頸動(dòng)脈疾病超聲診斷-

頸部血管疾病超聲診斷2021/3/29星期一1第一節(jié)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要2021/3/29星期一2頸動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)：動(dòng)脈血管的管壁一般分為內(nèi)膜、中膜、外膜三層。動(dòng)脈的內(nèi)膜薄而光滑，分為內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈力膜三層。中膜較厚，主要由環(huán)形或螺旋形排列的平滑肌構(gòu)成，中間夾以彈性纖維等結(jié)締組織成分，中膜對(duì)于血管的收縮和彈性具有重要意義。外膜與中膜厚度大體相當(dāng)，主要由結(jié)締組織組成。2021/3/29星期一3

局部解剖：主動(dòng)脈弓無名動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈（同右頸總動(dòng)脈）左鎖骨下動(dòng)脈（同右鎖骨下動(dòng)脈）右鎖骨下動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈椎動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈（胸廓內(nèi)動(dòng)脈）甲狀頸干甲狀腺下動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈上頜動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈面動(dòng)脈舌動(dòng)脈2021/3/29星期一4顱內(nèi)、外動(dòng)脈旁路血供嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈可有交通支形成，重要的旁路血管有三種：1、顱內(nèi)大動(dòng)脈交通（willis環(huán)）2、顱內(nèi)外交通3、顱內(nèi)小動(dòng)脈交通。2021/3/29星期一52021/3/29星期一62021/3/29星期一7頸深靜脈解剖概要2021/3/29星期一8頸淺靜脈解剖概要2021/3/29星期一9第二節(jié)檢查方法及正常圖像儀器條件:目前美國對(duì)血管超聲檢查超聲儀器配置要求如下：①高頻探頭，適合檢查淺表血管。②彩色多普勒。③脈沖多普勒功能，并可以測量血流量。④頻譜分析功能。

2021/3/29星期一10探頭選擇1、首選：血管超聲專用探頭，頻率在4

9HMz。2、特殊性況：可選用腹部凸陣探頭。3、特殊部位：可心臟相探陣探頭，如無名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈起始段等。2021/3/29星期一11體位國內(nèi)推薦方法是頸及肩部不放置枕頭，頸部肌肉更放松。2021/3/29星期一12檢查前準(zhǔn)備一般無特殊準(zhǔn)備，但注意詢問病史，了解有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肢體功能是否正常，頸部聽診是否有雜音及雙上肢動(dòng)脈血壓是否相差較大等，這些病史對(duì)疾病診斷有一定幫助。2021/3/29星期一13檢查方法有技巧2021/3/29星期一141、二維切面：縱切面及橫切面掃查。觀察：管壁、內(nèi)膜及管腔、斑塊等，推薦橫斷面測量斑塊,狹窄情況。2、CDFI：偏轉(zhuǎn)技術(shù)、彩色血流充盈情況，有無充盈缺損、色彩混疊等異?，F(xiàn)象.3、脈沖多普勒：取樣時(shí)聲束與血流夾角要<60

，測PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA

觀察內(nèi)容

2021/3/29星期一15正常頸動(dòng)脈二維圖像2021/3/29星期一16頸總動(dòng)脈內(nèi)徑6.0～8.5mm,平均7.0mm;頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑4.9～6.8mm,平均5.6mm;頸外動(dòng)脈內(nèi)徑3.9～5.2mm,平均4.5mm。三者管徑比較：頸總>頸內(nèi)>頸外

正常頸動(dòng)脈管徑測值2021/3/29星期一17頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度測量1、測量部位：頸總動(dòng)脈壺腹部膨大前0.5

1.0cm處測量2、推薦切面：血管橫斷面，但縱切面也常用。3、測量方法：單點(diǎn)測量、多點(diǎn)測量取平均值。4、正常值：<0.9mm為正常值；也有

1.0mm為正常值。2021/3/29星期一18正常頸動(dòng)脈彩色血流及頻譜CCAICAECA2021/3/29星期一19正常人頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈頻血流參數(shù)測值PSV(cm/s)EDV(cm/s)RI頸總動(dòng)脈91.3

