腎小球疾病病人的護(hù)理四十章

腎小球疾病病人的護(hù)理四十章腎小球疾病概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎小球疾病分類(lèi)原發(fā)性腎小球病1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病3第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制一、免疫反應(yīng)：1、體液免疫：⑴循環(huán)免疫復(fù)合物沉積⑵原位免疫復(fù)合物形成2、細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：1、炎癥細(xì)胞：⑴單核細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板⑵腎小球固有細(xì)胞2、炎癥介質(zhì)三、非免疫非炎癥損傷：高血壓、高血脂、蛋白尿、其他因素。第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他因素１.勞累２.感染３.尿路梗阻４.腎毒性藥物５.水、電解質(zhì)紊亂６.激素８.妊娠９.吸煙第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分型輕微病變性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變

膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎彌漫性腎小球腎炎增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎硬化性腎小球腎炎未分類(lèi)的腎小球腎炎第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床診斷與病理類(lèi)型的對(duì)照臨床診斷病理類(lèi)型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎ＩｇＡ腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變ＩｇＡ腎病第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎小球腎炎

AcuteGlomerulonephritis

(AGN)

第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。。

臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一過(guò)性氮質(zhì)血癥。常見(jiàn)急性鏈球菌感染后發(fā)病情況：5～14歲多見(jiàn)，男女2:1。預(yù)后：大多1～4周改善、自愈，僅約1%急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)致病菌：β-溶血性鏈球菌

“致腎炎菌株”途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：致病抗原--鏈球菌胞壁上的Ｍ蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分ＣＩＣ或ＩＣ的沉積和種植免疫復(fù)合物致補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，致腎臟病變

第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鏈球菌致腎炎菌株的感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過(guò)面積↓腎小球?yàn)V過(guò)膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管緊張素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天光鏡⑴彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)⑵腎小管病變不明顯；⑶腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積．病理變化第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天起病急，輕重不一1.尿異常2.水腫3.高血壓4.腎功損害鏈球菌感染后潛伏期：1-3周1.心力衰竭2.高血壓腦病3.急性腎衰竭前驅(qū)期急性腎炎綜合癥并發(fā)癥臨床表現(xiàn)第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腎炎綜合癥表現(xiàn)1.尿異常尿量減少起病初時(shí)，尿量400-700ｍｌ／ｄ少數(shù)可發(fā)展為無(wú)尿少尿可致一過(guò)性氮質(zhì)血癥大約２周后尿量逐漸增加，腎功恢復(fù)血尿常為首發(fā)癥狀幾乎全部病人肉眼血尿出現(xiàn)率４０％數(shù)天至１－２周血尿消失第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛋白尿

幾乎全部病人定性（＋）尿蛋白一般不重，０.５－３.５ｇ／ｄ＜２０％出現(xiàn)大量蛋白尿非選擇性蛋白尿2.水腫常為首發(fā)７０－９０％晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫大部分２－４周自行利尿消腫持續(xù)存在－－－預(yù)后不佳急性腎炎綜合癥表現(xiàn)第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.高血壓出現(xiàn)率８０％，多見(jiàn)老年人中等度高血壓與水腫程度平行，隨利尿而恢復(fù)4.腎功能損傷

一過(guò)性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重病人ＡＲＦ

腎臟濾過(guò)功能受損，而腎血流量正常，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降

腎小管功能及尿濃縮功能多正常

利尿治療后，腎功可恢復(fù)

