腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略

腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱的抗感染治療策略粒缺腫瘤患者常伴發(fā)熱單次口腔溫度測量≥38.3℃或溫度≥38.0℃且持續(xù)時間>1h稱為發(fā)熱，發(fā)熱在粒缺腫瘤患者較為常見化療≥1個周期的實體瘤患者約10-50%出現(xiàn)發(fā)熱化療≥1個周期的血液惡性腫瘤患者80%以上出現(xiàn)發(fā)熱約20-30%的發(fā)熱有臨床感染證據(jù)常見感染部位有消化道、肺部和皮膚菌血癥發(fā)生率約為10-25%，常見于粒減持續(xù)時間長或重度粒減患者(ANC<0.1x109/L)FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93針對粒缺伴發(fā)熱的腫瘤患者應(yīng)選擇適當(dāng)抗菌藥物，早期開始經(jīng)驗性治療！第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的治療抗細(xì)菌治療抗真菌治療抗病毒治療造血生長因子治療第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的抗感染診治流程風(fēng)險評估初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療治療調(diào)整治療終點臨床評估MASCC評估根據(jù)風(fēng)險評估，確定初始抗細(xì)菌治療給藥方案根據(jù)病情進(jìn)展和微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整初始給藥方案根據(jù)ANC值、病原體或感染部位確定治療終點FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粒缺伴發(fā)熱患者重度感染風(fēng)險評估粒缺伴發(fā)熱患者應(yīng)進(jìn)行重度感染并發(fā)癥風(fēng)險評估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93臨床評估MASCC評估根據(jù)風(fēng)險評估確定：給藥方式：口服或靜脈給藥給藥地點：院外治療或入院治療治療持續(xù)時間經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床重度感染風(fēng)險評估臨床評估高風(fēng)險患者低風(fēng)險患者粒減持續(xù)時間>7天且ANC≤0.1x109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學(xué)改變粒減持續(xù)時間≤7天或無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方式：入院給予經(jīng)驗性治療推薦治療方式：經(jīng)驗性口服給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天臨床案例—病例簡介和診斷病史：65歲女性。以NHL化療后4個月，鼻塞、耳鳴、呼吸困難1個月入院?；颊哂?4個月前在某醫(yī)院行頸部淋巴結(jié)活檢并行6個周期化療(具體不詳)。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳鳴、呼吸困難癥狀來我院就診。診斷為NHL并鼻腔浸潤、雙上頜竇炎。入院后因呼吸困難行氣管切開術(shù)，并相繼行咽部放療，每次2Gy，共18次。后行全身化療。在此期間無不良反應(yīng)。于全身化療結(jié)束的次日突然出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查體：T38.7℃，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，淺表淋巴結(jié)未捫及，頸部正中見氣管套管，管腔內(nèi)見少量白色黏液，頸軟，雙肺呼吸音強，雙肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查：WBC0.5×109/L，N0.3ⅹ109/L，L0.1ⅹ109/L，RBC2.7ⅹ1012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84ⅹ109/L。大便高倍鏡未見到真菌。X線胸片顯示肺部感染診斷：粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱如何處理？第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天MASCC風(fēng)險指數(shù)評分特征分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓>90mmHg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2高風(fēng)險患者：MASCC評分<21分，應(yīng)入院給予經(jīng)驗性治療低風(fēng)險患者：MASCC評分≥21分，應(yīng)口服給藥和/或門診經(jīng)驗性治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93√√√√√第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天早期評估的實驗室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93實驗室檢查全血細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞分類計數(shù)血小板計數(shù)血漿肌酐濃度尿素氮濃度電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度血培養(yǎng)至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來自導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位可疑感染部位血培養(yǎng)患者體重<40kg時，血培養(yǎng)體積應(yīng)小于總血容量的1%總血量約為70mL/kg第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粒缺患者感染常見致病菌G+致病菌G?致病菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌，包括耐萬古霉素腸球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣腸桿菌銅綠假單胞菌枸櫞酸桿菌屬

不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)可能致病菌初始經(jīng)驗性治療粒缺伴發(fā)熱低風(fēng)險高風(fēng)險院外治療：口服給藥環(huán)丙沙星+阿莫西林-克拉維酸鉀門診觀察4-24h，確?；颊邔Τ跏冀?jīng)驗性治療可以耐受，且患者狀態(tài)穩(wěn)定可以出院治療院內(nèi)靜脈給藥：單藥治療哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類頭孢他啶頭孢吡肟根據(jù)臨床特征、影像學(xué)檢查和/培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，如加抗G+藥物治療蜂窩織炎或肺炎碳青霉烯類+氨基糖苷類治療肺炎或革蘭陰性菌血癥甲硝唑治療腹腔癥狀或可疑艱難梭菌感染符合院外治療條件FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93院內(nèi)靜脈給藥第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天IDSA2002與2010指南對比2010年IDSA指南明確指出：由于頭孢他啶對革蘭陰性菌的抗菌活性降低，且對大多數(shù)革蘭陽性菌活性較弱，因此不再推薦頭孢他啶為經(jīng)驗性單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的首選藥物1.SpanikSetal.JInfectChemother.1999;5:180-1842.FritscheTRetal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2003;47:435–440頭孢他啶對革蘭陰性菌的抗菌活性降低頭孢他啶對大多數(shù)革蘭陽性菌的活性較弱第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天研究顯示，亞胺培南治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的臨床有效率達(dá)71%有效71%無效29%不明原因發(fā)熱已知病原體感染不明原因感染N=102有效率RaadIIetal.Cancer2003;98:1039–47.