20.727.1

6.40.7

0.05頸內(nèi)動(dòng)脈67.7

14.327.3

6.40.59

0.06頸外動(dòng)脈70.9

16.118.1

5.10.74

0.092021/3/29星期一20頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈鑒別診斷見表鑒別指標(biāo)頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈解剖位置位于前內(nèi)側(cè)位于后外側(cè)朝向朝向頜面部朝向乳突起始部內(nèi)徑隊(duì)一般較小一般較大頸部有無分叉有無多功能普勒頻繁譜特征高阻低阻顳淺動(dòng)脈敲擊試驗(yàn)波形鋸齒樣震蕩元2021/3/29星期一21顳淺動(dòng)脈敲擊試驗(yàn)2021/3/29星期一22正常椎動(dòng)脈二、彩色及血流頻譜2021/3/29星期一232021/3/29星期一24動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是指動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增生形成的局限性斑塊，可使動(dòng)脈壁變硬，且由于斑塊內(nèi)脂質(zhì)崩解，組織壞死狀如糜粥，故名動(dòng)脈粥樣硬化。內(nèi)膜病變主要分為三個(gè)階段：脂紋、纖維斑塊、復(fù)合病變。中外膜病變主要表現(xiàn)是斑塊下中膜平滑肌萎縮、纖維增生、內(nèi)彈力板分裂甚至消失，同時(shí)外膜也可有纖維化和灶狀炎行細(xì)胞浸潤。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程中，當(dāng)內(nèi)膜病變發(fā)展快于中膜和外膜病變時(shí)，則引起動(dòng)脈閉塞，反之，可形成動(dòng)脈瘤。

2021/3/29星期一25發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)：頸動(dòng)脈粥樣硬化男性高于女性，并隨年齡增長而逐漸增加?；加懈哐獕骸⑻悄虿〖澳X梗死者發(fā)生率高于正常人。頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于頸總動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始處，可以引起動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重的狹窄或閉塞可導(dǎo)致腦部血供障礙。粥樣斑塊或血栓的脫落則引起腦梗死。2021/3/29星期一26第三節(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲評(píng)價(jià)好發(fā)部位1、歐美國家50歲以上頸動(dòng)脈小斑塊非常常見。2、在80-100歲男性發(fā)病率高達(dá)80%以上。3、好發(fā)于鎖骨下動(dòng)脈起始段后壁、頸總動(dòng)脈分叉至頸內(nèi)、外動(dòng)脈起始段2cm內(nèi)、椎動(dòng)脈起始段4、頸動(dòng)脈竇側(cè)壁是最好發(fā)部位，很少單獨(dú)發(fā)生于ICA遠(yuǎn)段。2021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一29斑塊測量1、斑塊測量主要測斑塊的厚度和長度，同時(shí)描述斑塊形態(tài)。2、斑塊厚度選橫斷面測量（推薦）。3、斑塊長度（累及范圍）選縱切面測量。4、斑塊嚴(yán)重程度：測量斑塊最大厚度，計(jì)算管腔狹窄程度。5、多數(shù)歐美血管超聲實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用多普勒頻譜評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄程度，間接評(píng)價(jià)斑塊嚴(yán)重程度。2021/3/29星期一30斑塊測量2021/3/29星期一31斑塊聲學(xué)特征1、低回聲斑塊：含有大量脂類物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊。2、等回聲斑塊：以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊。3、強(qiáng)回聲斑塊：斑塊鈣化時(shí)，斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影。4、均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊：一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質(zhì)。2021/3/29星期一322021/3/29星期一33頸動(dòng)脈斑塊分類及其危險(xiǎn)性分類回聲特點(diǎn)危險(xiǎn)性1整個(gè)斑塊為無回聲高2斑塊大部分為無回聲(>50%)高3斑塊大部分為有回聲(>50%)低4整個(gè)斑塊呈均質(zhì)性有回聲最低5由于鈣化或顯示不清未分類者不清楚2021/3/29星期一34斑塊評(píng)價(jià)存在問題1、雖然學(xué)者們廣泛接受斑塊回聲與其構(gòu)成成分之間有相關(guān)性，

但超聲評(píng)價(jià)斑塊成分與術(shù)后斑塊病理對(duì)照的相關(guān)性很差。2、雖然多數(shù)回顧性和前瞻性研究表明，超聲觀察斑塊聲學(xué)特征與臨床癥狀之間具有較好相關(guān)性。

但也有研究報(bào)道認(rèn)為，斑塊分型與腦缺血癥狀發(fā)生率之間無相關(guān)性。

2021/3/29星期一35斑塊表面特征及潰瘍的超聲評(píng)價(jià)

1、評(píng)價(jià)斑塊表面特征具有重要臨床意義。2、超聲評(píng)價(jià)斑塊表面特征的準(zhǔn)確性。3、超聲對(duì)斑塊表面潰瘍的評(píng)價(jià)能力一般，4、動(dòng)脈造影診斷斑塊潰瘍并不可靠，假陰性率為40%。2021/3/29星期一36第四節(jié)頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷1、檢查斷面：應(yīng)該包括縱斷面和橫斷面。2、評(píng)價(jià)狹窄方法：灰階超聲、彩色多普勒和脈沖多普勒?；译A超聲、彩色多普勒不準(zhǔn)確脈沖多普勒分析法是是廣泛認(rèn)可、準(zhǔn)確方法。3、評(píng)估狹窄程度的重要性：可以作為預(yù)測腦卒中的指標(biāo)。概述2021/3/29星期一37頸動(dòng)脈狹窄彩色多普勒表現(xiàn)狹窄前段當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，頸總動(dòng)脈可出現(xiàn)頸外動(dòng)脈頻譜形態(tài)。對(duì)側(cè)頸總及頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度可增大。