急性腎炎綜合癥表現(xiàn)第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身表現(xiàn)非特異性表現(xiàn)：疲乏、厭食、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、視力模糊、腰痛惡心嘔吐－－－氮質(zhì)血癥視力模糊－－－高血壓、腦水腫、腦缺血腰部鈍痛－－－腎腫大牽涉感覺(jué)神經(jīng)末梢第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)改變血尿：紅細(xì)胞形態(tài)蛋白尿：+~++管型尿：紅細(xì)胞管型、顆粒管型可見(jiàn)ＷＢＣ及其管型尿常規(guī)一般恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，少數(shù)可遷延１－２年第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查2.血液檢查血沉明顯增快輕度貧血及低蛋白血癥（血液稀釋?zhuān)?.免疫學(xué)檢查總補(bǔ)體活性及Ｃ３下降（８周內(nèi)恢復(fù)）部分ＡＳＯ升高（近期鏈球菌感染）部分ＣＩＣ（＋），冷球蛋白（＋）4.腎功能測(cè)定第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷一、前驅(qū)感染+腎炎綜合征二、ASO、CIC（+）對(duì)診斷有幫助三、尿RBC管型及C3動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷較特異四、除外其它疾病。五、必要時(shí)作腎活檢明確診斷：若GFR進(jìn)行性下降或病情2個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病綜合癥，及時(shí)作腎活檢，明確診斷。第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷以急性腎炎綜合征起病的腎小球病其他細(xì)菌、病毒感染后的腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)行腎小球腎炎狼瘡腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則：休息及對(duì)癥治療為主（自限性疾?。┓e極預(yù)防并發(fā)癥保護(hù)腎功能具體措施：休息控制飲食對(duì)癥治療感染灶治療透析治療第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.休息急性期臥床休息2-3周，保證充足的睡眠。待肉眼血尿消失，浮腫明顯消退、血壓恢復(fù)正常后即可逐漸增加活動(dòng)如活動(dòng)過(guò)程中病情惡化，則繼續(xù)臥床休息1-2年之內(nèi)，避免重體力勞動(dòng)第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.飲食鈉：水:蛋白質(zhì):熱量:維生素:3.對(duì)癥治療：水腫、高血壓第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.去除感染灶鏈球菌感染：青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)扁桃體摘除術(shù)適應(yīng)征：（1)急性腎炎遷延二個(gè)月至半年以上

（2）病情常反復(fù)

（3）扁桃體癥狀明顯者手術(shù)時(shí)機(jī)：

（1）腎炎病情穩(wěn)定、無(wú)臨床癥狀及體征（2）

尿蛋白＜（+）

（3）尿沉渣白細(xì)胞＜10個(gè)/HP（4）扁桃體無(wú)急性炎癥注意：術(shù)前術(shù)后用青霉素2周5.血液透析第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用護(hù)理診斷、措施、依據(jù)護(hù)理診斷1.體液過(guò)多2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

3.焦慮

4.活動(dòng)無(wú)耐力

5.潛在并發(fā)癥：

6.知識(shí)缺乏：護(hù)理措施1.休息2.飲食3.用藥護(hù)理4.病情觀察5.皮膚護(hù)理6.保健指導(dǎo)第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后絕大多數(shù)患者1-4周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓血尿及微量尿蛋白可遷延半年到一年僅有1%患者因急性腎衰治療不當(dāng)而死亡遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)良好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎炎痊愈：臨床癥狀消失，連續(xù)3次尿常規(guī)檢查正常有效：臨床癥狀基本消失，尿常規(guī)檢查尿沉渣紅細(xì)胞減少至(++)以下；無(wú)效:臨床癥狀好轉(zhuǎn)或無(wú)明顯改善,尿常規(guī)檢查無(wú)明顯改善。在療程3周時(shí)作出評(píng)價(jià)。第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性腎小球腎炎

ChronicGlomerulonephritis(CGN)

第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天據(jù)美國(guó)和歐洲的流行病學(xué)調(diào)查資料，普通人群中慢性腎臟發(fā)病率為6~12%。在我國(guó)尚無(wú)全國(guó)性調(diào)查資料，但最近北京的調(diào)查資料顯示成人慢性腎臟發(fā)病率約為13%。臨床中，慢性腎小球腎炎是最常見(jiàn)的慢性腎臟疾病?，F(xiàn)在許多國(guó)家權(quán)威學(xué)者認(rèn)為慢性腎臟疾病已成為當(dāng)今世界的一個(gè)必須高度重視的衛(wèi)生問(wèn)題?。〉?0頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天虛胖的面頰浮腫的雙腿黯然的神色第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述一組以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，多伴有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制慢性腎炎由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈發(fā)展而成，少數(shù)有急性腎炎演變而來(lái)。病理類(lèi)型：系膜增殖性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化及硬化性腎小球腎炎第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)行性腎單位破壞的機(jī)制

