藥源性呼吸系統(tǒng)疾病

藥源性呼吸系統(tǒng)疾病CONTENTS一、呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特征肺對(duì)藥物的處置與代謝功能二、呼吸系統(tǒng)疾病三、藥源性呼吸系統(tǒng)疾病第2頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、呼吸系統(tǒng)概述呼吸系統(tǒng)(RespiratorySystem）：呼吸系統(tǒng)是機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換器官的總稱(chēng)。其結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺臟以及肺內(nèi)血管、淋巴管及神經(jīng)系統(tǒng)。胸膜、胸膜腔、縱隔、胸廓和呼吸肌是保證呼吸運(yùn)動(dòng)的必要裝置。呼吸道（RespiratoryTract）：是氣體傳送的通道，通常以喉的環(huán)狀軟骨下緣為界將呼吸道分為上、下兩部分。上呼吸道包括：鼻、咽、喉；下呼吸道有：氣管、各級(jí)支氣管。肺(Lung):是氣體交換的場(chǎng)所，由支氣管在肺內(nèi)的各級(jí)分支及大量肺泡組成。第3頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thecompositionofrespiratorysystem

呼吸系統(tǒng)的組成nose鼻pharynx咽throat喉trachea氣管bronchus支氣管lung

肺第4頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征第5頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征第6頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特征第7頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征肺內(nèi)有豐富的淋巴組織

第8頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺內(nèi)神經(jīng)主要為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，來(lái)自迷走神經(jīng)的支氣管支與胸交感神經(jīng)肺支，在左右支氣管前后構(gòu)成肺神經(jīng)叢，再分出細(xì)支，隨支氣管及血管入肺，分布于支氣管壁、肺泡和血管壁。交感神經(jīng)興奮時(shí)，支氣管平滑肌抑制，支氣管舒張，故擬交感神經(jīng)藥如腎上腺素、麻黃堿等可舒張支氣管。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，作用相反，支氣管平滑肌收縮，故抗膽堿作用的藥物能使支氣管舒張。在胸腔內(nèi)手術(shù)，尤其在剝離和牽拉肺門(mén)組織時(shí)，刺激肺神經(jīng)叢易引起反射性反應(yīng)，即所謂“胸膜肺休克（Shocklungpleural）”，故手術(shù)中常在肺門(mén)部用普魯卡因浸潤(rùn)，以阻斷其反射性反應(yīng)。第9頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群稱(chēng)為呼吸中樞（Respiratorycenter），他們分布在大腦皮質(zhì)、間質(zhì)、腦橋、延髓、脊髓等處，對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用不同。神經(jīng)反射調(diào)節(jié)肺牽張反射呼吸肌的本體感受性反射刺激感受器化學(xué)性調(diào)節(jié)

二氧化碳對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)氧對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)氫離子濃度對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)第10頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺與循環(huán)V→右心房→右心室→肺A→肺V→左心房→左心室→主ABloodCirculation

第11頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑與肺損害肺的特殊部位：→呼吸氣流帶入的各種外源性化學(xué)物質(zhì)對(duì)肺的影響→注射途徑給藥，通過(guò)靜脈、肌肉、皮下的注射給藥，都經(jīng)靜脈血回流入右心泵入肺循環(huán)，在這些情況下，肺是藥物吸收代謝的第一關(guān)卡器官（first-pastorgan）?！?jīng)腸道給藥的藥物，首先在肝中代謝，在肝中未代謝的物質(zhì)可在肺中作進(jìn)一步處理。第12頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺對(duì)藥物的代謝功能肺是一個(gè)由高度異源性細(xì)胞組成的器官，至少有40多種細(xì)胞存在于肺中。細(xì)支氣管上皮的非纖毛細(xì)胞，即Clara細(xì)胞是呼吸道最重要的代謝細(xì)胞。該類(lèi)細(xì)胞存在于滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，含有大量的細(xì)胞色素P-450和其他微粒體代謝酶。分布于呼吸道的另兩類(lèi)重要代謝細(xì)胞：Ⅱ型肺泡細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞是與從靜脈途徑進(jìn)入肺部的藥物、外源性化學(xué)物質(zhì)及各種代謝產(chǎn)物密切接觸并發(fā)生代謝作用的細(xì)胞，這類(lèi)細(xì)胞在肺的治療學(xué)和毒理學(xué)中具有更為重要的作用。第13頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺臟是藥物作用的一個(gè)重要靶器官，也是藥物代謝的重要器官。許多在肝中參與物質(zhì)生物轉(zhuǎn)化的酶類(lèi)也存在于肺中。肺中的代謝酶系統(tǒng)包括：混合功能氧化酶、環(huán)氧化物轉(zhuǎn)移酶、水解酶和結(jié)合酶類(lèi)等。在肺中發(fā)生的物質(zhì)轉(zhuǎn)化反應(yīng)：Ⅰ相氧化、還原和水解反應(yīng)Ⅱ相結(jié)合反應(yīng)。肺對(duì)藥物的代謝功能第14頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺對(duì)藥物的代謝功能許多藥物可受到肺處置的影響。經(jīng)過(guò)一次肺循環(huán)后，75%的普萘洛爾、60%的利多卡因、75%的芬太尼、64.5%哌替啶被肺攝取。提示肺組織可明顯影響這些藥物的PK過(guò)程。第15頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺對(duì)藥物的代謝功能

肺部滅活率由90%降至10%每通過(guò)一次肺循環(huán)60-90%被肺氧化酶滅活

前列地爾傳統(tǒng)粉針劑

前列地爾微球制劑第16頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、呼吸系統(tǒng)疾病第17頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、呼吸系統(tǒng)疾病從生理上分為兩類(lèi)：阻塞性肺病限制性肺疾病。從解剖學(xué)上可分為：上呼吸道疾病下呼吸道疾病肺間質(zhì)疾病血管性肺病。感染性疾病肺外疾病在呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)。。。。第18頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天阻塞性肺病（Obstructivelungdiseases)支氣管炎

(Bronchitis)小支氣管炎

(Bronchiolitis)肺氣腫

(Emphysema)哮喘

(Asthma)慢性阻塞性肺病

[Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)]支氣管擴(kuò)張

(Bronchiectasis)棉塵癥

(Byssinosis)

第19頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天限制性肺疾病(Restrictivelungdiseases）肺纖維化

(Fibrosis)結(jié)節(jié)病

(Sarcoidosis)胸腔積液

(Pleuraleffusion)過(guò)敏性肺炎

(Hypersensitivitypneumonitis)石棉肺

(Asbestosis)胸膜炎

(Pleurisy)第20頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染性肺病(Infectiouslungdiseases)

