1216湖北中醫(yī)學(xué)院講座

中醫(yī)臨床接診與醫(yī)患溝通技能

2009年12月16日

周桂桐：湖北中醫(yī)學(xué)院專(zhuān)題講座

武漢

第一部分強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通交流能力培養(yǎng)的背景第二部分培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患交流能力的目的第三部分臨床接診可以有效促進(jìn)醫(yī)患交流第四部分臨床接診醫(yī)生應(yīng)具備的態(tài)度與技能

問(wèn)題的提出中國(guó)社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題勞動(dòng)爭(zhēng)議

拆遷

農(nóng)村土地

群體性事件

12345醫(yī)患糾紛

第一部分強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)患交流能力培養(yǎng)的背景醫(yī)學(xué)模式發(fā)生變化——生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已成共識(shí)背景之一背景之二背景之三背景之四人文教育越來(lái)越受到重視

——醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合已成醫(yī)學(xué)發(fā)展需要醫(yī)患糾紛不斷增多——解決社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題已成政府議題職業(yè)醫(yī)師考試改革——及時(shí)適應(yīng)考試改革已成教學(xué)需要

背景背景之一人文教育越來(lái)越受到重視

——醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合已成醫(yī)學(xué)發(fā)展需要

醫(yī)學(xué)模式發(fā)生變化——生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式已成共識(shí)背景之二背景

醫(yī)學(xué)模式變化1977年，（美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病學(xué)和心身醫(yī)學(xué)教授）“生物醫(yī)學(xué)逐漸演變?yōu)樯铩⑿睦?、社?huì)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然”

生物醫(yī)學(xué)模式

生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

背景

背景之二

——是指用何種觀點(diǎn)和方法研究和處理健康和疾病問(wèn)題，是對(duì)人類(lèi)健康和疾病的總看法，決定著人類(lèi)對(duì)生命、生理、病理、預(yù)防、治療、康復(fù)等問(wèn)題的基本觀點(diǎn)，指導(dǎo)人類(lèi)的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)醫(yī)學(xué)模式

背景之二生物醫(yī)學(xué)模式貢獻(xiàn)2、促進(jìn)了防病治病及衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展。如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療水平，對(duì)疾病的防治起到了重要的作用；對(duì)傳染病的研究，使人類(lèi)消滅了天花，許多傳染病基本得到了控制，降低了急性、慢性傳染病的死亡率3、增加了人類(lèi)平均壽命等

背景之二1、對(duì)疾病的生物學(xué)方面窮追不舍，易于忽視社會(huì)、心理行為對(duì)疾病的影響。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，傳染病，寄生蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病已經(jīng)不再是威脅人類(lèi)的主要疾病，而心理、社會(huì)因素起很大作用的心腦血管疾病，癌癥、腫瘤、自殺、心因性疾病等成為對(duì)人類(lèi)健康造成威脅的疾病。面對(duì)這些疾病，僅僅依靠生物醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防，不能完全解決問(wèn)題生物醫(yī)學(xué)模式不足

背景之二3、醫(yī)學(xué)首先是“人學(xué)”，而生物醫(yī)學(xué)看到的主要是“病”，不是“人”，采用各種檢查方法去診病，然后采取生物醫(yī)方法去治病生物醫(yī)學(xué)模式不足

把“病”和“人”相分離容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以溝通和交流

過(guò)去看這個(gè)人得的什么病現(xiàn)在看得病的是個(gè)什么人

背景之三醫(yī)患糾紛不斷增多——解決社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題已成政府議題背景

背景之三指醫(yī)生與患者和家屬及患者朋友的關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系緊張

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查告》：醫(yī)院平均每年發(fā)生醫(yī)療糾紛66起；發(fā)生患者打砸醫(yī)院事件5起；打傷醫(yī)生5人醫(yī)療糾紛以每年10-20%的速度遞增