原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損健存腎單位代償性腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過(guò)。長(zhǎng)期大量蛋白尿脂質(zhì)代謝異常第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)以中青年男性多見(jiàn)。多數(shù)起病隱匿，可有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀尿異常期多種多樣、可輕可重、時(shí)輕時(shí)重、差異較大早期（1）尿異常：多為輕度蛋白尿、鏡下血尿（２）浮腫－－時(shí)輕時(shí)重、一般不嚴(yán)重（３）中度高血壓:部分病人以高血壓為首發(fā)癥狀（4）乏力、疲倦、腰部酸痛、納差（５）腎功能多呈輕、中度受損：夜尿增多第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)后期：腎功能逐漸或較迅速惡化－－尿毒癥（１）突出表現(xiàn)：高血壓持續(xù)性中度以上高血壓（２）可伴大量蛋白尿，終末期尿蛋白可明顯減少（廣泛腎小球硬化）（３）相對(duì)平穩(wěn)過(guò)程中因感染誘發(fā)類(lèi)似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，腎功能進(jìn)行性惡化（４）經(jīng)治療后緩解或自動(dòng)緩解第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病進(jìn)程主要取決于病理類(lèi)型感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物及高蛋白、高脂飲食可促使腎功能急劇惡化第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、尿液檢查：尿蛋白定量常在1~3g/d，定性為+~++，偶見(jiàn)紅細(xì)胞增多和管型。2、血常規(guī)檢查：早期變化不明顯，晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。3、腎功能檢查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。4、B超：晚期腎臟縮小，腎皮質(zhì)變薄等。5、腎活檢有助于確診，判斷臨床類(lèi)型及預(yù)后。第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷

凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。排除繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎、和慢性腎盂腎炎后診斷才能成立。治療第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療原則防止和延緩腎功能進(jìn)行性惡化：去除已知病因；保護(hù)腎功能；避免誘發(fā)因素等改善和緩解臨床癥狀、防止嚴(yán)重并發(fā)癥不以消除尿蛋白、尿紅細(xì)胞為主要目標(biāo)第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)

1.休息：飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低磷、低鹽、高熱量飲食。2.降壓治療：積極控制高血壓是防止病情惡化的重要措施。理想的血壓控制水平視蛋白尿程度而定（尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg以下），（尿蛋白小于1g/d，130/80mmHg以下），措施包括低鹽飲食和降壓藥物，首選藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素11受體阻滯劑（ARB)。不僅降壓作用，還降低腎小球內(nèi)高壓，緩解腎小球高灌注、高濾過(guò)，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭。ACEI（如卡托普利、貝那普利一片tid)，ARB（氯沙坦75mg，qd）。第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)3.血小板解聚藥：雙嘧達(dá)莫阿司匹林4.防止腎損害的各種原因：防治感染；禁用腎毒性藥物；治療高脂血癥；等。5、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：一般不主張應(yīng)用，以明顯的蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時(shí)可考慮應(yīng)用。第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與腎小球率過(guò)率下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)。2.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失過(guò)多有關(guān)。3.焦慮與疾病發(fā)作反復(fù)、預(yù)后不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)2.飲食護(hù)理：鈉鹽、液體、蛋白質(zhì)、足夠熱量、維生素。禁煙酒。3.用藥護(hù)理：定時(shí)、定量、避免腎損害藥物4.皮膚護(hù)理：5.心理護(hù)理：焦慮、恐懼6.健康指導(dǎo)：避免加重腎損害的因素第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后所有均進(jìn)入ＣＲＦ，進(jìn)展速度差異很大主要取決于病理類(lèi)型：微小病變型腎病和單純的系膜增殖性腎炎預(yù)后較好膜性腎病進(jìn)展較慢膜增殖性腎炎數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后亦差。恰當(dāng)治療、護(hù)理保護(hù)腎臟措施第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析李×x，女，31歲。主訴周身浮腫2周現(xiàn)病史近兩周無(wú)誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫．尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無(wú)效來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠尚可．大便正常。既往史、家族史無(wú)特殊。體格檢查體溫36．2℃，脈搏72次／分，呼吸16次／分，血壓20／13．3kPa(150／100mmHg)。顏面浮腫，無(wú)明顯貧血貌。下肢輕度水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞5—8個(gè)/HP．畸形紅細(xì)胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常規(guī)：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，補(bǔ)體C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左腎10．6cm×5．6cm×3．4cm，右腎l0．5cm×5．4cm×3．1cm，雙腎彌漫性損害。第45頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天問(wèn)題問(wèn)題1如何考慮患者的初步診斷？問(wèn)題2如何進(jìn)一步明確診斷?問(wèn)題3此時(shí)如何考慮患者的臨床診斷?問(wèn)題4已知患者的體重力56kg，如何計(jì)算其Cc

r?問(wèn)題5試述該患者的治療原則。問(wèn)題6請(qǐng)為該病人進(jìn)行保健指導(dǎo)。

第46頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷

(I)急性腎小球腎炎(AGN)，依據(jù)：①發(fā)病僅一周，既往無(wú)少尿、浮腫、夜尿增多、高血壓等病史；②有腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)；③血補(bǔ)體C3下降，無(wú)貧血；④雙