上呼吸道感染(Upperrespiratorytractinfections)下呼吸道感染(LowerrespiratorytractinfectionsorPneumonia)肺結(jié)核(Tuberculosis)肺間質(zhì)疾病(Interstitiallungdiseases)特發(fā)性肺纖維化(Idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)塵肺病(Pneumoconiosis)第21頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管性肺病(Vascularlungdiseases)肺水腫(Pulmonaryedema)肺栓塞(Pulmonaryembolism)肺動(dòng)脈高壓(Pulmonaryhypertension)呼吸系統(tǒng)腫瘤(Respiratorytumors)肺癌(Lungcancer)第22頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它疾病對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響影響呼吸中樞功能的疾病腦部病變：如腦炎、腦膿瘍、腦血管病變、腦外傷、腦腫瘤等疾病，可涉及呼吸中樞而發(fā)生障礙。代謝障礙性疾?。喝缒蚨景Y、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷等疾病，因血氨增高、酸堿水、電失衡等病情，影響中樞呼吸系統(tǒng)功能而引起呼吸障礙。麻醉藥物中毒等，可抑制呼吸中樞而發(fā)生呼吸障礙。導(dǎo)致呼吸肌麻痹的疾病多發(fā)性神經(jīng)炎、急性脊髓炎、肌萎縮側(cè)索硬化等疾病所致的呼吸肌麻痹，可影響肺的呼吸動(dòng)作，發(fā)生呼吸障礙，甚至導(dǎo)致呼吸停止。藥物所致呼吸肌麻痹第23頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)？第24頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thecommonsymptom

of

respiratorysystemdisease

呼吸系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀cough咳phlegm痰asthma喘鼻塞流涕、頭暈頭痛、咽痛或咽部不適、呼吸困難、胸痛或伴有發(fā)熱等。phlegm

asthmacough第25頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺氧對(duì)呼吸外器官及功能的影響對(duì)腦的影響：中度缺氧即可發(fā)生注意力不集中，智力減退，定向力障礙；缺氧加重后，則可有煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至出現(xiàn)昏迷。對(duì)心的影響：缺氧可致心肌收縮無(wú)力與心律不整。對(duì)腎的影響：長(zhǎng)期慢性腎缺氧可導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)和功能異常。對(duì)肝的影響：低氧血癥時(shí)，肝細(xì)胞極易損傷、壞死和發(fā)生中心小葉纖維化。而發(fā)生肝功能異常對(duì)急性器官功能不足綜合征：嚴(yán)重缺氧階段，組織功能低下，病變可涉及心、腦、肝、腎、腸等多個(gè)臟器，主要表現(xiàn)為難以緩解的腹脹；心肌傳導(dǎo)束不穩(wěn)定，易激發(fā)心律不齊，長(zhǎng)期缺氧可造成心肌纖維化……..。對(duì)水、電解質(zhì)和酸堿度的影響：缺氧影響細(xì)胞能量代謝，導(dǎo)致乳酸堆積，并由于能量不足使細(xì)胞鈉泵和細(xì)胞離子交換功能受損，因而鈉離子透入細(xì)胞內(nèi)，鉀離子移向細(xì)胞外，造成細(xì)胞內(nèi)水腫和酸中毒，細(xì)胞外液高血鉀，導(dǎo)致電解質(zhì)和酸堿紊亂的加重。第26頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)疾病的診斷？第27頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸疾病診斷

病史、癥狀、體征

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血液檢查抗原皮膚試驗(yàn)痰液檢查胸腔積液檢查和胸膜活檢影像學(xué)檢查：胸部X線檢查胸部CT胸部磁共振成像胸部超聲檢查支氣管鏡、纖支鏡病灶肺活檢放射性核素掃描呼吸功能測(cè)定第28頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、藥源性呼吸系統(tǒng)疾病藥物進(jìn)入肺臟除發(fā)揮正常藥理作用外，在某些情況下，還可因毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、代謝異常等導(dǎo)致多種肺損害，肺臟是藥物損害的主要靶器官之一。凡是由藥物所致的肺損害統(tǒng)稱(chēng)為藥源性肺疾?。╠ruginducedlungdisease）或簡(jiǎn)稱(chēng)“藥物肺”。研究顯示，因藥物ADR而住院的患者中，涉及呼吸系統(tǒng)的為3%；在危及生命的ADRs中，涉及呼吸系統(tǒng)的為12%。第29頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、藥源性呼吸系統(tǒng)疾病藥源性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀不典型，常見(jiàn)咳嗽、哮喘、呼吸困難、胸痛、咯血、肺功能改變等。肺功能試驗(yàn)、胸部X線檢查等通常無(wú)典型特征。第30頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)藥源性呼吸系統(tǒng)疾病1.藥源性哮喘2.藥源性肺炎和肺纖維化3.藥源性肺水腫4.藥源性咳嗽5.藥源性咯血6.藥源性呼吸抑制與衰竭第31頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘

哮喘-Definition哮喘（asthma）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種氣道炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可經(jīng)治療或自行緩解。

又稱(chēng)支氣管哮喘（bronchialasthma）：是以氣管-支氣管樹(shù)對(duì)多種刺激反應(yīng)性增高為特點(diǎn)的慢性氣道炎癥。第32頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘-Symptoms喘息和呼吸困難是哮喘典型癥狀

一般而言，哮喘的喘息和呼吸困難發(fā)作往往較突然，呼吸困難表現(xiàn)為吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長(zhǎng)，患者感到呼氣費(fèi)力。在感到呼吸費(fèi)力的同時(shí)，許多哮喘患者可聽(tīng)到來(lái)自胸部的喘鳴音。喘息和呼吸困難說(shuō)明患者發(fā)生了氣道水腫或痙攣?？人允窍某Ｒ?jiàn)癥狀，干咳常是哮喘的前兆有些患者哮喘發(fā)作時(shí)，以刺激性干咳為主，而無(wú)明顯喘息，被稱(chēng)為“咳嗽變異性哮喘”，易被漏診或被誤診。若感冒后咳嗽超過(guò)一個(gè)月，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以排除此類(lèi)哮喘的可能。哮喘發(fā)作期間，患者可感覺(jué)胸悶和胸部發(fā)緊。如果胸痛突然發(fā)生，可能是哮喘導(dǎo)致了嚴(yán)重的并發(fā)癥如氣胸等。第33頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘-types慢性支氣管炎哮喘，病人除有慢性支氣管炎的癥狀（長(zhǎng)期咳嗽、咳痰外），還伴有明顯的喘息，并多在呼吸道感染時(shí)加重。過(guò)敏性哮喘：特異性變態(tài)反應(yīng)是哮喘發(fā)展過(guò)程中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約70%左右哮喘與過(guò)敏癥有關(guān)。藥物性哮喘咳嗽變異性哮喘心源性哮喘：由心臟疾病所引起的哮喘。最為嚴(yán)重的哮喘是由于左心衰竭,引起肺血管外液體過(guò)度增多,滲入肺泡而產(chǎn)生。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰。運(yùn)動(dòng)性哮喘：老年性哮喘、兒童哮喘、慢性哮喘等第34頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘-

Epidemiologymorbidity↑1%～13%，mortality↑遺傳性半數(shù)10歲前發(fā)病與過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹同在全球?yàn)橹Φ?5頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘-

Etiology1.遺傳因素：遺傳性IgA低下（過(guò)敏體質(zhì)）有哮喘的家族發(fā)病率高有過(guò)敏史的人群發(fā)病率高植物神經(jīng)功能紊亂：迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)β-腎上腺受體功能抑制第36頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘-

Etiology2.激發(fā)因素吸入物：花粉、霉菌、皮毛、工業(yè)粉塵、氣體等。其中吸入工業(yè)粉塵引起者為職業(yè)性哮喘，脫離該工作環(huán)境將緩解。呼吸道感染：細(xì)菌、病毒等，尤其是霉菌---農(nóng)民肺。藥物：如阿司匹林綜合征（阿司匹林性哮喘）食物：雞蛋、牛奶、魚(yú)、巧克力等。精神因素：在哮喘發(fā)作基礎(chǔ)上引起。如對(duì)某種花過(guò)敏，看見(jiàn)類(lèi)似的紙花也過(guò)敏，兒童要挾父母達(dá)到某種目的，可強(qiáng)迫哮喘發(fā)作。內(nèi)分泌：兒童期發(fā)病，青春期不發(fā)。月經(jīng)期發(fā)病，月經(jīng)完了好了。妊娠期哮喘可明顯好轉(zhuǎn)等。運(yùn)動(dòng)、疲勞過(guò)度、說(shuō)話太多等，與氣道水分丟失、粘膜干燥，刺激感受器有關(guān)。氣候變化第37頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素激發(fā)因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣第38頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thecauseandmechanismofasthma支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制Allergicfactor(過(guò)敏因素):過(guò)敏原（花粉、粉塵、動(dòng)物毛皮等）

初吸體內(nèi)產(chǎn)生較多IgE支氣管平滑肌痙攣，

致敏

哮鳴音肥大C、嗜堿性C血管擴(kuò)張

脫顆粒

粘膜充血致敏物質(zhì)支氣管壁上嗜酸性粒（組胺、PG等）

細(xì)胞浸潤(rùn)

腺體分泌，痰液增加

第39頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thecauseandmechanismofasthma支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制Nervousfactor(神經(jīng)因素):1.交感N興奮2.迷走N興奮

刺激

刺激肥大C膜上的?-R肥大C膜上的M-R

(一)(+)

環(huán)磷腺苷致敏物質(zhì)釋放環(huán)磷鳥(niǎo)苷

（cAMP)(cGMP)

支氣管平滑肌

松弛收縮第40頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘無(wú)哮喘病史的患者應(yīng)用某些藥物引起哮喘，或有哮喘患者因應(yīng)用某些藥物，誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇，統(tǒng)稱(chēng)為藥源性哮喘（Drug-inducedasthma）。臨床上以明確的用藥史、哮喘發(fā)作、停藥后緩解，再次用藥時(shí)再發(fā)為特征。第41頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)的共同特征是:一般在用藥后5-45min發(fā)生咽部瘙癢、咳嗽、胸悶、氣促、口唇發(fā)紺和喘息。體檢：呼吸加快，心率加快，體溫大多正常，兩肺布滿哮喘音。再次用藥時(shí)，發(fā)作時(shí)間提前。有哮喘史者：用藥后哮喘發(fā)作較前重，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)。應(yīng)用原先的抗喘藥物，效果不明顯。第42頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘

【致病機(jī)理】：藥物引起的哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：⑴I型速發(fā)超敏反應(yīng)學(xué)說(shuō):

某些藥物進(jìn)入機(jī)體后，刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE，IgE吸附在組織中的肥大細(xì)胞和血液中嗜堿性粒細(xì)胞表面，使機(jī)體致敏。當(dāng)機(jī)體再次接觸這些藥物時(shí)，就與細(xì)胞表面的IgE特異性結(jié)合，形成復(fù)合物，激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞使之脫顆粒，從而釋放組胺、緩激肽、白三烯等，這些過(guò)敏介質(zhì)引起支氣管毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，支氣管粘膜充血水腫，支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。其特點(diǎn)是：反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈，有明顯的個(gè)體差異。常見(jiàn)藥物：抗生素、含碘藥物、麻醉藥及中草藥等。第43頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病機(jī)理】⑵抑制環(huán)氧化酶（前列腺素學(xué)說(shuō)）第44頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天花生四烯酸的代謝磷脂花生四烯酸磷脂酶

內(nèi)過(guò)氧化物（PGG2，PGH2）環(huán)氧化酶白三烯PGI2TXA2

前列環(huán)素合成酶TXA2合成酶

脂質(zhì)氧化酶阿斯匹林平滑肌收縮，滲出及炎癥反應(yīng)第45頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天

白三烯在哮喘發(fā)病中的生物學(xué)作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S氣道平滑肌炎癥細(xì)胞

(例如肥大細(xì)胞,

嗜酸粒細(xì)胞)氣道上皮感覺(jué)神經(jīng)

(C-纖維)半胱氨酰白三烯水腫血管粘液分泌增加降低纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)嗜酸粒細(xì)胞流入氣道釋放陽(yáng)離子蛋白,

損傷上皮細(xì)胞收縮

和增殖

第46頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病機(jī)理】⑶正常藥理作用：應(yīng)用心得安等β-受體阻斷類(lèi)藥物可能導(dǎo)致哮喘劇烈發(fā)作，其機(jī)制是心得安的正常藥理作用阻斷β-受體本身就可以誘發(fā)哮喘。⑷局部刺激作用:吸入或霧化吸入的某些藥物微粒，能刺激支氣管粘膜的神經(jīng)末梢，反射性引起支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘。常見(jiàn)藥物如色甘酸鈉粉末、痰易凈、多粘菌素B霧化吸入劑等。第47頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病機(jī)理】⑸cAMP過(guò)多所致的負(fù)反饋:

β受體激動(dòng)劑可使細(xì)胞內(nèi)cAMP增多，超過(guò)一定水平時(shí)可反饋性抑制cAMP，即出現(xiàn)“反向調(diào)節(jié)”(downregulation)。β受體激動(dòng)劑使用時(shí)間越長(zhǎng)或劑量越大，這種負(fù)反饋就越強(qiáng)，最終導(dǎo)致哮喘加重。⑹補(bǔ)體活化學(xué)說(shuō)：泛影葡胺等碘造影劑可以在體外激活少數(shù)患者的補(bǔ)體系統(tǒng)。其機(jī)制是含碘造影劑可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引起Ⅻ因子活化，造成凝血血塊溶解，補(bǔ)體激活系統(tǒng)啟動(dòng)，釋放過(guò)敏反應(yīng)毒素，使嗜堿粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，造成氣道平滑肌痙攣，粘膜腫脹，血管通透性增高而引起哮喘。第48頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病機(jī)理】（7）乙?；碚摚耗承┧幬锟墒贵w內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生乙?；蔀樽冃缘鞍?，機(jī)體對(duì)于這種變性蛋白可產(chǎn)生抗體，從而引起變態(tài)反應(yīng)。（8）結(jié)構(gòu)相似學(xué)說(shuō)：許多可誘發(fā)哮喘的藥物都有類(lèi)似的苯環(huán)結(jié)構(gòu)，當(dāng)這些藥物經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺臟時(shí)可以引起支氣管痙攣?？傊核幬锼轮夤芟陌l(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,主要與過(guò)敏反應(yīng)、藥理作用和直接刺激三方面有關(guān)。第49頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：解熱鎮(zhèn)痛藥某些患者應(yīng)用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥后，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，稱(chēng)之謂阿司匹林哮喘（aspirin-inducedasthma），亦稱(chēng)解熱鎮(zhèn)痛藥哮喘（antipyreticanalgesics-inducedasthma）。此類(lèi)哮喘于正常人和哮喘患者均可發(fā)生，多見(jiàn)于30~50歲的成年女性，一般在服藥后30min左右發(fā)作。表現(xiàn)：大汗淋漓、端坐呼吸、唇指青紫，伴流涕、鼻癢、結(jié)膜充血、周身瘙癢、蕁麻疹等，一般持續(xù)1小時(shí)至1天左右，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或窒息致死。解熱鎮(zhèn)痛藥引起的哮喘約占哮喘病人總數(shù)2.3%-20%。阿司匹林引起的過(guò)敏反應(yīng)中以哮喘為最多見(jiàn)，約占2/3。第50頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：解熱鎮(zhèn)痛藥其發(fā)生機(jī)制與抑制前列腺素的合成有關(guān)。可引起阿司匹林哮喘的藥物有：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、氨基比林、吲哚美辛、布落芬、雙氯滅痛、萘普生、安乃近、非那西丁等。確診：主要靠口服阿司匹林或靜注消炎痛進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，但有危險(xiǎn)性。報(bào)道：服1片阿司匹林或使用1粒消炎痛栓劑引起死亡者。因此，激發(fā)試驗(yàn)不宜輕易進(jìn)行。第51頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：抗菌藥物多種抗生素使用后都可引起過(guò)敏反應(yīng)，哮喘是這類(lèi)反應(yīng)中最常見(jiàn)的一種。青霉素類(lèi)是藥物引起過(guò)敏的最常見(jiàn)的抗生素。其它能引起哮喘的抗生素有：地美環(huán)素、去甲金霉素、紅霉素、新霉素、鏈霉素、氯霉素、林可霉素、磷霉素鈉、利福平、兩性霉素B、痢特靈、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、呋喃妥因等。呋喃妥因：是最易引起肺部病變的藥物，可有急性或慢性的肺部綜合征，也可引起單純的支氣管痙攣。第52頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例范某，男，2歲，因發(fā)熱4天抽搐1天入院。無(wú)喘息和藥物過(guò)敏史，診斷為敗血征。血培養(yǎng)為金葡菌。用頭孢唑啉鈉1g/d靜滴，第二天藥物滴完后突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，兩肺布滿哮鳴音，伴結(jié)膜充血水腫，周身出紅色斑丘疹，漸呈大皰性表皮松解萎縮型皮疹，改用其他抗生素及Dex靜滴，4小時(shí)后哮喘減輕，第2天喘息消失。第53頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：β-受體阻斷藥支氣管的β-受體70%為β2受體、30%為β1受體。普萘洛爾（心得安）阻滯支氣管平滑肌β2受體，使支氣管平滑肌收縮或痙攣，引起哮喘或原有呼吸困難加重。已有哮喘的患者，對(duì)β-腎上腺素受體拮抗劑更為敏感，應(yīng)用心得安可使哮喘嚴(yán)重惡化，甚至危及生命。有報(bào)道患哮喘者甚至使用噻嗎洛爾作為眼藥水治療青光眼，也能夠激發(fā)嚴(yán)重的哮喘?？鼓憠A藥和色甘酸鈉能防止心得安引起的支氣管收縮。第54頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘

【致病藥物】：平喘藥β-受體激動(dòng)藥：少數(shù)病人過(guò)量吸入異丙腎上腺素可出現(xiàn)哮喘加重，或者在常用劑量下使哮喘癥狀加劇，被稱(chēng)為“矛盾性支氣管治療反應(yīng)”，機(jī)理不清。色甘酸鈉色甘酸鈉吸入劑是第一個(gè)用于預(yù)防哮喘的藥物，一般是安全的。但偶爾可引起嚴(yán)重的支氣管哮喘，伴蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫和陣發(fā)性咳嗽。其原因是支氣管哮喘患者的氣道通常處于高反應(yīng)狀態(tài)，色甘酸鈉粉末刺激呼吸道局部致喘。第55頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：平喘藥腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可治療哮喘和抗過(guò)敏。某患者因急性支氣管炎，給予抗炎、對(duì)癥處理，用Dex后5min，患者感胸悶，繼之呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音，立即給予其它抗過(guò)敏及平喘治療，10min后癥狀緩解，2d后癥狀消失。再次給藥時(shí)，又出現(xiàn)哮喘癥狀。一例65歲女性患者，無(wú)論用氫化可的松或地塞米松，均出現(xiàn)呼吸困難，喘息加重，被迫停藥。第56頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：含碘藥物含碘藥物致哮喘最常見(jiàn)于造影劑。尤其是原有支氣管哮喘的患者，注射少至0.5～1.0ml的造影劑就可引起嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，甚至有因碘過(guò)敏伴氣道梗阻致死者。任何一種造影劑都可能引起哮喘，以含甲基葡胺的造影劑（膽影葡胺）致哮喘發(fā)生率最高，這種哮喘可持續(xù)數(shù)天。第57頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：含碘藥物胺碘酮是目前廣泛用于治療心律失常的藥物，偶可引起哮喘。一例無(wú)哮喘史的風(fēng)心病伴房顫患者，服胺碘酮0.2g，1日3次，7天后出現(xiàn)支氣管哮喘，停藥后哮喘癥狀逐漸消失。3周后誤服10%碘化鉀再次引起哮喘，才意識(shí)到患者對(duì)胺碘酮中的碘過(guò)敏。第58頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：麻醉劑和骨骼肌松馳劑麻醉劑：在英國(guó)，每年因麻醉劑過(guò)敏導(dǎo)致死亡的患者約有100例，其中50%是由支氣管痙攣所致。硫噴妥鈉（ThiopentalSodium）作誘導(dǎo)麻醉時(shí)能夠引起過(guò)敏反應(yīng)，通常發(fā)作迅速，偶爾會(huì)延遲到1小時(shí)。隨著循環(huán)衰竭或者完全的氣道阻塞可導(dǎo)致病人死亡。氯胺酮、利多卡因、可卡因、普魯卡因也能誘發(fā)哮喘。第59頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：麻醉劑和骨骼肌松馳劑肌松藥：肌松劑如琥珀膽堿、筒箭毒、泮庫(kù)溴銨、阿庫(kù)氯銨、維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨等，靜脈注射給藥后均可引起過(guò)敏反應(yīng)，引起明顯的支氣管收縮。以琥珀膽堿最為常見(jiàn)。最易發(fā)生的是婦女、具特異質(zhì)或哮喘史者。有50%的患者對(duì)不同的肌肉松馳劑存在交叉過(guò)敏。第60頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：H2受體拮抗劑哮喘患者H2受體呈功能低下?tīng)顟B(tài)。西咪替丁是H2受體阻滯劑，可使血中cAMP降低，從而可誘發(fā)、加重哮喘。服用或吸入雷尼替丁粉可致過(guò)敏性哮喘。第61頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：膽堿能神經(jīng)受體激動(dòng)劑據(jù)報(bào)道，青光眼病人應(yīng)用毛果蕓香堿，可引起哮喘加重。用于支氣管激發(fā)試驗(yàn)的醋甲膽堿偶爾也能意外引起嚴(yán)重的支氣管收縮，甚至可以使非哮喘病人發(fā)生哮喘。新斯的明和吡斯的明（Pyridostigmine）：用于治療重癥肌無(wú)力時(shí)可能加重哮喘。第62頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘是ACEI使用中罕見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)約半數(shù)以上的患者，哮喘癥狀在使用ACEI后2周內(nèi)出現(xiàn)，并且大多數(shù)患者伴有其他不良反應(yīng)，如咳嗽、鼻炎、血管性水腫或其他皮膚反應(yīng)，需要停用ACEI。第63頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【致病藥物】：其它致哮喘的藥物右旋糖酐鐵（Iron-dextran）制劑注射給藥可以引起過(guò)敏反應(yīng)。分子量較大的右旋糖酐-70比右旋糖酐-40的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率要高。嗎啡：非胃腸道給藥常引起支氣管痙攣，并且在皮內(nèi)給藥時(shí)顯示能釋放組胺。海洛因、哌替啶、二氫埃托啡亦可引起支氣管哮喘。馬普替林、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮、牛黃解毒丸、消咳喘、甘露醇等均可引起哮喘。第64頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【防治措施】：詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史和哮喘史，必要時(shí)作抗原皮膚試驗(yàn)哮喘患者治療中若病情加重，要想到有藥源性哮喘的可能。禁用可能誘發(fā)哮喘的藥物。必須應(yīng)用時(shí)，用前要采取有力的預(yù)防措施：對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、哮喘或既往有碘過(guò)敏史者，應(yīng)慎用含碘造影劑，如過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性又必須應(yīng)用時(shí)，可在造影前18小時(shí)開(kāi)始，每6小時(shí)服強(qiáng)的松50mg，并于造影前1小時(shí)肌注苯海拉明50mg或地塞米松5～10mg。第65頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天炎癥在哮喘中的重要性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞哮喘觸發(fā)因素哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素哮喘癥狀A(yù)AAAIPediatricAsthma:PromotingBestPractice–GuideforManagingAsthmainChildren第66頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道炎癥氣道高反應(yīng)性哮喘癥狀控制藥物觸發(fā)因素控制GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘治療的目標(biāo)第67頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天

解痙、抗炎-哮喘治療兩要素解痙抗炎第68頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類(lèi)M膽堿受體阻斷藥腎上腺皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑支氣管舒張藥抗炎藥第69頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非選擇性β受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素(isoprenaline)腎上腺素(adrenaline)麻黃堿(ephedrine)

選擇性β2受體激動(dòng)藥沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克侖特羅(clenbuterol)福莫特羅（formoterol）腎上腺素受體激動(dòng)藥第70頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天relaxbronchus2.exciteheart3.diurese

(一)(+)(+)4.excitecentralnervous5.relaxsmoothmuscle

ofgallchannel

(+)(一)

Thesketchmapofeffect氨茶堿作用示意圖第71頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天白三烯調(diào)節(jié)劑的作用降低氣道的炎癥反應(yīng)減少哮喘的發(fā)作改善肺功能減少哮喘癥狀一定的支氣管擴(kuò)張作用GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第72頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘教育環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效

2-激動(dòng)劑

按需使用速效

2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的新地位第73頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.藥源性哮喘【治療原則

】：一旦診斷藥物引起哮喘，立即停用可疑的致喘藥物。積極進(jìn)行對(duì)癥治療，保持呼吸道暢通，及時(shí)吸氧、吸痰，根據(jù)病情選用抗組織胺藥（靜滴大劑量腎上腺皮質(zhì)激素）和（或）應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。特別嚴(yán)重的病例做氣管切開(kāi)或氣管插管，以正壓給氧，并送入監(jiān)護(hù)病房搶救。腎上腺皮質(zhì)激素所致哮喘，宜選用其他抗過(guò)敏藥物治療。治療心得安類(lèi)藥物所致哮喘時(shí)，往往需要較大劑量的β2受體興奮劑如異丙基腎上腺素、舒喘靈才能緩解。第74頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.藥源性肺炎

(Druginducedpneumonia)隨著新藥的不斷問(wèn)世，藥源性肺炎的發(fā)病率也在增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥源性肺炎占藥源性疾病的4.1%~7.3%。第75頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述General

Whatispneumonia?

終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥。Pneumoniaisaninflammationofthedistallung:terminalairways,alveolarspacesandinterstitium.第76頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Epidemiology

highmorbidityhighmortality第五位，為60歲以上患者常見(jiàn)死因的第四位。在70歲以上患者，細(xì)菌性肺炎的病死率為39%。第77頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性肺炎

藥物性肺炎包括：間質(zhì)性肺炎過(guò)敏性肺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎吸入性肺炎藥物誘發(fā)的肺部感染第78頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitiallungdisease，ILD）是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤(rùn)和（或）纖維化為主的病變，常累及肺泡壁上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，有時(shí)累及小氣道和小血管，具有相似臨床表現(xiàn)、X線胸片改變及肺功能損害的異質(zhì)性疾病的總稱(chēng)。彌漫性肺間質(zhì)纖維化：是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，也可累及肺泡上皮細(xì)泡及肺血管。臨床表現(xiàn)：起病隱匿，進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為進(jìn)行性氣急，干咳少痰或少量白粘痰，晚期出現(xiàn)以低氧血證為主的呼吸衰竭。查體可見(jiàn)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙肺可聞及細(xì)濕羅音。有不同程度紫紺和杵狀指。晚期可出現(xiàn)右心衰體征。第79頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺纖維化第80頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎藥源性肺泡炎、彌慢性間質(zhì)性肺炎及肺纖維化是密切相關(guān)的。許多藥物可引起肺泡炎，幾乎所有引起肺泡炎的藥物都能導(dǎo)致肺纖維化?！九R床表現(xiàn)】：刺激性咳嗽、氣急、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)熱等。體檢：兩肺底可聞及Velcro啰音，常發(fā)現(xiàn)杵狀指。胸片：呈彌漫性間質(zhì)性侵潤(rùn)，毛玻璃陰影。肺功能檢查：有限制性通氣障礙和彌散功能降低。血?dú)夥治觯旱脱跹Y。血常規(guī)檢查：可見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞增多。停藥后病變常繼續(xù)進(jìn)展至不可逆，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸衰竭。第81頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病機(jī)理】：藥物過(guò)敏反應(yīng)：呈典型的急性發(fā)作，一般于用藥后幾小時(shí)或幾周后發(fā)作。藥物毒性反應(yīng)：主要是由于藥物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)和肺泡上皮的直接損害，使細(xì)胞變性、壞死和肺泡毛細(xì)血管壁通透性增加所致。早期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，如病程延長(zhǎng)發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。藥源性肺泡炎在停用致病藥物后，一般能完全恢復(fù)，糖皮質(zhì)激素可以加速癥狀的消失。藥源性肺纖維化在停用引起的藥物后，使用激素與否都不能使肺纖維化的癥狀完全消失。第82頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗癌藥博萊霉素：引起肺間質(zhì)病變臨床上最常見(jiàn)，其發(fā)病與藥物劑量有關(guān)。累積劑量＜300mg者患病率為3%，＞500mg者可升至21%。博萊霉素引起的肺病，有急性與慢性：急性可發(fā)生于數(shù)日，激素治療有效，及時(shí)停藥后預(yù)后良好。慢性多在用藥后3-6月發(fā)病，停藥后以激素治療預(yù)后不良。年老體弱、哮喘、肺部放療和手術(shù)等情況下更易致病。常在用藥4~12周出現(xiàn)干咳、氣急、呼吸困難、發(fā)熱等。博來(lái)霉素的衍生物派來(lái)霉素（peplomycin）引起肺炎的發(fā)生率達(dá)6.3%。第83頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗癌藥甲氨蝶呤：可引起典型的過(guò)敏性肺間質(zhì)炎癥，發(fā)病與劑量無(wú)關(guān)，多在服藥后2日至數(shù)周急性發(fā)病，除咳嗽、呼吸困難外，常見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸水。病案：華西呼吸科易群50多歲農(nóng)民，因剝脫性皮炎住院，應(yīng)用MTX，皮炎病好轉(zhuǎn)，出院前發(fā)燒，白細(xì)胞無(wú)明顯升高，胸片肺紋理增多?？股刂委?，效果不好，第11天后，死亡。第84頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗癌藥環(huán)磷酰胺引起肺炎的發(fā)生率在10%以下。據(jù)16例綜合報(bào)道，發(fā)生肺炎時(shí)用藥總量為2~250g，用藥時(shí)間為1~84月，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸痛，胸部X線可見(jiàn)兩肺彌漫性浸潤(rùn)影。第85頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗癌藥白消安是引起間質(zhì)性肺炎的常見(jiàn)藥物之一。發(fā)生率為2.5%~11.5%。用藥至發(fā)病時(shí)間平均4年左右，但有短至2個(gè)月，長(zhǎng)達(dá)10年者。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、肺部羅音、胸部X線顯示彌漫條索狀、網(wǎng)狀-結(jié)節(jié)狀或孤立結(jié)節(jié)狀陰影，有人稱(chēng)之為“馬利蘭肺”。診斷后平均生存期為5個(gè)月，預(yù)后較差，常因呼吸衰竭或并發(fā)肺部感染而死亡。第86頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天彌漫性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：降壓、利尿藥β-阻滯劑醋氨心安、吲哚心安、心得安、醋丁酰心安及甲基多巴等均有引起間質(zhì)性肺炎的報(bào)道。美加明、六烴季胺、戊雙吡胺亦可引起間質(zhì)肺炎，多在用藥幾個(gè)月~1年后發(fā)病，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱及肺部陰影，常呈進(jìn)行性加重，死亡率高。肼苯達(dá)嗪、雙氫克尿噻可引起間質(zhì)性肺炎。近來(lái)報(bào)道戊氟噻嗪、三氯噻嗪亦可引起間質(zhì)性肺炎。第87頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗菌藥物柳氮磺胺吡啶：常在用藥量達(dá)1~6g/每日，用藥1~7月時(shí)可出現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，有的患者呈閉塞性支氣管炎和纖維化肺泡炎。呋喃坦啶：此藥所致肺炎常見(jiàn)于女性，發(fā)病年齡在40~70歲之間。臨床分為急性型和慢性型。急性型系過(guò)敏所致，肺部改變常在停藥24~48小時(shí)消失。慢性型即間質(zhì)性肺炎，多見(jiàn)于長(zhǎng)期服藥者，一般用藥后6月~6年發(fā)病，無(wú)發(fā)熱和嗜酸細(xì)胞增多。激素治療有效，病變有一定逆轉(zhuǎn)性。其他：頭孢菌素類(lèi)藥如頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克羅、頭孢沙定、頭孢唑肟等均可致間質(zhì)肺炎。強(qiáng)力霉素、二甲胺四環(huán)素、小諾霉素、磷霉素和利福平等均有致間質(zhì)肺炎的報(bào)道。第88頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】：抗心率失常藥主要是胺碘酮，發(fā)生率為1.4%~2.4%，常在服藥1.5~12月發(fā)病。一組36例胺碘酮所致彌漫性肺炎患者中，10例死亡。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、倦怠，有時(shí)伴胸痛。胸部X線顯示兩肺網(wǎng)狀陰影，偶有累及胸膜。病理所見(jiàn)最突出的改變是Ⅱ型肺細(xì)胞增生、泡沫樣巨噬細(xì)胞在肺泡內(nèi)聚集及肺間質(zhì)輕度增厚（纖維化）。發(fā)病時(shí)間：通常在藥量≥400mg/d，連續(xù)用藥2個(gè)月以上發(fā)生間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率為5%~7%。停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，癥狀常在2周內(nèi)消失，大多數(shù)患者肺部改變于2個(gè)月后才消退。普魯卡因胺和安搏律定（aprindine）偶可引起間質(zhì)肺炎。第89頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎【致病藥物】來(lái)氟米特（愛(ài)若華，治療類(lèi)風(fēng)關(guān)里程碑式藥物）：在歐美國(guó)家，來(lái)氟米特引起間質(zhì)性肺炎發(fā)生率僅為0.02%，而截止到2005年，日本的發(fā)生率為1.23%，與MTX接近，病死率為40%，預(yù)后不良。典型表現(xiàn)為服藥2個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，胸片見(jiàn)雙肺彌慢性毛玻璃影。吉非替尼（易瑞沙）：機(jī)理不清FDA觀察了解23000例，發(fā)現(xiàn)在日本間質(zhì)性肺炎發(fā)生率2%，在美國(guó)0.3%，大約有1/3的患者死于間質(zhì)性肺炎。日本國(guó)內(nèi)研究，發(fā)生率為5.8%第90頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎-治療腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素能夠抑制炎癥及免疫過(guò)程，對(duì)以肺泡炎為主要病變的特發(fā)性肺纖維化（I