背景之四職業(yè)醫(yī)師考試改革——及時(shí)適應(yīng)考試改革已成教學(xué)需要背景

背景之四執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱將一分為三：

1、關(guān)愛(ài)精神、溝通能力、醫(yī)學(xué)倫理

2、基礎(chǔ)、臨床知識(shí)理論與應(yīng)用3、基本技能考試大綱？一張圖帶來(lái)的啟示

第二部分培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患交流能力的目的目的之一適應(yīng)“人”的需要目的之二適應(yīng)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)模式：從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變目的之三適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化與標(biāo)準(zhǔn)化要求目的之四目的之五適應(yīng)醫(yī)療法規(guī)需要：促進(jìn)患者和家屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的理解，減少或防范醫(yī)療糾紛

目的之一適應(yīng)“人”的需要目的

醫(yī)學(xué)首先是人學(xué)醫(yī)學(xué)要滿(mǎn)足人的需要病人家屬其他利益相關(guān)者

人的需要生理需要安全需要社交需要尊重需要自我實(shí)現(xiàn)需要行為學(xué)家馬斯洛需要層次論人類(lèi)生命活動(dòng)最基本的需要。水、食物、排泄、繁衍等第二層次需要。生活勞動(dòng)安全、職業(yè)穩(wěn)定、避免天災(zāi)人禍和疾病困擾歸屬需要。希望得到信任和友愛(ài)，渴望歸屬于某一團(tuán)體或組織價(jià)值認(rèn)可需要。希望被人肯定價(jià)值，受到尊重，渴望名譽(yù)與聲望成就需要。希望完成與自己才干相稱(chēng)的工作，充分發(fā)揮自己的潛在能力，成為所期望的人物。最高層次需要

尊重需要社交需要安全需要

生理需要自我實(shí)現(xiàn)

目的之二適應(yīng)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)模式：從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉(zhuǎn)變目的

醫(yī)學(xué)模式改變要求臨床思維方法隨之改變?nèi)绫憩F(xiàn)在對(duì)疾病的分析方面，不能僅僅局限于生物醫(yī)學(xué)的思維模式，將“人”與“病”孤立起來(lái)，靜止片面地分析，而應(yīng)充分考慮到“人”是生活于社會(huì)環(huán)境中，而且是具有心理活動(dòng)能力的“人”醫(yī)學(xué)模式變化

醫(yī)學(xué)模式改變要求把人置于生物、心理以及社會(huì)包括環(huán)境這一大的范疇中進(jìn)行研究，既要充分考慮生物因素的影響，也要考慮心理因素和社會(huì)、環(huán)境因素的影響改變單純的生物醫(yī)學(xué)思維模式，形成從多方面進(jìn)行綜合分析的生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的思維方法醫(yī)學(xué)模式變化

醫(yī)學(xué)模式變化

目的之三適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化與標(biāo)準(zhǔn)化要求目的

群體保健科學(xué)基礎(chǔ)臨床技能職業(yè)價(jià)值、態(tài)度批判性思維信息管理溝通技能本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)最基本求七大領(lǐng)域示意圖

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過(guò)有效的交流與溝通創(chuàng)造一個(gè)便于與病人、病人親屬、同事、衛(wèi)生保健隊(duì)伍其他成員和公眾之間相互學(xué)習(xí)的環(huán)境交流與溝通技能項(xiàng)

為了提高醫(yī)療方案的準(zhǔn)確性和病人的滿(mǎn)意度，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須做到：◆注意傾聽(tīng)、收集和綜合與各種問(wèn)題有關(guān)的信息，并能理解其實(shí)質(zhì)內(nèi)容◆運(yùn)用溝通技巧，促進(jìn)病人和家庭之間的理解，使他們能夠以平等的身份參與醫(yī)療決策◆有效地與同事、教師、社區(qū)、其他部門(mén)和公共媒體之間進(jìn)行溝通和交流◆有效地進(jìn)行語(yǔ)言和書(shū)面溝通交流與溝通技能項(xiàng)

目的之四目的醫(yī)學(xué)認(rèn)知領(lǐng)域CognitiveDomain

精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域PsychomotorDomain情志領(lǐng)域AffectiveDomain全人醫(yī)學(xué)認(rèn)知能力操作能力

