顱腦損傷病人的護理

顱腦損傷病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點和護理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)運用：運用護理程序，為腦損傷病人制定護理措計劃第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容解剖概要頭皮損傷顱骨骨折腦損傷第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天解剖概要頭皮

頭皮分為5層：①皮膚②皮下組織③帽狀腱膜④帽狀腱膜下層⑤骨膜顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小、張力高、壓痛明顯，周邊較中心區(qū)硬帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）處理原則較小的頭皮血腫無需特殊處理；若血腫較大，則應(yīng)在嚴格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎常見護理診斷/問題急性疼痛與頭皮血腫有關(guān)潛在并發(fā)癥感染、出血性休克第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）護理措施減輕疼痛：早期冷敷，24～48小時后改用熱敷。囑病人勿用力揉搓預(yù)防并發(fā)癥：觀察病人的意識、生命體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮裂傷（scalplaceration）臨床特點出血多，可引起失血性休克處理原則現(xiàn)場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內(nèi)清創(chuàng)縫合第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮撕脫傷（scalpavulsion）臨床特點劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時合并頸椎損傷急救與治療現(xiàn)場加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起速送醫(yī)院，爭取清創(chuàng)后再植第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fractureofskullvault）和顱底骨折（fractureofskullbase）按骨折形態(tài)分為線性骨折（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture）第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折分類按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（openfracture）和閉合性骨折（closedfracture）顱骨骨折的過程示內(nèi)板和外板的骨折順序第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折臨床表現(xiàn)顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折臨床表現(xiàn)顱底骨折部位腦脊液漏

瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)前

鼻漏眶周、球結(jié)膜下

嗅神經(jīng)、視神經(jīng)

（“熊貓眼”征）中鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)

后無乳突和枕下部

第9～12對腦神經(jīng)咽后壁第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折處理原則顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術(shù)處理顱底骨折：本身無特殊處理，重點是預(yù)防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補術(shù)第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折護理措施預(yù)防顱內(nèi)感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側(cè)保持局部清潔預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：四禁忌避免顱內(nèi)壓驟升：四避免第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折護理措施并發(fā)癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無腦脊液外漏，準(zhǔn)確估計腦脊液外漏量顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合征健康教育第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（一）概述病因與分類根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間和機制分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷（openbraininjury）和閉合性腦損傷（closedbraininjury）第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（一）概述損傷機制造成腦損傷的機制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力粗箭頭表示頭部運動方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的阻止第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)意識障礙，不超過30分鐘逆行性遺忘（retrogradeamnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩輔助檢查腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內(nèi)亦無陽性發(fā)現(xiàn)處理原則一般臥床休息1～2周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對癥處理。多數(shù)病人2周內(nèi)恢復(fù)正常第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩常見護理診斷/問題焦慮與缺乏腦震蕩相關(guān)知識、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)急性疼痛與腦震蕩有關(guān)護理措施緩解病人焦慮情緒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病人充分的睡眠病情觀察，少數(shù)病人可能合并存在顱內(nèi)血腫第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)意識障礙多數(shù)病人超過半小時，可長達數(shù)小時、數(shù)日不等，嚴重者長期持續(xù)昏迷局灶癥狀和體征傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦干損傷臨床特點病人持久昏迷嚴重的生命體征紊亂雙側(cè)瞳孔不等，大小多變，對光反應(yīng)無常，眼球位置不正或同向凝視出現(xiàn)錐體束征，嚴重者去大腦強直第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷輔助檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷腰椎穿刺檢查腦脊液含大量紅細胞，同時可測量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷處理原則以非手術(shù)治療為主。顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)及時手術(shù)治療第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理評估健康史受傷史及現(xiàn)場情況既往史身體狀況心理-社會狀況第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷常見護理診斷/問題清理呼吸道無效

與腦損傷后意識障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥

顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施保持呼吸道通暢體位意識清醒者采取斜坡臥位?；杳曰颊呷?cè)臥位或側(cè)俯臥位及時清除呼吸道分泌物開放氣道深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，必要時輔助呼吸加強氣管插管、氣管切開病人的護理使用抗菌藥防治呼吸道感染第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施加強營養(yǎng)病情觀察第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙出血消化道出血外傷性癲顱內(nèi)壓增高和腦疝體位抬高床頭15°～30°

減輕腦水腫限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素

第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施健康教育心理指導(dǎo)：病人應(yīng)盡早自理生活控制外傷性癲：堅持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助病人制定康復(fù)計劃，進行語言、運動、記憶力等方面的訓(xùn)練第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜外血腫意識障礙：有三種類型，典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，少有“中間清醒期”，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)腦內(nèi)血腫：以進行性加重的意識障礙為主，其臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內(nèi)血腫的確診。還可明確血腫定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個血腫并存等情況第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫處理原則手術(shù)治療顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術(shù)非手術(shù)治療若顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫常見護理診斷/問題意識障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內(nèi)血腫護理措施執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關(guān)護理措施作好傷口以及引流管的護理術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢第40頁,共42頁，2