PF）有效，可改善癥狀和肺功能，對(duì)有廣泛間質(zhì)纖維化病例則無(wú)效，總體有效率不足30％。作用機(jī)制：包括減少肺泡巨噬細(xì)胞的數(shù)量并抑制其分泌細(xì)胞因子，如白介素1β（IL－1β）、腫瘤壞死因子α（TNF－α）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF－β）等。下調(diào)成纖維細(xì)胞TGF－β1的mRNA表達(dá)及活性，降低免疫復(fù)合物含量。劑量：急性期應(yīng)采用先大劑量沖擊后維持療法，以迅速扭轉(zhuǎn)病情。甲基強(qiáng)地松龍：500-1000mg/日，分2-4次，靜脈注射，連用48-72小時(shí)。之后改用強(qiáng)地松30-40mg/日口服，需與甲基強(qiáng)地松龍重疊應(yīng)用至少24小時(shí)，若臨床有效可維持4-8周后逐漸減量，每次減5mg，減至20mg/日后，維持2-3個(gè)月，以后每次減2.5mg,撤至維持量0.25mg/kg·d后維持治療，總療程不少于一年。若應(yīng)用激素后病情仍加重，可試用其它免疫抑制劑，或者減量后聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。

第91頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎-治療免疫抑制劑

這類(lèi)藥物常用的有：硫唑嘌呤（azathioprine）環(huán)磷酰胺（cycolophosphamide,CTX）氨甲喋呤（methotrexate,MTX）環(huán)孢霉素A（cyclosporine-A）至今仍少有令人信服的資料說(shuō)明這類(lèi)藥物的效果。第92頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎-治療細(xì)胞因子拮抗劑在肺泡炎和纖維化過(guò)程中，細(xì)胞因子之間及其與炎癥細(xì)胞、肺組織細(xì)胞之間相互作用、相互誘生，促進(jìn)了肺組織炎癥反應(yīng)或免疫損傷，刺激纖維母細(xì)胞的增殖，促進(jìn)膠原和胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和沉積。對(duì)抗這些細(xì)胞因子的作用，為肺纖維化的治療開(kāi)辟了一條新途徑。對(duì)關(guān)鍵性因子篩選標(biāo)準(zhǔn)：該細(xì)胞因子能刺激成纖維細(xì)胞增殖或產(chǎn)生膠原；在纖維化患者的肺內(nèi)基因表達(dá)和蛋白產(chǎn)量均增高；該細(xì)胞因子抑制劑能減輕肺纖維化動(dòng)物模型的纖維化程度。目前符合這3個(gè)條件的細(xì)胞因子只有TNF-α和TNF-β，其拮抗劑可為相應(yīng)的抗體、受體抗體和可溶性受體等制劑。TNF-α的單克隆抗體已試用于臨床，人源性TNF抗體也在研究中。TGF-β抗體治療博萊霉素致纖維化大鼠顯示出較好療效，已制成TGF-β1受體拮抗劑，但抗纖維化作用有待證實(shí)。IL-1受體拮抗劑（IL-1ra）明顯減輕博萊霉素或二氧化硅誘發(fā)的動(dòng)物肺纖維化，重組的IL－1ra雖用于一些炎癥疾病的臨床試驗(yàn)治療，其結(jié)果尚不令人滿意。

第93頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎-治療抗纖維化制劑

秋水仙堿：具有抗纖維化作用，其機(jī)制主要有：使多種酶的異常改變恢復(fù)正常水平，使膠原合成趨于正常，膠原Ⅰ和膠原Ⅲ比例接近正常；抑制纖維連結(jié)蛋白及肺泡巨噬細(xì)胞源生長(zhǎng)因子的釋放，有抗炎作用。臨床研究證實(shí)對(duì)激素治療無(wú)效病例，仍有約50％的療效，或與激素有相同的療效，但長(zhǎng)期服用秋水仙堿耐受性良好，無(wú)明顯副作用。γ-干擾素（INF-γ）：具有抑制成纖維細(xì)胞增殖和合成膠原作用，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1基因的轉(zhuǎn)錄，從而對(duì)抗纖維化形成，動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)這種作用。第94頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性間質(zhì)性肺炎-治療抗氧化劑：由于氧自由基（ROs）參與多種間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生，在肺纖維化中起重要作用?？寡趸瘎篘-乙酰半胱氨酸(NAC)能抑制肺細(xì)胞粘附分子表達(dá)及細(xì)胞因子生成，NAC吸入肺泡腔中能直接與炎性細(xì)胞相互作用，并增加上皮襯液谷胱甘肽（GSH）水平。中醫(yī)藥肺移植：對(duì)于終末肺（蜂窩肺）階段唯一有效的治療方法是采用肺移植，由于缺乏適當(dāng)?shù)墓w及免疫排斥副作用，其開(kāi)展受到限制。第95頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性吸入性肺炎

