腎上腺皮質(zhì)激素類藥

腎上腺皮質(zhì)激素類藥激素及有關(guān)藥物第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天垂體甲狀腺胸腺腎上腺胰島卵巢睪丸第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天巨人癥第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天侏儒癥第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

先天性甲狀腺功能不足——呆小病

第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天地方性甲狀腺腫第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腎上腺：腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺：甲狀腺激素胰島：胰島素第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第29章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腎上腺解剖結(jié)構(gòu)及其生理特點(diǎn)第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鹽皮質(zhì)激素(15%)糖皮質(zhì)激素(78%)性激素(7%)第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天鹽皮質(zhì)激素醛固酮

保Na+、水排K+糖皮質(zhì)激素（GCs）可的松氫化可的松影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝性激素雌激素雄激素量少第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天分泌量：氫化可的松生理量：10mg/天應(yīng)激：200~300mg/天正常分泌的晝夜規(guī)律：最高：早晨6～8時(shí)最低：午夜12時(shí)影響物質(zhì)代謝允許作用第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【分類】短效：cortisone(可的松)hydrocortisone(氫化可的松)中效：prednisone潑尼松

prednisolone潑尼松龍長(zhǎng)效：地塞米松、倍他米松外用：氟氫可的松、氟氫松

第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥四類第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.口服、注射均易吸收，80%糖皮質(zhì)激素與血漿蛋白結(jié)合氫化可的松潑尼松潑尼松龍肝臟羥化無活性有活性2.

肝臟代謝，腎臟排泄【體內(nèi)過程】問題：肝功能不全時(shí)應(yīng)使用何種激素？可的松第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3.與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥英鈉等合用時(shí)需加大皮質(zhì)激素的用量4.肝、腎功能異常時(shí)，t1/2延長(zhǎng)。甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠時(shí)，肝代謝加速，t1/2縮短第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天生理劑量：影響正常物質(zhì)代謝，維持機(jī)體自身穩(wěn)定（缺乏時(shí)，將引起代謝失調(diào)以致死亡。）應(yīng)激狀態(tài)：機(jī)體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機(jī)體能適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激。超生理劑量（藥理劑量）

：影響正常物質(zhì)代謝外，抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用【藥理作用】廣泛而復(fù)雜第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天影響三大物質(zhì)、水鹽代謝過程允許作用

一、生理效應(yīng)

升糖、解蛋、移脂、保鈉四大作用第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.糖代謝：升高血糖促進(jìn)糖原異生:

促進(jìn)蛋白質(zhì)分解為氨基酸合成糖原

血糖來源

；減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程:

利于中間代謝產(chǎn)物如丙酮酸和乳酸等在肝、腎再合成葡萄糖

血糖來源

；減少機(jī)體細(xì)胞攝取葡萄糖

血糖去路

；

注意：過量則加重或誘發(fā)糖尿病傾向第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.蛋白質(zhì)代謝：肝外組織蛋白質(zhì)分解

,合成

血中游離氨基酸含量

，尿氮排泄量

負(fù)氮平衡;

3.脂肪代謝：短期應(yīng)用影響小，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用促進(jìn)脂肪分解抑制脂肪合成向心性肥胖血膽固醇濃度增高

肌肉消瘦、皮膚變薄等四肢脂肪減少：四肢消瘦

軀干脂肪合成增加：滿月臉、水牛背第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天脂肪重新分布，形成向心性肥胖“滿月臉青蛙肚水牛背”第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4.水和電解質(zhì)代謝：Na+

,K+

,Ca2+

1)鹽皮質(zhì)激素作用

腎小管對(duì)Na+重吸收

,K+,H+分泌

鈉潴留,堿中毒,細(xì)胞外液

高血壓與水腫2)腎臟鈣與磷排泄

,腸內(nèi)鈣吸收

低血鈣,骨質(zhì)疏松第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天5.允許作用糖皮質(zhì)激素并不能直接作用于某些器官、組織或細(xì)胞而產(chǎn)生生理作用，但是他的存在可使其它激素的生理效應(yīng)明顯增強(qiáng)或降低，這種現(xiàn)象稱為允許作用。如糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。在應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮巨大作用。第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

二、藥理作用(超生理劑量)：

——

“四抗”

1.抗炎作用(1)作用強(qiáng)大(2)抑制各種原因炎癥(3)抑制炎癥不同階段第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天紅腫熱痛功能障礙第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天肉芽組織瘢痕組織第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天抑制炎癥早期滲出

