血液學(xué)檢驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷癥

血液學(xué)檢驗(yàn)紅細(xì)胞膜缺陷癥第一節(jié)概述紅細(xì)胞有許多重要的生理功能，除攜帶氧氣和運(yùn)輸二氧化碳外，對(duì)維持體內(nèi)衡態(tài)起重要作用。近年來(lái)由于分子生物學(xué)的發(fā)展，研究生物大分子的新技術(shù)不斷改進(jìn)，紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能的研究有了很大的進(jìn)展。第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天由于紅細(xì)胞循環(huán)周身，其它臟器的疾病也會(huì)影響紅細(xì)胞膜，如糖尿病、嚴(yán)重肝病及動(dòng)脈粥樣硬化等都會(huì)累及紅細(xì)胞膜。因此對(duì)紅細(xì)胞膜的研究不僅對(duì)血液病、對(duì)其它疾病的認(rèn)識(shí)也有重要作用。第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、紅細(xì)胞膜的組成與結(jié)構(gòu)1、紅細(xì)胞膜的組成人的紅細(xì)胞由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖類及無(wú)機(jī)離子等組成。紅細(xì)胞膜的特點(diǎn)是脂質(zhì)含量高，蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比約為1：1。比值變化常與功能密切相關(guān)。第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞膜組成脂質(zhì)：40%糖類：8%蛋白質(zhì)：50%磷脂60%雙性物質(zhì)膽固醇+中性脂肪33%糖脂7%糖+脂質(zhì)中性糖：葡萄糖半乳糖甘露糖氨基糖類：GalNH2GIcNH2GIcNAcGaINAc骨架蛋白12457跨膜蛋白帶3蛋白血型糖蛋白C/P:0.8-1.0第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)大多數(shù)是與脂質(zhì)或糖結(jié)合在一起的脂蛋白、糖脂蛋白。這些蛋白質(zhì)既有維持紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的作用，又有一定功能，僅起結(jié)構(gòu)作用的蛋白很少。紅細(xì)胞膜在有十二烷基磺酸鈉（SDS）存在下作SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS），按分子量大小可分為7-8條帶。第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與其他細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)相似，根據(jù)流動(dòng)鑲嵌學(xué)說(shuō)的基本論點(diǎn)，紅細(xì)胞膜以脂質(zhì)雙層構(gòu)成膜的骨架，內(nèi)外兩層脂類分子分布是不對(duì)稱的，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層。膜結(jié)構(gòu)有兩個(gè)最基本的特征：紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性和膜的不對(duì)稱性。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）紅細(xì)胞膜的不對(duì)稱性（asymmetry）

是指紅細(xì)胞膜脂雙層中的內(nèi)外兩層脂類分布的不均一及其物理性質(zhì)的不同，以及膜蛋白在膜內(nèi)外兩層分布也是不對(duì)稱性。

第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天膜脂質(zhì)分布的不對(duì)稱性外層：膽堿磷脂（PC）和鞘磷脂（SM）為主內(nèi)層：絲氨酸磷脂（PS）和乙醇氨磷脂（PE）

生物物理法測(cè)定：紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性密度，外層脂類分子密度大于內(nèi)層，流動(dòng)性也大于內(nèi)層。

膜脂質(zhì)不對(duì)稱性是維持紅細(xì)胞正常形態(tài)的基礎(chǔ)