2021/3/29星期一38狹窄處血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點(diǎn)。2021/3/29星期一39狹窄即后段血流為五彩鑲嵌色。頻譜為紊亂特征的毛刺狀頻譜。2021/3/29星期一40狹窄遠(yuǎn)段表現(xiàn)波形低鈍、流速減低、收縮期上升緩慢的特點(diǎn)。

2021/3/29星期一41注意事項(xiàng)1、狹窄處最高PSV是診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要指標(biāo)。2、EDV是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的指標(biāo)。3、下列情況PSVICA/PSVCCA是評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確指標(biāo)：CCA近端及ICA遠(yuǎn)端重度狹窄或閉塞、心功能衰竭、主動(dòng)脈瓣高度狹窄、甲亢等。4、使用小的取樣容積成為血管檢查規(guī)范。5、普勒角度校正方法：輕~中度狹窄，以血管長軸為參考；重度狹窄，以狹窄處射流束方向?yàn)閰⒖肌?021/3/29星期一42超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)美國放射學(xué)會(huì)專家組二維和彩色多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVICA斑塊評(píng)估PSVICA/PSVCCAEDVICA正常<125無<2.0<40<50%<125<50%<2.0<4050%-69%125-230

50%<2.0-4.0<40-100

70%>230

50%>2.0>100接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊無無

2021/3/29星期一43澳大利亞Newcastle血管中心的CCA狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSVCCA斑塊評(píng)估正常<100無斑塊<50%<130有斑塊>50%>130,局部增速100%有斑塊閉塞探測不到有斑塊2021/3/29星期一44影響診斷準(zhǔn)確性的因素1、多種原因可影響ICA血流速度，PSVICA會(huì)漏診、低估或高估狹窄程度。2、一側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)ICA血流速度增大，PSVICA會(huì)高估狹窄程度。推薦應(yīng)用Fugitani標(biāo)準(zhǔn)修正診斷：狹窄50%-70%,PSVICA

140cm/s并EDV<155cm/s；狹窄80%-90%,EDV

155cm/s。3、動(dòng)脈重度鈣化管腔顯示不清時(shí)可將嚴(yán)重狹窄誤診為閉塞。4、ICA迂曲、扭曲處的狹窄很難診斷。2021/3/29星期一45頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后隨訪

1、頸動(dòng)脈支架有兩種編織方法：網(wǎng)格狀編織法和“Z”形編織法。2、灰階超聲圖像顯示頸動(dòng)脈支架呈網(wǎng)格狀強(qiáng)回聲。3、彩色多普勒顯示支架內(nèi)血流及充盈狀況。4、脈沖多普勒檢測血流速度，判斷管腔是否有狹窄存在。2021/3/29星期一462021/3/29星期一472021/3/29星期一482021/3/29星期一49第五節(jié)頸動(dòng)脈多發(fā)性大動(dòng)脈炎的超聲診斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎是一種原因不明的多發(fā)性、慢性進(jìn)行性、非特異性的動(dòng)脈炎癥性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其分支、肺動(dòng)脈，導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，亦可有血栓形成，好發(fā)于女性。

病理2021/3/29星期一50超聲診斷要點(diǎn)1、灰階超聲顯示管壁正常結(jié)構(gòu)消失、向心性肥厚，管腔不同程度的狹窄。2、如果病變?yōu)閺浡?，則管腔內(nèi)彩色血流暗淡，脈沖多普勒血流頻譜呈低速單向。如病變局限，彩色多普勒顯示病變處彩色亮度增高或有混疊現(xiàn)象，脈沖多普勒顯示血流速度增高，狹窄即后段血流紊亂。2021/3/29星期一51病例12021/3/29星期一52病例22021/3/29星期一53第六節(jié)肌纖維發(fā)育不良病理一種病因不明的中等動(dòng)脈發(fā)育異常的疾病，不是退行性變或炎癥，其病理改變是動(dòng)脈管壁的平滑肌細(xì)胞和纖維組織過度增生。女性多發(fā)。85%的病例首先累及中膜，其余累及內(nèi)膜或外膜。累及中膜時(shí)，造成多發(fā)局限性狹窄伴隨窄后擴(kuò)張，動(dòng)脈造影時(shí)呈典型的串球狀。