人文精神教育目標(biāo)taxonomy認(rèn)知能力操作能力

人文精神？？？知識(shí)、理解能力、判斷能力、解決問(wèn)題能力

態(tài)度（習(xí)慣）腦手心

態(tài)度、人文精神Humanismmanner

學(xué)習(xí)態(tài)度醫(yī)療態(tài)度自主學(xué)習(xí)終身學(xué)習(xí)Manner禮儀風(fēng)度Moral道德道義醫(yī)學(xué)倫理等中醫(yī)特點(diǎn)

適應(yīng)醫(yī)療法律法規(guī)需要：促進(jìn)患者和家屬對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的理解，減少或防范醫(yī)療糾紛提高醫(yī)院效益，提升醫(yī)院聲譽(yù)促進(jìn)社會(huì)和諧目的之五

第三部分臨床接診可以有效促進(jìn)醫(yī)患交流問(wèn)診醫(yī)生把患者主要作為生物醫(yī)學(xué)關(guān)心的對(duì)象，是把患者從具有臟器的人的角度來(lái)進(jìn)行的以主動(dòng)詢(xún)問(wèn)與被動(dòng)應(yīng)答為主要形式的診察工作接診

◆不僅僅把患者作為具有臟器的人，而是把其作為即抱有病痛、又正在社會(huì)中生活、具有心理和社會(huì)活動(dòng)的人，也就是把患者看作一個(gè)全人來(lái)傾聽(tīng)、關(guān)愛(ài)與診察?！羝降取⒒?dòng)關(guān)系

問(wèn)診與接診的不同？

接診第一步臨床接診步驟3反饋創(chuàng)造輕松的外周就診環(huán)境診療室明亮潔凈有序醫(yī)生儀表風(fēng)度檢查

醫(yī)生與患者的位置90度角醫(yī)生診察物的擺放等

醫(yī)生與患者的位置醫(yī)生與患者的位置？？？？？？視線與患者感覺(jué)

二郎腿撓頭皮？？診察時(shí)接打電話(huà)不良態(tài)度醫(yī)患交流的基礎(chǔ)

接診臨床接診步驟3反饋第二步患者問(wèn)候確認(rèn)患者醫(yī)生儀表風(fēng)度檢查受容熱情信任自我介紹平等從現(xiàn)在起準(zhǔn)備做什么告知

接診臨床接診步驟3反饋第三步問(wèn)診開(kāi)始主訴就診動(dòng)機(jī)開(kāi)放式閉合式明確收集開(kāi)放式問(wèn)診不能獲取到的信息

不具備靈活運(yùn)用開(kāi)放式與閉合式問(wèn)診的技巧往往以背誦的癥狀機(jī)械問(wèn)診患者容易受到引導(dǎo)或不能充分訴說(shuō)病情應(yīng)開(kāi)放與閉合問(wèn)診有機(jī)結(jié)合實(shí)習(xí)醫(yī)生存在問(wèn)題

第四部分臨床接診醫(yī)生應(yīng)具備的態(tài)度與技能

良好習(xí)慣醫(yī)生風(fēng)范接診態(tài)度不良習(xí)慣難以得到患者信任接診時(shí)接打電話(huà)接診時(shí)查書(shū)接診時(shí)撓頭皮

這些不良習(xí)氣從側(cè)面反映醫(yī)者的不安，緊張，焦慮，不正常興奮等心理。給患者帶來(lái)不安和不信任中醫(yī)大夫之一、二、三、四

患者因受病痛折磨來(lái)到醫(yī)生面前，醫(yī)生應(yīng)站在患者的角度理解、關(guān)心患者，并從表情到語(yǔ)言都使患者感覺(jué)到醫(yī)生是在與自己的感受融為一體，是從內(nèi)心里體諒自己的病痛這種態(tài)度給予患者的是戰(zhàn)勝疾病的無(wú)形力量，可以有效驅(qū)除患者的孤獨(dú)感覺(jué)，感到這位醫(yī)生是可以信任的，是可以把自己的疾病托付給他或她治療的接診態(tài)度同情與移情

沉著的態(tài)度、自信的風(fēng)度會(huì)使患者感到這位醫(yī)生一定具有解除病患的能力毛躁、慌張，語(yǔ)言和表情缺乏自信的醫(yī)生是難以得到患者信任的沉著與自信的風(fēng)度