第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天膜蛋白分布的不對(duì)稱性膜蛋白在脂質(zhì)雙層兩側(cè)的分布不對(duì)稱性是絕對(duì)的，有的膜蛋白位于脂質(zhì)雙層的內(nèi)側(cè)，有的位于外側(cè)，有的蛋白是跨膜的，如糖蛋白、糖鏈都位于膜的外側(cè)。膜蛋白結(jié)構(gòu)上兩側(cè)的不對(duì)稱性保證了膜的方向性功能。第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性膜的流動(dòng)性是指膜內(nèi)部分子運(yùn)動(dòng)性，主要是指脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的運(yùn)動(dòng)。構(gòu)成膜的脂類，在一定的溫度下，流動(dòng)的液晶態(tài)與晶態(tài)可以相互轉(zhuǎn)變。生理?xiàng)l件下生物膜一般處于液晶態(tài)，膜脂總是處于流動(dòng)狀態(tài)。第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天膜脂質(zhì)流動(dòng)性與紅細(xì)胞形態(tài)和功能密切相關(guān)。如去除膽固醇或降低C/P比值，膜流動(dòng)性升高，此時(shí)紅細(xì)胞形態(tài)轉(zhuǎn)為口形；膜脂流動(dòng)性還能影響紅細(xì)胞一些酶和受體活性，當(dāng)流動(dòng)性降低時(shí)，膜乙酰膽堿酯酶（AchE）活性下降，β腎上腺素能受體對(duì)cAMP反應(yīng)下降。第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天膜蛋白由于脂質(zhì)雙層的流動(dòng)性也處于運(yùn)動(dòng)之中，在脂質(zhì)雙層中作側(cè)向運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。膜骨架蛋白是影響膜脂質(zhì)流動(dòng)性的重要原因，膜骨架在維持紅細(xì)胞正常形態(tài)和磷脂不對(duì)稱性分布方面起重要作用。第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）紅細(xì)胞膜的功能細(xì)胞形態(tài)與功能總是相適應(yīng)的比如：復(fù)習(xí)紅細(xì)胞有哪些形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?①兩面中部凹陷的圓餅狀；②充滿血紅蛋白；③無(wú)細(xì)胞核④無(wú)線粒體第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天①其相對(duì)表面積與球形比有變化嗎?有什么好處?（相對(duì)表面積增大，可以更迅速地完成氣體交換）②紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)線粒體，只進(jìn)行無(wú)氧呼吸，有什么好處?(運(yùn)輸氧氣的過(guò)程中不消耗氧氣，提高了運(yùn)輸氧氣的效率)③無(wú)細(xì)胞核，有什么好處?(無(wú)核細(xì)胞新陳代謝很弱，適應(yīng)了只能進(jìn)行無(wú)氧呼吸這一特點(diǎn))第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天物質(zhì)運(yùn)輸紅細(xì)胞膜抗原性離子運(yùn)輸：帶3蛋白HCO3-/Cl-

Na+-K+-ATP酶

Ca2+-Mg2+-ATP酶水的運(yùn)輸：水通道AQP-CHIP葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn):葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體GLUT血型抗原:糖蛋白或糖脂老化抗原:SCA第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞的變形性

紅細(xì)胞變形性與紅細(xì)胞功能及壽命密切相關(guān)紅細(xì)胞的變形性有助于機(jī)體對(duì)異常紅細(xì)胞的清除膜變形性也有利于防止未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)紅細(xì)胞的變形性影響因素:

①膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài)②膜脂質(zhì)流動(dòng)性大有利于變形③細(xì)胞表面積與細(xì)胞體積比值④血紅蛋白的質(zhì)和量

第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞的免疫功能①清除免疫復(fù)合物的作用

ICCR1和補(bǔ)體

②對(duì)淋巴細(xì)胞調(diào)控作用：BTNK

③紅細(xì)胞對(duì)吞噬細(xì)胞的作用CR1CR3

吞噬細(xì)胞FCRCR1CR3CR4④對(duì)補(bǔ)體活性調(diào)節(jié)

DAFMIRLC8

第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥HereditaryspherocytosisHE第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

是一種紅細(xì)胞膜先天缺陷的溶血性貧血，其特點(diǎn)為慢性溶血過(guò)程常伴有急性發(fā)作，循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增高，并有不同程度的脾腫大和黃疸。世界各地均有發(fā)生，我國(guó)也有報(bào)道。遺傳規(guī)律常染色體顯性遺傳，兩性患病率相等。少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分型根據(jù)病情，臨床可分為三型。輕型：約占1/4，多見(jiàn)于兒童。中間型：約占2/3，多見(jiàn)于成年人。重型：少數(shù)病人貧血嚴(yán)重，常依賴輸血。第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征：主要為脾腫大，肝臟一般可以觸及，并有程度不一的黃疸和貧血。并發(fā)癥：常因感染、妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危象，但一般不太嚴(yán)重；誘發(fā)再障危象，一般較兇險(xiǎn)，重者甚至可以致死；此外，膽結(jié)石常多見(jiàn)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的癥狀。第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血象：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積降低外周血涂片球形紅細(xì)胞明顯增多網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，5％～10％紅細(xì)胞參數(shù)MCV大多正?；蜉p度減低，

MCHC大多增高致35％～38％第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天球形紅細(xì)胞第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：增高，但有10％～20％的患者正常。紅細(xì)胞孵育脆性試驗(yàn)：輕型患者也增加。自身溶血試驗(yàn)：48小時(shí)紅細(xì)胞溶血率達(dá)10％～30％，甚至50％，加入葡萄糖或ATP，溶血程度顯著減輕。酸化甘油溶血試驗(yàn)：陽(yáng)性第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨髓檢查紅系細(xì)胞增生明顯，晚幼和中幼紅細(xì)胞增生可占骨髓有核細(xì)胞的25％～60％，核分裂多見(jiàn)。再障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞顯著減少，粒巨細(xì)胞也減少，骨髓和外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少。第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(1)增生明顯活躍。