【致病藥物】：吸入劑：近年來(lái)霧化用藥較廣泛，少數(shù)患者可致間質(zhì)肺炎。1例患者吸入色甘酸二鈉后出現(xiàn)發(fā)熱、多痰和體重減輕，胸部X線顯示兩肺彌漫性斑點(diǎn)狀陰影，肺組織活檢見(jiàn)支氣管壁和肺間質(zhì)均有肉芽腫性炎癥改變。油劑：吸入后引起油脂性肺炎，臨床常見(jiàn)藥物為液體石蠟、魚(yú)肝油和碘油。其他礦物油、植物油及動(dòng)物油亦可引起。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期單聲或痙攣性咳嗽、咯痰、低熱，病變部位聽(tīng)診呼吸音減低，胸部X線可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。鎮(zhèn)定劑：各種鎮(zhèn)定劑均可影響呼吸，老年人和上消化道梗阻患者應(yīng)用鎮(zhèn)定劑后，易引起食物或分泌物吸入，釀成吸入性肺炎，并易合并感染而致感染性肺炎。第96頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎又稱(chēng)肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，具有游走性。主要由機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致，同時(shí)分別與Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。與用藥時(shí)間、劑量和療程沒(méi)有關(guān)系，常在用藥后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)乃至數(shù)天內(nèi)發(fā)生。主要表現(xiàn)為呼吸困難、干咳，有時(shí)伴有發(fā)熱。用藥時(shí)如發(fā)現(xiàn)這些癥狀要及時(shí)停藥，并進(jìn)行抗過(guò)敏治療和對(duì)癥處理，一般癥狀和體征可迅速消失。第97頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性過(guò)敏性肺炎【致病藥物】：磺胺藥、柳氮磺胺吡啶、呋喃妥因、對(duì)氨水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素、頭孢替安等抗菌藥，阿司匹林、奈普生等抗炎藥，甲氨蝶呤、博萊霉素等抗腫瘤藥，色甘酸鈉、金硫葡萄糖等過(guò)敏藥物，卡馬西平、氯丙嗪、丙咪嗪等抗精神病藥，氫氯噻嗪、肼酞嗪等利尿降壓藥；此外，巴比妥類(lèi)、胺碘酮、造影劑以及一些血清和疫苗等也可致游走性肺炎。第98頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種較常見(jiàn)的累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病，由于細(xì)胞和體液免疫功能障礙，產(chǎn)生多種自身抗體。發(fā)病機(jī)理：主要是由于免疫復(fù)合物形成，確切病因不明。本病以青年女性多見(jiàn)。我國(guó)患病率高于西方國(guó)家，可能與遺傳因素有關(guān)。紅斑狼瘡綜合征中，40%～80%病人有肺損害。

第99頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎

【臨床表現(xiàn)】：臨床癥狀和體征主要有：發(fā)熱、咳嗽、氣短、胸痛、胸腔積液、胸膜肥厚、肺間質(zhì)纖維化。第100頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥源性系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺炎【致病藥物】：降壓藥物:肼苯達(dá)嗪,與用藥劑量有關(guān),400mg/d以上,總量達(dá)成100g易發(fā)生?？剐穆墒СＫ幬铮浩蒸斂ㄒ虬纷畛Ｒ?jiàn)?？贵@劂藥：苯妥英鈉、氯丙嗪、三甲雙酮、卡馬西平?？咕帲呵嗝顾亍⑺沫h(huán)素、鏈霉素、灰黃霉素、磺胺、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、柳氮磺吡啶。其它：利血平、甲基多巴、氯丁酯、洋地黃、金鹽、乙琥胺、酰胺咪嗪、青霉胺、左旋多巴、奎尼丁、地巴唑、口服避孕藥等。第101頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物誘發(fā)的肺部感染【致病藥物】：免疫抑制劑：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，可誘發(fā)：綠膿桿菌、白色念珠菌、巨細(xì)胞病毒或肺囊蟲(chóng)感染。一組107例卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，25%與應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物有關(guān)。抗生素：廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，易導(dǎo)致肺部二重感染。第102頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫

急性肺水腫是常見(jiàn)的危重癥，引發(fā)肺水腫有諸多原因，臨床用藥不當(dāng)亦是導(dǎo)致發(fā)生肺水腫的因素之一。

【致病機(jī)理】：主要與藥物變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞外液增加、周?chē)茏枇υ龈?、?yán)重缺氧等相關(guān)?！九R床表現(xiàn)】：嚴(yán)重的咳嗽、咯血、呼吸困難、低氧血癥、呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速等。胸部聽(tīng)診有大量濕啰音，胸片顯示彌漫性肺泡浸潤(rùn)和網(wǎng)狀浸潤(rùn)，心影增大。第103頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：麻醉劑：據(jù)報(bào)道，服用海洛因的患者有15%死于肺水腫。其發(fā)病機(jī)制是缺氧及通氣不足致使肺毛細(xì)管通透性增加而引起肺水腫。與海洛因的中樞抑制作用關(guān)系不大。美沙酮（Methadon）：較大劑量美沙酮可致肺水腫及昏迷，出現(xiàn)針尖樣瞳孔及呼吸不規(guī)則。發(fā)病機(jī)制:由于呼吸抑制、換氣減弱、導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧，加之藥物對(duì)毛細(xì)血管的直接作用，導(dǎo)致通透性增大，發(fā)生肺水腫。一般在給藥6小時(shí)發(fā)病。第104頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：可待因、鎮(zhèn)痛新：也可誘發(fā)肺水腫。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥一旦出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)，首先應(yīng)及時(shí)停藥，給予吸氧以及皮質(zhì)激素治療。嚴(yán)重者可應(yīng)用阿片受體拮抗劑納洛酮。但是，納洛酮也能引起肺水腫，應(yīng)予注意。鎮(zhèn)靜、催眠藥：利眠寧、右丙氧芬、安定及氯丙嗪等均可引起肺水腫。安定導(dǎo)致肺水腫的機(jī)制：呼吸抑制:導(dǎo)致組織缺氧、酸中毒，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)壁，導(dǎo)致其通透性增高；抑制心肌:使左心功能不全而使肺毛細(xì)血管壓升高所致。第105頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：水楊酸類(lèi)藥物：吲哚美辛、保泰松可致肺水腫。有報(bào)道，間歇服藥3次水楊酸類(lèi)藥物引起嚴(yán)重發(fā)作，血中水楊酸類(lèi)藥物濃度常超過(guò)450μg/ml。發(fā)現(xiàn)肺水腫應(yīng)及時(shí)停藥，并對(duì)癥治療卡托普利（Captopril）：可出現(xiàn)周?chē)人嵝约?xì)胞增多及雙側(cè)肺水腫。其發(fā)病機(jī)制可能與卡托普利導(dǎo)致血中緩激肽積聚、毛細(xì)血管通透性增高有關(guān)。β受體阻滯劑：普萘洛爾（心得安）以及胺碘銅等藥物劑量過(guò)大，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使心臟收縮功能受到抑制，亦可導(dǎo)致肺水腫，這屬于心源性肺水腫。第106頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：鈣通道阻滯劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米等可引起非心源性肺水腫。機(jī)制尚不清楚，可能與藥物導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。周?chē)軘U(kuò)張劑：酚妥拉明是α受體阻滯劑，副作用有低血壓，偶可引起肺水腫。甘露醇：靜脈滴注可誘發(fā)肺水腫。使用甘露醇過(guò)程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀者，尤其過(guò)敏體質(zhì)的患者，應(yīng)想到過(guò)敏所致，及時(shí)應(yīng)用抗過(guò)敏藥物治療。乙醇：急性酒精中毒---昏迷缺氧使肺毛細(xì)血管壁和肺泡損傷，通透性增加；乙醇抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使肺血管擴(kuò)張，肺血量增多，肺毛細(xì)管壓力升高而致肺水腫。第107頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：其發(fā)生肺水腫的機(jī)制：支氣管腺體分泌增多，堵塞支氣管和肺泡腔，是造成肺水腫的直接原因；肺毛細(xì)管通透性增加；肺泡壁細(xì)胞受損；肺毛細(xì)血管靜脈壓高；用藥不當(dāng)，如輸液過(guò)多、過(guò)量應(yīng)用阿托品也可造成和加重肺水腫。第108頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【致病藥物】：靜脈輸液過(guò)量

