聽神經(jīng)瘤的護理查房

聽神經(jīng)瘤acousticneuroma

匯報人：南醫(yī)王瑩瑩日期：2018/8/52021/3/29星期一1主要內(nèi)容概述一病因及病理二臨床表現(xiàn)三疾病的診斷檢查及鑒別診斷四治療五病例分享六七八護理問題并發(fā)癥2021/3/29星期一2一、概述：聽神經(jīng)瘤（acousticneuroma）聽神經(jīng)瘤（acousticneuroma）是指起源于聽神經(jīng)鞘的腫瘤，為良性腫瘤，確切的稱謂應是聽神經(jīng)鞘瘤，是常見顱內(nèi)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，占橋小腦角腫瘤的80%～95%。多見于成年人，高峰在30～50歲，20歲以下者少見，兒童單發(fā)性聽神經(jīng)瘤非常罕見，迄今為止，均為個案報道。無明顯性別差異。左、右發(fā)生率相仿，偶見雙側性。臨床以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主要表現(xiàn)。2021/3/29星期一32021/3/29星期一4二、病因及病理病因

確切的原因尚未完全明確1.遺傳因素2.物理和化學因素：由于患者長期呆在有輻射的環(huán)境下3.其他原因：受到患者的生活環(huán)境、自身免疫力等原因影響

病理3/4起源于上前庭神經(jīng)，少數(shù)起自蝸神經(jīng)，起源于Schwann細胞其靜脈回流主要通過巖靜脈進入巖上竇2021/3/29星期一5三、臨床表現(xiàn)腫瘤體積小時，出現(xiàn)一側耳鳴、聽力減退及眩暈，少數(shù)患者時間稍長后出現(xiàn)耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)，出現(xiàn)面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經(jīng)損害表現(xiàn)為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經(jīng)，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。早期中期晚期2021/3/29星期一6三叉神經(jīng)受累面神經(jīng)受累2021/3/29星期一7四、疾病診斷檢查1、顱骨X線2、CT及MRI掃描1、聽力檢查2、前庭神經(jīng)功能檢查放射學檢查神經(jīng)耳科檢查2021/3/29星期一8四、鑒別診斷面神經(jīng)瘤膽脂瘤或腦膜瘤

膽脂瘤和腦膜瘤位于橋小腦角區(qū)，多不累及內(nèi)耳道，偶爾可部分進入內(nèi)耳道內(nèi)，但CT上內(nèi)耳道多無擴大;MRI上膽脂瘤呈長T1長T2信號，增強后掃描無明顯強化，而腦膜瘤多呈半球形等T1等T2信號腫塊，增強后掃描明顯均勻強化，并伴有腦膜“尾征”，與聽神經(jīng)瘤不難鑒別面神經(jīng)瘤位于內(nèi)耳道的前.上象限，內(nèi)耳道前，上壁骨質(zhì)可見破壞，形成溝通內(nèi)耳道-面神經(jīng)管迷路段的腫塊;薄層MRI或MR水成像有助于顯示腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)的起源神經(jīng)。而聽神經(jīng)瘤多向內(nèi)耳道口生長，較大時延伸至橋小腦角區(qū)形成內(nèi)耳道-橋小腦角區(qū)腫塊，但不累及面神經(jīng)管迷路段。兩者在MRI,上的信號強度及強化方式無明顯差別。2021/3/29星期一9

