情變化及時(shí)記錄○○○○○特殊治療檢查及時(shí)記錄○○○○○11.護(hù)理記錄單：圍手術(shù)期護(hù)理記錄單（總分8分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.511.52項(xiàng)目填寫完整○○○○○時(shí)間記錄準(zhǔn)確○○○○○術(shù)后切口滲液或引流有問(wèn)題有護(hù)理記錄○○○○○記錄體現(xiàn)連貫性○○○○○12.護(hù)理記錄單：輸血記錄（總分10分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52.0輸血開(kāi)始、15分鐘、結(jié)束時(shí)有生命體征記錄，分三段式記錄○○○○○輸血開(kāi)始記錄包括輸血原因或危急值○○○○○輸血單有2人核對(duì)簽名○○○○○輸血單起止時(shí)間正確，書寫清晰○○○○○血袋條形碼粘貼于輸血單及科室輸血登記本○○○○○13.高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：壓力性損傷/跌倒墜床/燙傷/窒息/脫管評(píng)分準(zhǔn)確，措施全面可行，有動(dòng)態(tài)評(píng)估（總分10分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52壓力性損傷評(píng)估單符合規(guī)范○○○○○跌倒墜床評(píng)估單符合規(guī)范○○○○○燙傷評(píng)估單符合規(guī)范○○○○○窒息評(píng)估單符合規(guī)范○○○○○脫管評(píng)估單符合規(guī)范○○○○○14.高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：疼痛評(píng)估（各病區(qū)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行）（總分8分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52評(píng)分準(zhǔn)確○○○○○有疼痛者措施全面可行，有動(dòng)態(tài)評(píng)估○○○○○評(píng)分頻次準(zhǔn)確，有復(fù)評(píng)時(shí)間○○○○○有相應(yīng)疼痛處理記錄○○○○○15.高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：患兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（總分6分，單項(xiàng)滿分3分）[矩陣量表題]*00.751.52.253項(xiàng)目填寫完整、無(wú)空項(xiàng)○○○○○內(nèi)容填寫準(zhǔn)確○○○○○16.自理能力評(píng)估單（總分6分，單項(xiàng)滿分2分）[矩陣量表題]*00.51.01.52入院