接診態(tài)度同情與移情

醫(yī)生與患者還要保持適度的心理距離醫(yī)生不要給患者以討好的印象。討好患者的語(yǔ)言、表情或?qū)τ诏熜У牟磺‘?dāng)承諾，反而使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任甚或引發(fā)糾紛恰當(dāng)?shù)皿w的語(yǔ)言語(yǔ)言與肢體語(yǔ)言保持一致避免語(yǔ)言與非語(yǔ)言錯(cuò)位語(yǔ)言與非語(yǔ)言的一致性

接診態(tài)度同情與移情

醫(yī)生只有用心去傾聽(tīng)患者的敘述，才能使患者真切感覺(jué)到醫(yī)生已經(jīng)完全了解了自己的病情，雙方的信任和依賴(lài)關(guān)系才能建立漫不經(jīng)心、隨意打斷患者敘述或不懂得傾聽(tīng)的技巧，都會(huì)對(duì)醫(yī)患溝通產(chǎn)生不良影響傾聽(tīng)

接診技能催促重復(fù)歸納與確認(rèn)基本技能解釋與說(shuō)明支持與信心沉默明確與直接指示與信息提供爭(zhēng)論與嚴(yán)肅方案告知高級(jí)技能特殊情況患者不開(kāi)口說(shuō)話(huà)患者喋喋不休說(shuō)話(huà)患者突然提問(wèn)等靈活運(yùn)用開(kāi)放式閉合式問(wèn)診技能

接診技能患者：我最近經(jīng)常夜里起來(lái)排尿醫(yī)生：是嗎？每晚起來(lái)幾次？尿流不暢嗎？排尿開(kāi)始有困難嗎？排尿后有淋漓不暢的感覺(jué)嗎？

怕冷嗎？？患者：我最近經(jīng)常夜里起來(lái)排尿醫(yī)生：是嗎？還有別的感覺(jué)嗎？患者：我還喝很多水醫(yī)生：哦患者：我母親有糖尿病，我是不是得了糖尿?。?/p>

接診技能催促重復(fù)歸納與確認(rèn)基本技能

接診技能同情與移情

通過(guò)點(diǎn)頭，附和，提問(wèn)等催促語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言促使患者繼續(xù)訴說(shuō)病情是最基本、也是最直接有效的技能催促向患者傳達(dá)了醫(yī)生正在源源本本地接受他的訴說(shuō)的態(tài)度催促

接診技能同情與移情將患者的話(huà)一部分或者答話(huà)的最后一句、必要時(shí)全部重復(fù)患者回答問(wèn)話(huà)的技能重復(fù)回話(huà)并不是單純的鸚鵡學(xué)舌，而是認(rèn)真傾聽(tīng)患者回答，并把這些回話(huà)記憶在心，醫(yī)生再用自己的語(yǔ)言表述出來(lái)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，哪怕是醫(yī)生簡(jiǎn)單重復(fù)他的話(huà)，都會(huì)使他感到有一種“醫(yī)生理解了，聽(tīng)進(jìn)去了我的訴說(shuō)了”的心理感受重復(fù)技能的良好運(yùn)用，可以表達(dá)醫(yī)生對(duì)患者的重視和接納，可以如實(shí)、源源本本地接受患者回答的態(tài)度重復(fù)

接診技能同情與移情準(zhǔn)確將患者所訴說(shuō)內(nèi)容的要點(diǎn)進(jìn)行歸納與確認(rèn)的技能歸納與確認(rèn)的基礎(chǔ)是認(rèn)真地傾聽(tīng)，否則，就抓不住患者訴說(shuō)的重點(diǎn)，當(dāng)然也就談不上準(zhǔn)確地進(jìn)行概括與總結(jié)準(zhǔn)確總結(jié)與概括可以使患者感覺(jué)到醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)真傾聽(tīng)并理解了自己有關(guān)病痛的訴說(shuō)，表達(dá)了醫(yī)師的同情與共鳴態(tài)度歸納與確認(rèn)