(3)紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞百分比常＞O．50，以中幼紅細(xì)胞為主，其他階段的幼紅細(xì)胞亦相應(yīng)增多，易見(jiàn)核分裂象。成熟紅細(xì)胞中易見(jiàn)大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及Howell-Jolly小體。

(4)粒細(xì)胞系相對(duì)減少,各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。

第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他檢查血清間接膽紅素增多糞膽原排泄明顯增高尿膽原增高血清鐵正?；蛟龈呒t細(xì)胞生存時(shí)間明顯縮短。SDS–PAGE電泳膜骨架蛋白減少第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷輕型或無(wú)貧血的病例易被忽視或誤診，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象。黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細(xì)胞貧血第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療脾切除輸血再障危象治療第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥Hereditaryelliptocytosis第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組高度異質(zhì)性疾病。各亞型之間的臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞形態(tài)分子病理學(xué)等都有區(qū)別，但共同特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形、卵圓形或棒狀紅細(xì)胞，其中以橢圓形紅細(xì)胞為主，一般可高達(dá)50％～90％，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出超過(guò)25％就有診斷意義。HE有家族遺傳史，大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱性遺傳。男女均可發(fā)病，多為雜合子，少數(shù)嚴(yán)重溶血者為純合子。第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和分型HE臨床表現(xiàn)差異很大，分型亦頗復(fù)雜，一般按臨床分型可分為：隱匿性：無(wú)癥狀，無(wú)明顯溶血證據(jù)，為雜合子溶血代償型：有慢性溶血，但紅細(xì)胞生成良好，無(wú)貧血，脾可輕度腫大溶血性貧血型：有輕～中度貧血，間歇性黃疸和輕至中度脾腫大，且在慢性溶血過(guò)程中可發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。國(guó)外報(bào)道隱匿型占85％，余兩型則在15％以內(nèi)。第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HE又可分為以下幾個(gè)亞型輕度溶血型可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型只有在感染、妊娠時(shí)溶血加重，出現(xiàn)貧血嚴(yán)重溶血型為良性HE的純合子，出生后即出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞形態(tài)顯著異常，可見(jiàn)多數(shù)紅細(xì)胞碎片嬰兒期溶血型嬰兒期有中重度貧血，1歲后改善或消失熱敏感性異形紅細(xì)胞對(duì)熱敏感，遇熱后易形成碎片。雜紅細(xì)胞增多癥合子溶血輕，純合子有嚴(yán)重溶血，是常染（HPP）

色體隱性遺傳，多見(jiàn)于黑人。第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1.輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變，隱匿型可完全正常。2.典型表現(xiàn)為外周血涂片可見(jiàn)多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細(xì)胞的25％以上?？砂橛猩贁?shù)異形紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞。3.少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細(xì)胞增多癥，滲透脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)增高。4.膜電泳檢查有助于確定膜分子病變。第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天橢圓形紅細(xì)胞第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.不少貧血也可見(jiàn)到橢圓形紅細(xì)胞，但數(shù)量不多，但同時(shí)有顯著的各類異形紅細(xì)胞增多。2.HE有溶血危象時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不等，橢圓形紅細(xì)胞相對(duì)減少，則須與非球形細(xì)胞性溶血性貧血相鑒別，做家族紅細(xì)胞形態(tài)觀察有助于鑒別。第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥HereditarystomatocytosisHSt第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天HST是一組較為罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征周圍血液中口形紅細(xì)胞增多，有輕重不等的溶血和陽(yáng)性家族史?；静±砀淖兡?duì)陽(yáng)離子通透性增高。臨床表現(xiàn)溶血輕重不一，輕者只有紅細(xì)胞口形變而無(wú)臨床表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)；重者除貧血外，可有黃疸、肝脾腫大等慢性溶貧的癥狀和體征。第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血象貧血一般輕微，血紅蛋白一般很少低于80～100g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增高（10％～20％），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形紅細(xì)胞可達(dá)10％～50%。溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞脆性增高，自身溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖或ATP可糾正。第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天口形紅細(xì)胞第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷依據(jù)家族史和外周血紅細(xì)胞增多即可診斷?？谛渭t細(xì)胞還可見(jiàn)于輕型地貧、肝病、肌強(qiáng)直癥、氯丙嗪或長(zhǎng)春新堿治療后，急性酒精中毒、傳單、SLE等。第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的紅細(xì)胞膜異常的溶血性貧血。本病異常的紅細(xì)胞起源于有缺陷的造血干細(xì)胞，是一種克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜缺乏控制補(bǔ)體溶血的蛋白，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血敏感而發(fā)生溶血性貧血，粒細(xì)胞和血小板也因膜異常易被補(bǔ)