高血壓與圍手術期治療

1高血壓與圍手術期治療血壓的分類與定義流行病學病因：遺傳因素、環(huán)境因素、其他因素發(fā)病機制病理：心臟、腦、腎臟、視網膜臨床癥狀及并發(fā)癥：實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療：非藥物、藥物治療第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性：是以血壓升高為主要臨床變現(xiàn)伴或不伴有多種心血管因素的綜合征。

繼發(fā)性：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。一、高血壓的分類和定義:第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

一、高血壓的分類和定義:定義：SBP≥140和（或）DBP≥90.類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120

和＜80

正常血壓

＜130和＜85

正常高值

130～139或85～89

高血壓1級（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級（中度）160～179或100～1093級（重度）≥180或≥110

單純收縮期高血壓≥140和＜90

（亞組：臨界收縮期高血壓）

140～149和＜90※

當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準

10/5mmHg升高、19/9mmHg升高正常高值第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二、流行病學：北方>南方（南方較清淡）沿海>內地（沿海海產品）城市>農村（城市生活好）高原少數民族患病率較高（eg.云南食鹽多）第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

三、病因：遺傳因素有明顯家族聚集性（父母→子女46%、60%高血壓→有高血壓家族史）

環(huán)境因素飲食（高鹽、高蛋白、高飲酒...）精神應激(腦力>體力、精神緊張度高、噪聲環(huán)境...)其他因素體重

(體重指數BMI=Kg/㎡,正常范圍20~24。血壓與BMI呈顯著正相關)避孕藥（與服藥時間長短有關）睡眠呼吸低通氣綜合征SAHS

（有中樞性和阻塞性，血壓高度與SAH病程有關）第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

四、發(fā)病機制：交感神經活性亢進皮層下神經中樞功能變化神經遞質濃度與活性異常交感神經系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓

四、發(fā)病機制：第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原（AGT）血管緊張素Ⅰ(A1)腎素血管緊張素ⅡACEAT1（血管緊張素?受體）小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經高血壓心、血管重構

四、發(fā)病機制：第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓

四、發(fā)病機制：第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓使腎水鈉重吸收增強動脈彈性減低

四、發(fā)病機制：第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制?？傊?，高血壓是一組異質性疾病，病因發(fā)病機制不盡相同，一些細節(jié)問題尚須進一步研究。

四、發(fā)病機制：第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

五、病理小動脈

中層平滑肌細胞增殖和纖維化；

促進動脈粥樣硬化。

第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天心臟

左心室肥厚擴大（高血壓心臟病），心衰。腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

五、病理第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天視網膜

小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫。

輕度中度視網膜動脈視乳頭、視網膜病變，功能性收縮、動脈輕-中度視網膜出血、滲出斑

五、病理第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天體征

血壓升高；A2亢進、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天惡性或急進性高血壓

病情進展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

1、高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2、高血壓腦?。℉ypertensivebraindisease）機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內壓增高（惡心嘔吐、劇烈頭痛、視乳頭水腫）的臨床表現(xiàn)。

3、腦血管?。X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死）

4、心力衰竭

5、慢性腎功能衰竭

6、主動脈夾層六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天七、實驗室檢查常規(guī)項目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

八、診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常（140和或90）。

分層依據：血壓升高水平；其他心血管病危險因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天表２高血壓患者心血管危險分層標準

其他危險因素和病史高血壓１級２級３級SBP

140-159或

160-179

或

≥180或

DBP

90-99100-109≥110無危險因素

低危中危

高危

１－２個危險因素

中危

中危

極高危

3個以上危險因素或糖尿

高危高危

極高危

病，或靶器官損害

有并發(fā)癥

、糖尿病

極高危極高危極高危

※低、中、高、極高危10年內心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。

八、診斷和鑒別診斷第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

心血管危險因素高血壓（1-3級）·男性>55歲；女性>65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常

TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或

LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或

HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史 （一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖 （腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天·

靶器官損害（TOD）左心室肥厚 心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2 ·頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

伴臨床疾患腦血管?。?腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾?。?心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建史 充血性心力衰竭·腎臟疾病： 糖尿病腎病 腎功能受損 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL)

女性124mol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L (200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天九、治療

降壓治療的最終目的：減少心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

高血壓治療原則：改善生活行為降壓治療對象血壓控制目標值多重心血管危險因素協(xié)同治療降壓藥物治療：A、B、C、D第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重:BMI<25

減少鈉鹽攝入:NaCl<6g

補充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙酒；增加運動：3~5次/周，20~60分/次九、治療第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天從心血管危險分層的角度。高危、極高危者必須藥物強化治療。

降壓藥治療對象：

高血壓2級或以上者（≥160/100mmHg）。高血壓合并DM或已有心腦腎損害和并發(fā)癥。凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為血壓控制無效者。九、治療第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天降壓治療的目標值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。DBP降的過低可能抵消SBP下降得到的益處。九、治療第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天利尿劑

Diuretics

阻滯細胞外Ca2+經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；

減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。

減少腎小管鈉吸收排鈉，減少細胞外液容量，降低外周血管阻力。噻嗪:抑遠曲小管Na吸收袢利尿：排Na、K（呋塞米）保鉀利尿：螺內酯（二吡）硝苯地平、非洛地平、甲磺酸氨氯地平（非二吡）維拉帕米、地爾硫卓美托洛爾坎地沙坦、厄貝沙坦鈣通道阻滯劑

CCBβ-受體阻滯劑β-R(B)依那普利、培哚普利血管緊張素ΙΙ受體阻滯劑ARB血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI起效緩慢平穩(wěn)2~3周達高峰起效迅速、強力劑量與療效正關降壓緩慢6~8周達最大作用起效迅速、強力降壓緩慢3~4周達最大作用抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應。

抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；

抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用少房室傳導阻滯支氣管痙攣抑制心肌收縮力HR↑面部潮紅頭痛下肢水腫低鉀血癥影響血脂、血糖、血尿酸使血脂、血糖、血尿酸升高對血脂、血糖無影響增加胰島素抵抗使血脂升高減少尿蛋白擴張出球小動脈對血脂無影響改善胰島素抵抗減少尿蛋白對血脂無影響第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天1、中樞性腎上腺素能阻滯藥：可樂定、珍菊降壓片

2、神經節(jié)阻滯藥：六甲溴銨

3、血管平滑肌松弛藥：硝普鈉、地巴唑、肼屈嗪

4、腎上腺素受體阻滯藥：烏拉地爾、哌唑嗪

5、復合制劑降壓藥：北京降壓0

藥名 主要成分

復方降壓片 利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪

珍菊降壓片 可樂定、雙克

北京降壓0號片 利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶

復方羅布麻片 雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克

珍菊降壓片可樂定＋氫氯噻嗪）

降壓片（可樂定＋氫氯噻嗪＋肼苯達嗪）

復方卡托普利片（氫氯噻嗪＋卡托普利）

海捷亞（氫氯噻嗪＋洛沙坦）

對高血壓伴高血脂、高血糖、高尿酸血癥及低鉀者要慎用九、治療:其他降壓藥物第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物的聯(lián)合使用第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天降壓治療方案及原則

無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；

2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；

第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天+TOD/CCD指靶器官病/臨床心血管病

++對伴有多項危險因素者，應考慮一開始就以藥物加生活方式改善治療血壓（mmHg）危險性A組（無其它危險因素，無TOD/CCD+）危險性B組（≥1個危險因素，除外糖尿病，無TOD/CCD+）危險性C組（TOD/CCD和/或糖尿病，伴或不伴其他危險因素）高正常血壓（130~139/85~89）改善生活方式改善生活方式藥物治療（針對合并心衰、腎功不全或糖尿病患者）高血壓1期（140~159/90~99）改善生活方式（直至12個月）改善生活方式++（直至6個月）藥物治療高血壓2、3期（≥160/≥100）藥物治療藥物治療藥物治療美國高血壓危險度分層及干預措施(JNC6)

第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血壓收縮壓舒張壓生活方分類（mmHg)（mmHg）式改變

初始藥物治療

無強適應征有強適應癥

正常血壓<120和<80鼓勵無使用降壓藥指征根據強適應征選用藥物高血壓前期120~139或80~89是

1期高血壓140~159或90~99是多數考慮用噻嗪類利

尿劑；可以考慮ACEI、

ARB、β受體阻滯劑、根據強適應癥選用CCB或聯(lián)合使用藥物2期高血壓≥160≥100是多數需2種藥聯(lián)合使用若需要可選用其（2、3級）（通常噻嗪類利尿劑+降壓藥物（利尿ACEI或ARB或β受體劑、ACEI、ARB、阻滯劑或CCB）β受體阻滯劑、CCB)2003年JNC7中美國的指南中又將危險分層抹去，僅根據血壓水平去強化治療，按照適應征及強適應征的不同選用不同的藥物。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南多種藥物的合用1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內酯、可樂定或受體阻滯劑等。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南

臨床試驗證實的降壓藥組合

組合 藥物CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACEI+CCB 貝那普利+氨氯地平CCB+D 非洛地平+氫氯噻嗪ACEI+D 培哚普利+吲噠帕胺CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南

兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據支持或推薦使用的組合;虛線表示證據不足或必要時謹慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

價格低廉藥物的組合方案價格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；

A+D或 吲達帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪D+A方案： 纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪 吲達帕胺+依那普利吲達帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。2010中國高血壓防治指南第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;

利尿劑

＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；

鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；

血壓獲得控制后可調整劑量但不能停藥；

搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2010中國高血壓防治指南：常用降壓藥的適應癥第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高血壓合并用藥合并癥Diureticβ-BlockerACEIARBCCB心衰++++心梗后++冠心++++糖尿病+++++慢性腎病++中風++Chobanian.etal.Hypertention.2003第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥：

短時間內（數H或數D）血壓重度升高,SBP≥200mmHg和（或）DBP≥130mmHg.處理原則：迅速降低血壓：直接靜脈點滴控制性降壓：↓20%~25%/24h,≥160/100mmHg/48h合理選擇降壓藥：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓避免使用的藥物：

利血平：起始慢、反復注射低血壓（蓄積效應）、嗜睡

利尿劑：心力衰竭、容量負荷過度除外，由于高血壓急癥→交感神經系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)過度激活→外周血管阻力↑→體內循環(huán)血容量↓

第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥的治療藥物

作用機制

劑量

起效時間

不良反應和特殊適應癥

硝普鈉

動脈和靜脈擴張劑25μg/min

即刻

每5-10min遞增10μg/min。顱內

高壓，氮質血癥慎用。硝酸甘油靜脈和動脈擴張劑5～10μg/min迅速頭痛、心動過速、

開始，5-10min

面紅。尤適用于合并冠心病

增10-50μg/min，

烏拉地爾

α阻滯劑兼有中樞

首次10-25mgIV3-5min

低血壓、頭痛、眩暈5-羥色胺激動作用

400-2000μg/min維持靜滴尼卡地平

鈣拮抗劑

5-15mg/h靜脈滴注

心動過速、面潮紅、頭痛、惡心、

嘔吐、潮紅、靜脈炎。適用于

除急性心力衰竭外的大多數高

血壓急癥，冠狀動脈缺血慎用第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應靜注袢利尿劑。第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天圍手術期高血壓病人的處理血壓<160/100mmhg,可不必做特殊準備.（《外科學》第七版）一般主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmH