睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及鑒別診斷

OSAHA的診斷及鑒別診斷2021/3/29星期一1OSAHS的診斷臨床病史上呼吸道的檢查睡眠呼吸檢測(cè)睡眠呼吸初篩檢查多導(dǎo)睡眠呼吸檢測(cè)2021/3/29星期一2臨床表現(xiàn)2021/3/29星期一3OSAS的臨床表現(xiàn)-短期睡眠時(shí)鼾聲響亮打鼾與呼吸暫停間歇交替出現(xiàn)病情嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息后憋醒，部分患者夜間憋醒后感心慌、胸悶或心前區(qū)不適白天嗜睡和困倦，交談、吃飯、看電視及開汽車時(shí)常打瞌睡，甚至出現(xiàn)交通事故2021/3/29星期一4OSAHS對(duì)全身臟器的影響2021/3/29星期一5上呼吸道夜間打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、打鼾導(dǎo)致睡眠時(shí)咽干舌燥，上氣道慢性炎癥及充血，易現(xiàn)扁桃體炎癥和肥大、咽喉慢性炎癥和充血，上氣道粘膜肥厚，加重上氣道狹窄或阻塞，發(fā)生或加重夜間睡眠呼吸暫停

夜間反復(fù)呼吸暫停隨之發(fā)生的低氧血癥2021/3/29星期一6呼吸系統(tǒng)打鼾、呼吸暫停影響肺的通氣功能反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加導(dǎo)致肺血管收縮和痙攣肺動(dòng)脈高壓發(fā)生肺心病長(zhǎng)期夜間反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和/或高碳酸血癥損害中樞性呼吸功能障礙誘發(fā)或加重CSAS

2021/3/29星期一7循環(huán)系統(tǒng)肺、體循環(huán)高壓：肺心病高血壓

臨床上表現(xiàn)頑固性的高血壓嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓2021/3/29星期一8循環(huán)系統(tǒng)心肌供血不足：睡眠時(shí)發(fā)作心絞痛及其病情加重，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)室性心律失常，猝死；

臨床表現(xiàn)為頑固性的心絞痛或心梗2021/3/29星期一9消化系統(tǒng)睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停，上氣道阻力增加，胸、腹部呼吸運(yùn)動(dòng)明顯加強(qiáng)，胸內(nèi)負(fù)壓增大，易發(fā)生胃、食道返流發(fā)生慢性咽炎、慢性食道炎出現(xiàn)打嗝、胸骨后燒灼感，慢性咽喉炎易加重咽喉部粘膜充血、水腫久之出現(xiàn)咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜間呼吸暫停2021/3/29星期一10內(nèi)分泌系統(tǒng)打鼾、呼吸暫停，出現(xiàn)缺氧、血液偏酸，下丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，出現(xiàn)生長(zhǎng)激素分泌減少、糖及脂肪等代謝功能紊亂，出現(xiàn)肥胖，糖尿病等疾病青少年可能出現(xiàn)過(guò)度肥胖，發(fā)育遲緩，身材矮小，智力減退2021/3/29星期一11血液系統(tǒng)缺氧刺激紅細(xì)胞生成素增加久之出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥血液粘滯度增加，誘發(fā)或加重血栓形成2021/3/29星期一12神經(jīng)、精神及睡眠方面反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，夜間睡眠時(shí)頻繁喚醒，睡眠質(zhì)量下降、夜眠不安、輾轉(zhuǎn)、大汗淋漓，白天嗜睡、精神不振，出現(xiàn)記憶力減退，易發(fā)生早老性癡呆睡眠時(shí)反復(fù)打鼾，呼吸暫停，出現(xiàn)反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，出現(xiàn)腦血管硬化、血粘度增加，易發(fā)生腦血管意外

2021/3/29星期一13腎臟及性功能低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加，下丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，影響激素的分泌功能

夜尿增多蛋白尿性功能減退2021/3/29星期一14神經(jīng)、精神及睡眠方面睡眠時(shí)反復(fù)憋醒，深睡減少晨起頭痛白天困倦嗜睡，精力不集中，學(xué)習(xí)工作效率差記憶力減退2021/3/29星期一15統(tǒng)計(jì)資料CSAS的起病較隱匿CSAS的發(fā)病率顯著低于OSAS，臨床表現(xiàn)除無(wú)夜間打鼾外，其余臨床表現(xiàn)與OSAHS相同晚期患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病的臨床表現(xiàn)顏面及下肢浮腫嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭唇及肢端粘膜發(fā)紺、呼吸困難

2021/3/29星期一16統(tǒng)計(jì)資料44％有入睡前幻覺50%左右的患者有無(wú)意識(shí)行為，智力減退或記憶力下降5-39%合并肥胖25-40%合并高血壓30%的患者晨起頭痛、惡心少數(shù)患者伴夜間尿床及陽(yáng)萎部分嚴(yán)重患者腦血管意外頑固性的高血壓心肌梗塞及夜間猝死

2021/3/29星期一17診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查(透視、CT、MRI)喉科專項(xiàng)檢查(喉鏡、纖維喉鏡)初篩檢查多導(dǎo)睡眠圖2021/3/29星期一18檢查影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)觀察OSAHS時(shí)上氣道咽部結(jié)構(gòu)導(dǎo)變化吞鋇檢查能顯示舌和咽部的輪廓CT、MRI可測(cè)量上氣道的橫截面積同步、動(dòng)態(tài)檢查2021/3/29星期一19檢查多導(dǎo)睡眠圖檢查內(nèi)容腦電圖眼動(dòng)圖 判斷睡眠分期肌電圖口鼻呼吸 胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸檢查心電圖 動(dòng)態(tài)血壓心血管檢查2021/3/29星期一20多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段第一代：經(jīng)典的多導(dǎo)睡眠腦電圖機(jī)應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：1、長(zhǎng)期使用不失真