接診技能同情與移情這種技能適用于醫(yī)患冗長(zhǎng)對(duì)話(huà)，或患者喋喋不休、醫(yī)師難以插進(jìn)問(wèn)話(huà)或患者訴說(shuō)不得要領(lǐng)的場(chǎng)合

概括與確認(rèn)是醫(yī)師將患者的訴說(shuō)加以編輯、整理再通過(guò)反問(wèn)的形式，對(duì)問(wèn)話(huà)內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)的過(guò)程

是為了能對(duì)接診問(wèn)話(huà)內(nèi)容得到雙方確認(rèn)與理解的十分重要的技能這種技能有時(shí)可以使患者聽(tīng)到醫(yī)師的概括與總結(jié)后，發(fā)現(xiàn)了自己沒(méi)有注意并訴說(shuō)的新的病患信息

醫(yī)師不正確的歸納與總結(jié)會(huì)歪曲事實(shí)歸納與確認(rèn)

接診技能同情與移情患者：大約一年之前得了一次感冒，當(dāng)時(shí)，鼻子不通氣，只能用嘴呼吸，嗓子也有點(diǎn)疼。通過(guò)朋友介紹，到了一家醫(yī)院的耳鼻喉科，耳鼻喉大夫說(shuō)是感冒引起的鼻炎，給開(kāi)了銀翹解毒片和滴鼻凈，回家后口服并用了點(diǎn)鼻子藥，鼻子通氣了，但是嗓子沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，并開(kāi)始咳嗽，有痰，咳嗽時(shí)牽扯的胸部也疼。一年多里，去了很多醫(yī)院看病，也沒(méi)有治愈。一到冬天就犯的厲害，天冷時(shí)鼻子不點(diǎn)藥就睡不了覺(jué)，咳嗽憋氣，有時(shí)夜里能憋醒了，真是難受啊。這幾天好像又著涼了，咳嗽，痰也見(jiàn)多，胸悶，嗓子又腫起來(lái)了，也不想吃東西了……歸納與確認(rèn)舉例

接診技能解釋與說(shuō)明支持與信心沉默明確與直接指示與信息提供爭(zhēng)論與嚴(yán)肅方案告知高級(jí)技能

在接診過(guò)程中，很多情況下要求醫(yī)生給予患者解釋、指導(dǎo)、說(shuō)明、必要時(shí)還要運(yùn)用一些語(yǔ)言、表情給予患者支持和信心，這些都是在基本技能之外更高一個(gè)層次的技能，也可以稱(chēng)為積極技能、高級(jí)技能。高級(jí)技能要在具備了同情態(tài)度并能夠較為熟練運(yùn)用催促、重復(fù)、歸納與確認(rèn)等基本技能的基礎(chǔ)上才能有效發(fā)揮作用

接診技能同情與移情如果沒(méi)有熟練掌握歸納技能，則很難運(yùn)用解釋與說(shuō)明這一積極技能。醫(yī)師憑借自己的知識(shí)與診療經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行解釋與說(shuō)明時(shí)，比較容易出現(xiàn)的是根據(jù)自己的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)陷入錯(cuò)誤思路，背離患者實(shí)際病情是指把患者不懂的醫(yī)學(xué)概念，用通俗易懂的語(yǔ)言表述出來(lái)，這種解釋與說(shuō)明要求醫(yī)生既不脫離醫(yī)學(xué)概念的原有含義，又要讓患者明白，必要時(shí)可以舉例或采用對(duì)比的方法說(shuō)明導(dǎo)致對(duì)患者所訴說(shuō)的其他有利病患信息置之不理，而陷入“早期閉鎖”現(xiàn)象注意不要急于對(duì)患者做出解釋與說(shuō)明。

解釋與說(shuō)明

接診技能同情與移情針對(duì)患者的不安，通過(guò)語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流，給與患者勇氣和信心，使患者保持自信，放松心情的技能其他的語(yǔ)言，如“沒(méi)關(guān)系的，不用擔(dān)心”等，也可以給患者支持與信心，但是要讓患者感到真的“沒(méi)關(guān)系，不用擔(dān)心”，僅僅靠語(yǔ)言是不夠的，還要通過(guò)肢體語(yǔ)言，如表情、姿態(tài)等非語(yǔ)言等溝通形式。支持與信心

接診技能同情與移情靜靜地等待患者訴說(shuō)，是一種有價(jià)值而較難掌握和運(yùn)用的一種技能。有人天生就不善于表達(dá)；也有需經(jīng)過(guò)深思熟慮才想訴說(shuō)自己病痛的患者；也有一些問(wèn)題是醫(yī)生不能馬上做出回答的和這樣的患者進(jìn)行對(duì)話(huà)時(shí)，醫(yī)師可以根據(jù)患者的情況稍作等待，以沉默的形式等待患者訴說(shuō)運(yùn)用沉默技能時(shí)，要辨別患者是因?yàn)檎诳紤]中而沉默著，還是陷入了思考停滯狀態(tài)。要是患者正在思考，醫(yī)師就要以沉默的形式繼續(xù)傾聽(tīng)，直到患者把自己的話(huà)完全訴說(shuō)完畢沉默

接診技能同情與移情與沉默的技法相反，是醫(yī)師把患者想要訴說(shuō)而又不能很地的表述、或表達(dá)曖昧，使人不好充分理解時(shí)，代替患者以明確的語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)一般是在使用沉默的技能之后仍沒(méi)有達(dá)到目的的時(shí)候使用有效運(yùn)用明確化技能可以促進(jìn)醫(yī)患雙方相互理解和信任直接化在患者語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、表情動(dòng)作缺乏一貫性的時(shí)候使用醫(yī)師有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)為不愿意訴說(shuō)的表情或動(dòng)作，這時(shí)醫(yī)師就要運(yùn)用直接化技能點(diǎn)明這一問(wèn)題，讓患者從矛盾中解脫出來(lái)但這種技能有時(shí)容易引起患者的反感，應(yīng)該慎重使用，必須一邊觀察患者反應(yīng)一邊試探著使用明確與直接

明確舉例

明確舉例

接診技能同情與移情指示與信息提供

接診技能同情與移情有的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)和患者進(jìn)行面對(duì)面的爭(zhēng)論。爭(zhēng)論有時(shí)也有促進(jìn)醫(yī)患之間溝通的作用例如，有的患者雖然嘴上說(shuō)尊重醫(yī)囑，但卻經(jīng)常忽視醫(yī)生對(duì)他不良行為的約束或飲食起居的指導(dǎo)。這時(shí)，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該采取更為嚴(yán)厲的態(tài)度時(shí)，就要非常嚴(yán)肅的告訴患者，哪怕引起患者不滿(mǎn)或爭(zhēng)論也必須說(shuō)清楚。但是，醫(yī)生應(yīng)盡量避免說(shuō)出偏激的語(yǔ)言，要讓患者體會(huì)到醫(yī)生嚴(yán)厲批評(píng)或一定程度的指責(zé)完全是為了自己在與存在嚴(yán)重問(wèn)題的患者長(zhǎng)時(shí)間接觸當(dāng)中，發(fā)生一兩次爭(zhēng)論是正常的。以爭(zhēng)論為契機(jī)，有時(shí)會(huì)體驗(yàn)到比以往更親切、更直率的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患之間善意的爭(zhēng)論有時(shí)會(huì)使患者說(shuō)出自己的真實(shí)感受，這種真實(shí)感受會(huì)促使醫(yī)生重新調(diào)整治療與指導(dǎo)方案爭(zhēng)論與嚴(yán)肅

接診技能同情與移情方案告知

患者不開(kāi)口說(shuō)話(huà)：

臨床就診患者當(dāng)中，一些患者盡管有確實(shí)患有疾病，但是因?yàn)楦鞣N原因，不愿意或不善于表達(dá)自己病痛的患者不在少數(shù)?；颊吆苌傧蜥t(yī)生提問(wèn)題，也不表明自己的意見(jiàn)和心情，這類(lèi)患者一般是心理防備很強(qiáng)，基本上難以向醫(yī)生敞開(kāi)心扉，所以很難建立真正意義上的信任關(guān)系。

