護理終末病歷質(zhì)量評價查檢表附有答案

9月護理終末病歷質(zhì)量評價查檢表[復(fù)制]檢查合格項目數(shù)/檢查總項目數(shù)*100%1.姓名[填空題]_________________________________2.病案號[填空題]_________________________________3.床號[填空題]_________________________________4.單否項--無刮、粘、涂等不正確的修改[單選題]*○是○否5.單否項--患者病歷完整或無病歷資料錯誤[單選題]*○是○否依賴于第4題第1個選項6.單否項--病歷中無摹仿或替他人簽字[單選題]*○是○否依賴于第5題第1個選項7.首頁--有責(zé)護簽字，質(zhì)控護士簽字(手寫)[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項8.醫(yī)囑單--長期、臨時醫(yī)囑單審核簽字齊全，打印后所有執(zhí)行者手工簽字確認[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項9.醫(yī)囑單--皮試標注結(jié)果[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項10.醫(yī)囑單--皮試及輸血日期時間正確[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項11.發(fā)血報告--發(fā)血報告單取血者簽字[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項12.發(fā)血報告單--輸血者雙人簽字與臨時醫(yī)囑相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第11題第1;2個選項13.發(fā)血報告單--輸血開始、結(jié)束日期時間正確與臨時醫(yī)囑相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第11題第1;2個選項14.發(fā)血報告單--取血后輸血時間＜30min[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第11題第1;2個選項15.發(fā)血報告單--血液及血制品按要求做規(guī)定時間內(nèi)輸完[單選題]*○是○否依賴于第14題第1;2個選項16.發(fā)血報告單--輸血申請單簽字齊全[單選題]*○是○否依賴于第15題第1;2個選項17.檢查單--按順序排列，同類項目按日期順排[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項18.檢查單--心電圖、化驗單眉欄及頁碼填寫正確無空項，化驗單規(guī)范粘貼[單選題]*○是○否○不涉及19.評估單--項目填寫齊全，評估相符[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項20.評估單--既往史填寫齊全[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項21.評估單--異常癥狀體征填寫齊全，關(guān)注患者整體情況[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項22.評估單--安全項目評估準確、完整[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項23.評估單--VTE風(fēng)險評估準確、完整[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項24.評估單--按要求簽訂風(fēng)險告知書[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項25.護理記錄單--字跡清晰。語句通順。標點正確。手寫簽字齊全[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項26.護理記錄單--記錄時間準確。具體到分鐘[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項27.護理記錄單--錯字用雙橫線劃改，并在右上角簽全名及月日[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項28.護理記錄單--一頁劃改不超過三處，重點內(nèi)容不能劃改[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項29.護理記錄單--無主觀判斷，醫(yī)護記錄一致[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項30.護理記錄單--病情描述重點突出，簡明扼要，病情變化記錄及時[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項31.護理記錄單--記錄關(guān)注患者整體情況。及時評價陽性資料[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項32.護理記錄單--病危患者制定護理計劃單，內(nèi)容齊全[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項33.護理記錄單--計劃單護士長審核簽字[單選題]*○是○否依賴于第32題第1;2個選項34.護理記錄單--出入量記錄準確規(guī)范，剩余液量有標識[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項35.護理記錄單--按規(guī)定頻次書寫[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項36.護理記錄單--交接記錄單項目填寫齊全、正確[單選題]*○是○否○不涉及依賴于第6題第1個選項37.健康教育--根據(jù)陽性資料、個體差異、護理常規(guī)及醫(yī)囑情況，進行宣教[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項38.健康教育--有效果評價[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項39.體溫單--填寫項目正確、齊全[單選題]*○是○否依賴于第6題第1個選項40.體溫單--與病歷、評估單、護理記錄單一致[單選題]*○