：是醫(yī)源性肺水腫最常見(jiàn)的原因。對(duì)于心功能不全及腎功損害的病人，輸血和輸液等擴(kuò)張血容量的藥物均可能引起肺水腫。在嚴(yán)重腎功能衰竭情況下，輸入葡萄糖溶液也有危險(xiǎn)。生理鹽水輸入過(guò)多、過(guò)快，可致水鈉潴留，使肺毛細(xì)血管壓力上升和血漿膠體滲透壓下降，引起肺水腫。致過(guò)敏藥物：如青霉素、慶大霉素、磺胺類(lèi)、呋喃坦啶、利多卡因、氫氯噻嗪等藥物過(guò)敏時(shí),可發(fā)生急性或慢性肺水腫。凡能引起的過(guò)敏的藥物，在過(guò)敏反應(yīng)過(guò)程中都會(huì)有程度不同的肺水腫。其它可導(dǎo)致肺水腫的藥物有：腎上腺素、兩性霉素B、非甾體抗炎藥、某些造影劑、喘定、麻黃素、氟哌啶醇，秋水仙堿，右旋糖酐等。第109頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.藥源性肺水腫【治療原則】停用致病藥物。給氧、機(jī)械通氣、清除氣道分泌等。利尿：由于肺水腫時(shí)血管充盈壓并不增高，強(qiáng)力利尿可能使低血壓加重，故一般不主張使用強(qiáng)利尿劑。給予大劑量糖皮質(zhì)激素，消炎、降低毛細(xì)血管通透性緩解肺水腫。抗生素防止感染。積極糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。第110頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.藥源性咳嗽第111頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天咳嗽當(dāng)呼吸道粘膜受到異物、炎癥、分泌物或過(guò)敏性因素等刺激時(shí)，即反射性地引起咳嗽。咳嗽（cough)是呼吸系統(tǒng)中最常見(jiàn)的癥狀之一，也是人體一種重要的防御機(jī)制?？人杂兄谂懦愇锘蚍置谖铮粑来碳ひ蜃?。另一方面，頻繁而劇烈的咳嗽會(huì)影響患者的呼吸與心臟等，對(duì)機(jī)體有害。如可使呼吸道感染擴(kuò)散，使胸內(nèi)壓升高，加重心肌負(fù)擔(dān)。劇烈咳嗽可致呼吸道出血、自發(fā)性氣胸、肺氣腫等。第112頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天咳嗽的病因感染理化因素過(guò)敏因素其它與用藥的關(guān)系第113頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.藥源性咳嗽藥物引起咳嗽常不被臨床醫(yī)生所注意。因?yàn)橛袝r(shí)不易區(qū)分咳嗽是由呼吸道疾病所致，還是因所服藥物引起。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，某些藥物能引起肺、氣管、支氣管病變伴有咳嗽。另外，一些未造成明顯呼吸道損害的藥物也引起劇烈干咳。第114頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.藥源性咳嗽【致病藥物】ACEI:引起的咳嗽約為5~15%，亞洲人的發(fā)生率可能更高，這也是ACEI停藥最常見(jiàn)的原因。女性多見(jiàn)，不吸煙者較吸煙者多見(jiàn)。典型癥狀為咳嗽呈持續(xù)性或陣發(fā)性干咳，夜間較重。一般用藥1天~4周后發(fā)生干咳，伴咽喉發(fā)癢。再次用藥，幾小時(shí)后既出現(xiàn)咳嗽。藥物性咳嗽用一般止咳劑治療無(wú)效，大多需要停藥，停藥后多在1~14天內(nèi)咳嗽完全消失。其它可致肺損害的藥物：支氣管痙攣、肺水腫、肺炎第115頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.藥源性咯血咯血（hemoptusis）指聲門(mén)以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出。一次咯血200ml以上，或24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)400ml，或48小時(shí)內(nèi)超過(guò)600ml，以及持續(xù)咯血需輸液維持血容量者，統(tǒng)稱(chēng)為大咯血。要確定咯血不是口腔出血或上消化道出血?？┭∫?疾病：常見(jiàn)為呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張、心血管疾病、肺癌、肺結(jié)核和血液病等。肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、慢性支氣管炎占咯血常見(jiàn)疾病的前四位。藥源性咯血：報(bào)道極少，表現(xiàn)輕重不一，可呈痰中帶血絲、咯泡沫血性痰或呈大咯血。第116頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血與疾病長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳膿痰患者，間斷咯血要注意支氣管擴(kuò)張癥；青壯年咯血伴低熱者，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核；反復(fù)、大量咯血常見(jiàn)于：支氣管擴(kuò)張的細(xì)支氣管動(dòng)脈瘤、肺結(jié)核空洞壁動(dòng)脈瘤破裂；對(duì)40歲以上、長(zhǎng)期吸煙者出現(xiàn)干咳和痰中帶血（數(shù)周時(shí)），應(yīng)警惕支氣管肺癌；突發(fā)性胸痛、呼吸困難，而后出現(xiàn)咯血者，有發(fā)生肺梗死的可能性。對(duì)合并腎炎患者，咯血應(yīng)考慮肺出血-腎炎綜合征；對(duì)咯血與月經(jīng)關(guān)系密切的女性患者，要想到子宮內(nèi)膜異位癥。第117頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.藥源性咯血

藥物引起咯血的機(jī)理各異，有的機(jī)理尚不清楚。引起血小板減少凝血功能障礙變態(tài)反應(yīng)抑制骨髓而引起凝血因子減少【致病機(jī)理】第118頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.藥源性咯血【致病藥物】抗凝劑:嚴(yán)重的咯血常并發(fā)于抗凝治療引起的肺出血，特別是伴有肺梗塞和肺囊腫的患者。細(xì)胞毒藥物：烷化劑、抗腫瘤抗生素、抗代謝藥物等均可引起骨髓抑制，導(dǎo)致血小板減少，引起貧血、出血等，咯血可能是其臨床表現(xiàn)之一，通常只表現(xiàn)為痰中帶血。吡喹酮:吡喹酮治療慢性早期血吸蟲(chóng)病時(shí)，曾有發(fā)生咯血的報(bào)道。應(yīng)用安絡(luò)血、維生素K等可使咯血停止。第119頁(yè),共133頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.藥源性咯血【致病藥物】青霉胺:肺出血-腎炎綜合征,包括彌漫性肺出血和腎小球腎炎。有人報(bào)道用青霉胺治療肝豆?fàn)詈俗冃詴r(shí)，伴有肺出血-腎炎綜合征，其中3例患者死亡。青霉素、美洛西林:青霉素引起過(guò)敏反映常見(jiàn)，表現(xiàn)為咯血者少見(jiàn)。1例患者用青霉素做皮試，15分鐘結(jié)果為陽(yáng)性，皮試后突感咽部不適，立既大口咯出泡沫樣鮮紅色血液，持續(xù)約20分鐘，咯血總量達(dá)250ml，胸部X線檢查無(wú)異常。