2021/3/29星期一54超聲診斷要點(diǎn)1、典型病例于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段管壁上可見一系列的隆起性病變、回聲增強(qiáng)，管腔狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，即“串球狀”改變。2、彩色多普勒頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段多發(fā)局限性血流增速，表現(xiàn)為彩色混疊。3、脈沖多普勒于彩色混疊處檢測到局性血流增速。2021/3/29星期一55DSA2021/3/29星期一56病例12021/3/29星期一57第七節(jié)頸動(dòng)脈夾層病理頸動(dòng)脈夾層臨床很少見，一般起源于主動(dòng)脈弓延伸至頸動(dòng)脈分叉，也可以起源于顱底向下延伸。剝離的血管內(nèi)膜將管腔分為真腔和假腔兩部分，假腔內(nèi)可有血栓。2021/3/29星期一58超聲診斷要點(diǎn)1、灰階超聲顯示管腔內(nèi)有膜狀回聲，將管腔分隔成真、假兩腔。2、彩色多普勒顯示真、假兩腔內(nèi)均有彩色血流，真腔流速高，色彩鮮亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脈沖多普勒檢測真腔血流速度高，假腔血流速度低。2021/3/29星期一592021/3/29星期一60第八節(jié)椎動(dòng)脈狹窄和閉塞病理常見原因有動(dòng)脈弱樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、頸椎病等，其中動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因。椎動(dòng)脈起始部是狹窄或閉塞的好發(fā)部位?？梢鸩煌潭饶X供血不足的癥狀。2021/3/29星期一61超聲診斷要點(diǎn)1、灰階圖像表現(xiàn)管壁增厚，內(nèi)膜粗糙，有大小不等強(qiáng)回聲或弱回聲斑塊，管腔狹窄。2、彩色多普勒表現(xiàn)狹窄處血流束變細(xì)，色彩混疊，遠(yuǎn)段血流速度減低，色彩變暗。3、脈沖多普勒表現(xiàn)：①狹窄處血流速度增高；②狹窄即后段血流紊亂；③狹窄前后段血流速度均減慢；④多發(fā)狹窄時(shí)，血流速度減低。狹窄2021/3/29星期一62超聲診斷要點(diǎn)閉塞1、灰階圖像表現(xiàn)管腔透聲差、內(nèi)膜面可有斑塊、管腔內(nèi)為實(shí)性弱回聲。2、彩色多普勒表現(xiàn)管腔內(nèi)無彩色血流信號(hào)。椎動(dòng)脈閉塞時(shí)可有側(cè)支循環(huán)建立，在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)段仍有低速血流顯示。側(cè)支血流可來自頸外動(dòng)脈分支等。3、脈沖多普勒表現(xiàn)：無血流頻譜；或僅能檢測到椎靜脈頻譜2021/3/29星期一63病例12021/3/29星期一64病例22021/3/29星期一65國內(nèi)推薦椎動(dòng)脈起始段狹窄多普勒評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSV起始端/PSV椎間隙段正常或＜50%50%

69%70%

99%閉塞＜170＞175，＜200＞200無血流信號(hào)＜34＞34，＜60＞60無血流信號(hào)＜2.5＞2.5，＜4.1＞4.1無血流信號(hào)椎動(dòng)脈彌漫性性狹窄時(shí)應(yīng)注意與椎動(dòng)脈發(fā)育異常鑒別，如椎動(dòng)脈缺如、椎動(dòng)脈發(fā)育不良、椎動(dòng)脈入橫突位置變異等。

鑒別診斷2021/3/29星期一66第九節(jié)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病理是由多種原因引起鎖骨下動(dòng)脈近端或無名動(dòng)脈阻塞，使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動(dòng)脈壓力，椎-基底動(dòng)脈血流逆行流入同側(cè)上肢動(dòng)脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。病因主要有動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)脈受壓等。臨床主要是雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓相差過大，在20

30mmHg之間。2021/3/29星期一672021/3/29星期一68超聲診斷要點(diǎn)1、椎動(dòng)脈血流呈紅、藍(lán)交替現(xiàn)象，或?yàn)槟嫦蜓鳌?、鎖骨下動(dòng)脈起始部及無名動(dòng)脈狹窄處呈“五彩鑲鉗色”，完全閉塞則無彩色血流信號(hào)。3、患側(cè)上肢動(dòng)脈血流呈單一色彩，舒張期逆向血流消失。4、脈沖多普勒檢測椎動(dòng)脈收縮早期反向血流或雙期反向頻譜。5、鎖骨下動(dòng)脈起始段可檢測高速湍流頻譜，遠(yuǎn)心段可檢測到紊流頻譜，正常三相頻譜形態(tài)消失。2021/3/29星期一69頭-----------足椎動(dòng)脈圖像2021/3/29星期一702021/3/29星期一71鎖骨下動(dòng)脈起始端圖像2021/3/29星期一722021/3/29星期一73鎖骨下動(dòng)脈中段頻譜2021/3/29星期一74根據(jù)特征性頻譜表現(xiàn)診斷一般不難，但當(dāng)頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄及閉塞時(shí)，或椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，椎