2、數(shù)據(jù)資料以圖形形式保存缺點(diǎn)：1、工作負(fù)荷大，需隨時(shí)檢查 儀器工作情況，更換記錄紙

2、消耗品消耗量大，費(fèi)用大

3、特殊儀器必需標(biāo)記2021/3/29星期一21多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段電腦化的多導(dǎo)睡眠監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用：優(yōu)點(diǎn)：1、硬件系統(tǒng)好

2、實(shí)時(shí)采集，減少工作強(qiáng)度缺點(diǎn)：1、電腦識(shí)別圖形的能力受限

2、電腦記錄的圖形尚需人工 識(shí)別2021/3/29星期一22多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段沙利文的Autoset臨床診斷系統(tǒng)為一種去腦電、肌電、眼動(dòng)的計(jì)算機(jī)化的CPAP，通過(guò)監(jiān)測(cè)病人的上呼吸道的呼吸氣流，依照每個(gè)呼吸周期的不同，隨時(shí)改變CPAP機(jī)的氣流壓力優(yōu)點(diǎn)：診斷、治療雙重功能 自動(dòng)調(diào)定CPAP氣流壓力 復(fù)查固定壓力治療2021/3/29星期一23多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段NW(NightWatch)睡眠呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)遠(yuǎn)程通訊，隔30分鐘向中心監(jiān)護(hù)室輸送一個(gè)2分鐘的實(shí)時(shí)記錄不采用腦電圖分期包括一個(gè)眼動(dòng)圖＋8個(gè)體動(dòng)眼動(dòng)＋體動(dòng)＝覺醒 無(wú)眼動(dòng)或無(wú)體動(dòng)＝N-REM睡眠 眼動(dòng)＋無(wú)體動(dòng)＝REM睡眠缺點(diǎn)：監(jiān)測(cè)費(fèi)用高2021/3/29星期一24多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)整夜PSG監(jiān)測(cè)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測(cè)內(nèi)容：二導(dǎo)腦電圖（EEG）C3A2C4A1二導(dǎo)眼電圖(EOG)下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌等正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7小時(shí)的睡眠2021/3/29星期一25PSG檢查的適用指征臨床上懷疑為OSAHS者臨床上其它癥狀體征支持OSAHS患有，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果診斷其它睡眠障礙性疾患2021/3/29星期一26夜間分段PSG監(jiān)測(cè)在同一晚上進(jìn)行約4小時(shí)的PSG檢查之后進(jìn)行約4小時(shí)的CPAP治療優(yōu)點(diǎn)：減少檢查和治療費(fèi)用、減少時(shí)間適應(yīng)癥：AHI>20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重的低氧血癥因睡眠后期快動(dòng)眼相睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間>3小時(shí)當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，壓力完全可以消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲2021/3/29星期一27夜間分段PSG監(jiān)測(cè)整夜PSG的監(jiān)測(cè)2021/3/29星期一28八、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時(shí)間應(yīng)不少于15分鐘）夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒白天嗜睡（ESS嗜睡評(píng)分>9分血氧飽和度監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次/小時(shí)符合以上5條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)2021/3/29星期一29嗜睡程度的評(píng)價(jià)嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：主要有Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale)斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepinessscale)嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：應(yīng)用PSG對(duì)可疑患者進(jìn)行白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)2021/3/29星期一30Epworth嗜睡量表在以下情況有無(wú)瞌睡的可能性從不很少有時(shí)經(jīng)常

(1)(2)(3)(4)坐著閱讀時(shí)看電視時(shí)在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)（如在劇場(chǎng)或開會(huì)）長(zhǎng)時(shí)間坐車時(shí)中間不休息（超過(guò)）坐著與人談話時(shí)飯后休息時(shí)（未飲酒時(shí)）開車等紅綠燈時(shí)下午靜臥休息時(shí)2021/3/29星期一31多次睡眠潛伏期試驗(yàn)

(multiplesleeplatencytest,MSLT)通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法每?jī)尚r(shí)測(cè)試一次，每次小睡持續(xù)30min，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)睡眠潛伏時(shí)間<5分鐘者為嗜睡5-10分鐘為可疑嗜睡>10分鐘者為正常2021/3/29星期一32診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病史、體征和監(jiān)測(cè)結(jié)果臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過(guò)度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)提示每夜睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或大于或等于5次/h2021/3/29星期一33睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分型阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥(OSAHS)

睡眠時(shí)口鼻氣流停止，胸腹運(yùn)動(dòng)存在中樞性睡眠暫停綜合癥(CSAS)

睡眠時(shí)口鼻氣流及胸腹運(yùn)動(dòng)同時(shí)停止混合性睡眠呼吸暫停綜合癥(MSAS)

在一次睡眠呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)

CSAS，繼之出現(xiàn)OSAHS2021/3/29星期一34睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分級(jí)病情分度

AHI指數(shù)夜間最低SaO2

輕度：AHI 5~205-1585-89%中度：AHI 21~4015-3080-84%重度：AHI >40>30<80%血氧飽和度﹤90%占總睡眠時(shí)間百分比%輕度：5-10中度：11-25重度：〉252021/3/29星期一35疾病嚴(yán)重程度的判斷夜間呼吸事件的多少最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間的長(zhǎng)短發(fā)生呼吸事件的總時(shí)間夜間最低血氧飽和度的高低夜間是否發(fā)生頻繁的呼吸暫停和低氧血癥2021/3/29星期一36鑒別診斷2021/3/29星期一37全身各臟器功能損害呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病2021/3/29星期一38主要應(yīng)與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺多發(fā)生在青少年主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及監(jiān)測(cè)的結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與