患者不開(kāi)口說(shuō)話(huà)：

對(duì)這樣的患者，首先要注意使其充分放松。與語(yǔ)言溝通相比，醫(yī)生得體、恰如其分的非語(yǔ)言式的交流顯得更為重要。在接診中多使用“開(kāi)放式問(wèn)診”方法，盡量讓患者暢所欲言。提問(wèn)之后要留出充足的時(shí)間，給予患者自己選擇語(yǔ)言的余地。

患者不開(kāi)口說(shuō)話(huà)：

如果采用沉默等技巧患者仍然不怎么說(shuō)話(huà)時(shí)，可以重復(fù)使用“開(kāi)放式問(wèn)診”方法，嘗試“擴(kuò)大話(huà)題”。如仍然不愿意配合時(shí)，可以使用“重復(fù)”和“明確化”的技能促進(jìn)交流。一般，使用這些方法后，醫(yī)患封閉的氣氛會(huì)好轉(zhuǎn)起來(lái)。

患者不停地說(shuō)話(huà)：

初學(xué)者最不好接診的就包括這類(lèi)病人。雖然善于說(shuō)話(huà)是件好事，但如果所表述的內(nèi)容沒(méi)有條理，或者有時(shí)來(lái)回兜圈子，車(chē)轱轆話(huà)，其結(jié)果是患者自己也搞不清楚說(shuō)了些什么。醫(yī)生也容易因搞不懂是怎么回事而急躁，因而很難靜下心來(lái)去傾聽(tīng)。這樣一來(lái)那種氣氛就也會(huì)傳達(dá)給患者，患者也知道醫(yī)生沒(méi)聽(tīng)懂他的意思，于是就恨不得再多說(shuō)一些，這就形成了惡性循環(huán)。

患者不停地說(shuō)話(huà)：

這時(shí)，下決心貫徹始終地傾聽(tīng)是一個(gè)對(duì)策。只要讓患者盡情地說(shuō)上一會(huì)，他有時(shí)自己就會(huì)總結(jié)出想說(shuō)的話(huà)。如果想使用能夠更加積極，有效地進(jìn)行聽(tīng)取病史的竅門(mén)，那么“歸納”和“確認(rèn)”會(huì)比較有效。

病人突然提問(wèn)

“大夫，我的病能治好嗎？”

醫(yī)生往往很難做千篇一律地回答。

病人突然提問(wèn)

可以不馬上回答，而是首先用傾聽(tīng)的技巧來(lái)體會(huì)一下對(duì)方的感受。

“大夫，我的病能治好嗎？”

“那是您最擔(dān)心的了吧？”

“是的。之前那位醫(yī)生總是岔開(kāi)話(huà)題不說(shuō)清楚。他越是那樣我就越感到心里害怕和不安。”

“是呀，越不說(shuō)清楚就越會(huì)感到不安”

“是的。但是，我希望能治好?！?/p>

“當(dāng)然，我也這么認(rèn)為”

“……”

（沉默）

“我來(lái)診察一下，我們一起努力吧?！?/p>

病人突然提問(wèn)

雖然現(xiàn)場(chǎng)情況各有不同，但像上述情況，能不能治愈是不能馬上說(shuō)的。因此，最為恰當(dāng)?shù)拇饛?fù)就是以患者的心情為核心去傾聽(tīng)，再用支持、同感的話(huà)語(yǔ)鼓勵(lì)他。醫(yī)療接診中沒(méi)有萬(wàn)能的語(yǔ)言。在不知所措的時(shí)候，還是要依靠集中精力和急中生智來(lái)處理。綜合運(yùn)用高級(jí)技能問(wèn)診基本技能醫(yī)生正確態(tài)度、信譽(yù)整潔、明亮的就診環(huán)境良好的醫(yī)院聲譽(yù)第一層第二層第三層第四層第五層臨床接診態(tài)度與技能立體層次構(gòu)造

1993年，第一次世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議針對(duì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變發(fā)出了“為21世紀(jì)重新設(shè)計(jì)醫(yī)生”的倡議會(huì)議公報(bào)提出:期望21世紀(jì)的醫(yī)生成為

“交流專(zhuān)家，有判斷力的思想家，積極的終身學(xué)習(xí)者，信息專(zhuān)家，經(jīng)濟(jì)學(xué)、