結(jié)果來自一項前瞻性、隨機、對照研究，102名1996-2001年入院治療的腫瘤患者接受亞胺培南500mgIV每6h治療亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱患者的療效顯著第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天亞胺培南單藥治療與聯(lián)合治療療效相當(dāng)有效率*P>0.05VS亞胺培南研究顯示，亞胺培南單藥治療粒缺伴發(fā)熱腫瘤患者的療效與聯(lián)合治療相當(dāng)

數(shù)據(jù)來自1985-1994年7項前瞻性、開放、隨機研究的薈萃分析結(jié)果亞胺培南(n=236)亞胺培南+萬古霉素(n=258)亞胺培南+阿米卡星(n=162)RaadIIetal.Cancer1998;82:2449–58.第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天高風(fēng)險患者初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93MRSA：早期加用替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素VRE:早期加用利奈唑胺或達(dá)托霉素ESBLs:早期使用碳青霉烯類藥物KPCs:早期使用多粘菌素E或替加環(huán)素碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦單藥治療若初始抗菌藥物耐藥或有并發(fā)癥時，可加用其他抗菌藥物第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療的調(diào)整經(jīng)驗性治療后2-4天低風(fēng)險高風(fēng)險不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱發(fā)熱持續(xù)病情不穩(wěn)定入院治療，給予廣譜抗菌藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性持續(xù)給藥感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或感染部位調(diào)整給藥方案治療持續(xù)7-14天或更長發(fā)熱持續(xù)病情穩(wěn)定退熱細(xì)菌培養(yǎng)陰性不調(diào)整初始給藥方案持續(xù)給藥新發(fā)或感染加重部位實驗室檢查或CT、MRI檢查感染加重部位菌培養(yǎng)、活檢或引流調(diào)整藥物種類或劑量加用抗真菌藥物對血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者擴大抗菌藥覆蓋范圍FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93無效有效第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天不同患者初始經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療的調(diào)整FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93簡化治療方案經(jīng)驗性抗真菌治療覆蓋耐藥G?菌、G+菌、厭氧菌和真菌根據(jù)感染部位和致病菌敏感性調(diào)整給藥方案未能證實G+菌感染，2天后停藥低風(fēng)險患者：病情穩(wěn)定高風(fēng)險患者：治療4-7天發(fā)熱持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者已證實的臨床和/或微生物感染給予萬古霉素或其他抗G+菌藥物治療的患者無需調(diào)整初始給藥方案的患者：不明原因發(fā)熱，病情穩(wěn)定需調(diào)整初始給藥的患者及調(diào)整方案第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天抗細(xì)菌治療持續(xù)時間粒缺伴發(fā)熱患者，如何確定抗細(xì)菌治療的終點？不明原因發(fā)熱感染引起的發(fā)熱治療終點：ANC≥0.5x109/L或更長；也可根據(jù)病原體或感染部位確定治療終點：骨髓功能恢復(fù)，常用標(biāo)準(zhǔn)為ANC>0.5x109/LFreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粒缺患者預(yù)防性抗細(xì)菌治療發(fā)熱在粒缺的腫瘤患者中較為常見指南推薦對ANC≤0.1x109/L且持續(xù)時間>7天的高風(fēng)險患者，給予預(yù)防性抗細(xì)菌治療預(yù)防性抗細(xì)菌治療：氟喹諾酮注意事項：不推薦氟喹諾酮與抗G+菌藥物聯(lián)合預(yù)防給藥FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少經(jīng)驗性治療中加用抗革蘭氏陽性微生物活性藥物的適應(yīng)證

血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細(xì)菌陽性臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染（例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎）任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌定植嚴(yán)重黏膜炎，如果已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天合理選擇抗菌藥物應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn)強大的抗菌活性—準(zhǔn)確對常見病原體保持高度敏感，有良好的臨床療效良好的組織濃度—足量良好的組織穿透性，在感染部位達(dá)有效濃度良好的安全性—安全具有良好的安全性和耐受性，且毒性低汪復(fù)主編。實用抗感染治療學(xué)。2005年版。第21頁,共24頁，2024年2月