炎性細(xì)胞浸潤和滲出,水腫,毛細(xì)血管擴(kuò)張

改善紅,腫,熱,痛等癥狀;抑制炎癥后期增生

毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生,肉芽組織生成

防止粘連及瘢痕形成；但降低機(jī)體防御和修復(fù)功能

感染擴(kuò)散，創(chuàng)口愈合延遲權(quán)衡利弊

第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天抗炎機(jī)制基本機(jī)制：糖皮質(zhì)激素(GCs)與靶細(xì)胞內(nèi)的受體（R）結(jié)合，影響了參予炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天1.對(duì)炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響①誘導(dǎo)脂皮素1生成→抑制磷脂酶A2→花生四烯酸↓→炎性介質(zhì)PG↓、LT↓。②抑制誘導(dǎo)型NO合成酶和COX-2的表達(dá)，阻斷相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生（NO↓、PG↓）③誘導(dǎo)ACE→促進(jìn)緩激肽降解→血管擴(kuò)張與疼痛↓→抗炎；第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天PGs的生物合成及作用LTA4

膜磷脂花生四烯酸PLA2COX（環(huán)加氧酶）5-HPETE環(huán)內(nèi)過氧化物TXA2合成酶

PGI2PGE2PGF2TXA2甾體抗炎藥LTB4

LTD4

LTC4LTE4非甾體抗炎藥脂氧酶PGI2合成酶××第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.對(duì)細(xì)胞因子及粘附因子的影響細(xì)胞因子：TNF-α、IL-1、2、6、8減少粘附因子：抑制E-選擇素及ICAM-1的表達(dá)3.誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡由GR介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄變化，引起C-myc、C-myb基因表達(dá)下降，激活某些酶（caspase，核酸內(nèi)切酶）而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

2.抗免疫作用：免疫抑制和抗過敏作用抑制免疫過程的許多環(huán)節(jié)：(1)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理;(2)加速淋巴細(xì)胞的破壞和解體

血中淋巴細(xì)胞

；干擾淋巴細(xì)胞的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖；

(3)干擾體液免疫

使抗體生成減少

(4)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)

第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素：

治療劑量:抑制細(xì)胞免疫

遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)

,自身免疫性疾病癥狀

；大劑量:抑制體液免疫抑制抗原抗體反應(yīng)后引起的有害物質(zhì)的釋放。注意：影響機(jī)體正常的免疫功能。第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

3.抗毒素作用提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解毒血癥狀穩(wěn)定溶酶體膜

內(nèi)源性致熱原釋放

抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)但

不能殺滅細(xì)菌和病毒不能中和、破壞內(nèi)毒素第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4.抗休克(超大劑量):嚴(yán)重休克(1)抗炎、抗毒、抗免疫的綜合作用；(2)

血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)敏感性

血管擴(kuò)張

改善微循環(huán);(3)穩(wěn)定溶酶體膜

心肌抑制因子形成

心肌收縮

第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

5.對(duì)血液與造血系統(tǒng)的影響：“四多一少”(1)

中性粒細(xì)胞數(shù)增多

：釋放

但抑制其游走,吞噬及消化功能

對(duì)炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動(dòng)

(2)紅細(xì)胞和血紅蛋白含量

,

大劑量

血小板和纖維蛋白原

,(3)血中淋巴細(xì)胞

第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天6.中樞興奮作用

提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性

欣快,激動(dòng),失眠等;

少數(shù)病人可表現(xiàn)為焦慮，抑郁，甚至誘發(fā)精神失常。大劑量

致兒童驚厥或癲癇樣發(fā)作。7.消化系統(tǒng)使胃酸和胃蛋白酶分泌增多

提高食欲,促進(jìn)消化;大劑量

誘發(fā)或加重潰瘍病。

第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】廣泛，但僅能緩解癥狀,不能根治,且易復(fù)發(fā)

1.替代療法

生理劑量替代治療：急,慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥(包括腎上腺危象和阿狄森氏病;腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。）

第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.嚴(yán)重感染

(1)嚴(yán)重細(xì)菌性急性感染：

①足量有效的抗生素控制感染為主要措施

②聯(lián)用GCs以控制癥狀度過危險(xiǎn)期

③采用大劑量突擊療法

④先停激素，后停抗生素

⑤病毒、真菌感染一般不用第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(2)病毒性感染:一般不用糖皮質(zhì)激素，無抗病毒作用，且用后可使感染擴(kuò)散

反使病情加重。但對(duì)嚴(yán)重病毒性感染，為了迅速控制癥狀，防止并發(fā)癥產(chǎn)生，也可考慮短期應(yīng)用。SARS的治療第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（3）防止某些炎癥后遺癥

減少炎性滲出，重要器官或要害部位炎癥

早期應(yīng)用

防止組織粘連，或疤痕形成。如：腦（腦炎、結(jié)核性腦膜炎）、心（心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎）、損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。

眼科炎癥如：虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性炎癥。角膜潰瘍禁用第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

3.自身免疫性疾病和過敏性疾病(1)自身免疫性疾?。孩倬C合治療，必需應(yīng)用時(shí)才用（緩解癥狀，不能根治）

②長(zhǎng)期治療。第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天(2)過敏性疾病：腎上腺受體激動(dòng)藥、抗組胺藥為主，皮質(zhì)激素類藥為輔(3)異體器官移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4.休克

(1)感染中毒性休克:

與有效足量抗生素合用及早,大量,短時(shí)間突擊使用

(2)過敏性休克:

與首選藥腎上腺素合用；

(3)心源性休克、低血容量性休克：對(duì)因治療后，可合用大量糖皮質(zhì)激素。第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

5.血液病：療效不一，短暫緩解，停藥易復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥等病變局限的皮膚?。ň徑怵W癥狀）眼病：結(jié)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等※慎用于臉部：可致皮膚萎縮6.局部應(yīng)用：第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天“四個(gè)一”：一進(jìn)、一退、一緩、一反“四個(gè)誘發(fā)”：誘發(fā)或加重感染。誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。誘發(fā)或加重潰瘍病。誘發(fā)或加重精神病。

【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】危險(xiǎn)的靈藥第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（一）長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)：1.類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征表現(xiàn)：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水鹽代謝紊亂處理：停藥后可自行消失。合理飲食：低鹽、低糖、高蛋白、高纖維素飲食及補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，對(duì)癥治療。“一進(jìn)”第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3.誘發(fā)或加重潰瘍

5.誘發(fā)精神神經(jīng)癥狀

2.誘發(fā)或加重感染

4.誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化“四個(gè)誘發(fā)”6.其他：骨質(zhì)疏松傷口愈合緩慢；青光眼、白內(nèi)障等

“一緩”第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天（二）停藥反應(yīng)

1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全(1)長(zhǎng)期應(yīng)用

負(fù)反饋

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)

垂體前葉ACTH分泌

內(nèi)源性激素分泌功能

，腎上腺皮質(zhì)萎縮；

(2)突然停藥

外源性激素

,內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌不足

腎上腺皮質(zhì)功能減退：惡心，嘔吐，食欲不振，肌無力，低血糖，低血壓；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)更易出現(xiàn)“一退”第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

(3)長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：

1)緩慢減量,不可驟然停藥；

2)在停藥數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)如遇應(yīng)激情況(如感染,

外傷,出血,手術(shù)等)，應(yīng)及時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天2.反跳現(xiàn)象：

需加大劑量再行治療,待癥狀緩解后再逐漸減量,停藥“一反”

對(duì)激素依賴病情未完全控制原病復(fù)發(fā)或惡化

停藥減量過快第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【禁忌癥】角膜潰瘍精神病和癲癇，活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，嚴(yán)重高血壓，糖尿病，孕婦，抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。

適應(yīng)證與禁忌證同時(shí)并存時(shí)，怎么辦？第61頁,共69頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證與禁忌證同時(shí)并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。第62頁,共69頁，2024年2月25日，星期天【用法及療程】

2.大劑量突擊療法:

用于急、危、重病人的搶救,一般不超過7天,可突然停藥；氫化可的松首次可靜脈注射200-300mg,1.0g/日“四用法”1.小劑量替代或補(bǔ)充療法：

用于垂體前葉功能減退，阿狄森氏病及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后；可的松每日12.5-25mg或氫化可的松每日10-20mg第63頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3.一般劑量長(zhǎng)期療法：

用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性疾?。粷娔崴煽诜?0-20mg，每日3次；不能突然停藥,應(yīng)逐漸減至最小維持量,持續(xù)數(shù)月

第64頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4.隔日療法：

疾病急性期控制后的長(zhǎng)期維持療法,將2日的總藥量在隔日早晨1次給予。若清晨一次給藥，此刻正與生理性負(fù)反饋?zhàn)饔脮r(shí)間一致，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小；

隔日療法常采用中效制劑如潑尼松或潑尼松龍。第65頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

某女，52歲，患支氣管哮喘20余年。依賴糖皮質(zhì)激素10余年。潑尼松用量最多時(shí)為15mg，每日4次；最少時(shí)為10mg，每日兩次。就診時(shí)仍按此量