五、治療1、外科手術治療為主2、立體定向放射治療3、預防感染(1)藥物對腫瘤本身無特效。(2)糾正腦水腫，降低顱內(nèi)壓以20%甘露醇、速尿、地塞米松為主藥，必要時可使用人血白蛋白。(3)注意電解質(zhì)與體液平衡，術中補充失血。(4)術后酌情使用抗生素預防感染，可聯(lián)合用藥;使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進腦細胞康復。(5)對癥治療，有并發(fā)癥者針對并發(fā)癥處理?！?021/3/29星期一102021/3/29星期一11六、病例分享患者資料患者主訴入院診斷入院時間陳陳萍，女，57歲右側額面部麻木一年余，加重半月右側橋小腦占位2018-7-182021/3/29星期一12現(xiàn)病史患者一年前無明顯誘因右側額面部麻木，無明顯頭痛頭昏，無惡心、嘔吐，無行走不穩(wěn)，無聲音嘶啞，無明顯耳鳴，聽力下降等，此前面部麻木感可自行緩解，患者未在意，未經(jīng)特殊治療，半月前患者面部麻木癥狀加重，遂至我院行MRI檢查提示右側橋小腦占位，今患者至我院門診就診，門診擬橋小腦占位收治入院，病程中患者神志清醒，無頭痛頭暈，無咳嗽咳痰，無進水嗆咳，無口角歪斜，無肢體無力，大小便正常。2021/3/29星期一13既往史入院查體專科檢查否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術外傷史體溫36.5℃，脈搏80次每分，血壓120/80mmhg,神志清，GCS評分15分，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反射靈敏，。無角膜反射減退，無咀嚼肌無力，無明顯中樞性面癱，粗側無聽力下降，伸舌中，頸軟，kernig征陰性。呼吸平，心臟雙肺聽診無異常。腹軟，無明顯壓痛。四肢活動可，肌力5級，肌張力對稱，病理征陰性。肢體感覺基本正常。共濟運動無明顯異常。耳廓無畸形，雙側外耳道通常，無異常分泌物，鼓膜完整，乳突無壓痛2021/3/29星期一14七、護理問題術前1、心理護理勸患者面對現(xiàn)實，正確對待疾病，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關心和支持。2、飲食護理盡量選擇患者喜愛吃的食物，提供良好的進食環(huán)境，促進患者的食欲，給予營養(yǎng)豐富、易消化吸收、不易吸收的糊狀食物術前8小時禁食禁飲。3、病情觀察與護理（1）觀察患者有無頭昏、眩暈及平衡障礙。囑患者盡量臥床休息，不單獨外出，保持地面干燥,避免大幅度的擺動頭部。（2）觀察患者有無顱內(nèi)壓增高。注意密切觀察患者的病情動態(tài)變化，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，如有變化及時報告醫(yī)生進行處理;合理使用脫水劑;避免劇烈咳嗽，防止便秘等使顱內(nèi)壓增高的因素。（3）觀察患者有無耳鳴及聽力下降。保持環(huán)境安靜，與患者交談時應有耐心，盡量靠近患者，并站在健側;關心、安慰患者，主動與患者進行交流。2021/3/29星期一15術前準備1、交叉配血，以備術中用血。2、進行抗生素皮試，以備術中、術后用藥。3、剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員衣服。4、遵醫(yī)囑帶入術中用藥。5、測生命體征，如有異?；蛘呋颊甙l(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系。6、遵醫(yī)囑術前用藥。7、準備好病歷、CT片、MRI片等，以便帶入手術室?！飮诼犐窠?jīng)瘤患者在手術前一日晚洗澡，遵醫(yī)囑備皮、配血、做抗生素皮試、晚上12點以后禁食水。2021/3/29星期一16術后常規(guī)護理措施(1)聽神經(jīng)腫瘤位于后顱凹、橋腦小腦角，靠近腦干、解剖關系復雜而重要，手術難度大，時間長，因此術后嚴密觀察病人神志、瞳孔、生命體征的變化是關鍵。尤其是呼吸和神志的改變，最為重要。(2)手術后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷、眼瞼閉合不全、容易發(fā)生角膜潰瘍，嚴重者有造成失明危險。應滴眼藥水和藥膏、戴眼罩，甚至通知醫(yī)生行眼瞼縫合術，以保護眼角膜。(3)三叉神經(jīng)損傷者面部感覺喪失，進食要防止燙傷。(4)有后組顱神經(jīng)損傷者常伴有聲音嘶啞、嗆咳，故手術后3天暫禁食，必要時給予鼻飼飲食，防止嗆食引起誤吸。(5)有咽反射減弱或消失，可發(fā)生吞咽困難，咳嗽無力，排痰困難，需幫助聽神經(jīng)瘤患者按時翻身、叩背，隨時吸痰，定時做霧化吸入，防止呼吸道阻塞和肺炎的發(fā)生。(6)術后1周聽神經(jīng)瘤患者出現(xiàn)側面部帶狀皰疹時，遵醫(yī)囑涂抹藥膏，防止繼發(fā)感染。2021/3/29星期一17術后引流管護理1、引流管的高度:創(chuàng)腔引流管術后24--48小時內(nèi)與創(chuàng)腔位置一致，手術48小時后可將引流袋逐漸放低，以充分引流創(chuàng)腔內(nèi)液體，若是與腦室相通，則應適當提高引流袋10-15cm，以免腦脊液引流過快、過多。2、保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，躁動的患者適當約束四肢。3、觀察并記錄引流的量、性狀。4、搬動患者或拔管時應夾閉引流管，以免引起顱內(nèi)感染。5、早期禁忌引流過快，必要時適當掛高引流瓶，以免引起硬膜或硬膜外血腫、瘤腔出血形成腦疝。6、拔管前應夾閉引流管，并密切觀察病情，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即通知醫(yī)生開放引流管。2021/3/29星期一18飲食護理術后暫禁食，待患者完全清醒后，檢查無后組腦神經(jīng)損傷時分次少量緩慢進食流質(zhì)，若無嗆咳再逐漸過渡到普食。若有吞咽困難患者應給予鼻飼流質(zhì)，并注意觀察胃液，以便及時發(fā)現(xiàn)應激性潰瘍。若有輕微嗆咳者，應該擇健側進食，并給予糊狀食物。2021/3/29星期一19護理計劃1.組織灌注異常護理目標：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：①定時巡視病房，觀察觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，并注意觀察。有無惡心、嘔吐、頭痛，肢體活動及癲癇發(fā)作等情況。如有異常及時匯報醫(yī)生。②★注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，頭部傷口引流量24小時內(nèi)不超過300ml,或遵醫(yī)囑觀察并控制引流量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處理。③保持呼吸道通暢，注意呼吸節(jié)律及幅度、血氧飽和度。④保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。⑤正確及時準確遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應2021/3/29星期一20護理計劃2.有再出血的可能護理目標：患者住院期間未再發(fā)生出血護理措施：①經(jīng)常巡視患者，觀察患者神志意識、瞳孔變化。②指導患者臥床休息，避免顱內(nèi)壓增高的動作，如劇烈咳嗽、情緒激動。③鼓勵患者多進食蔬菜水果，保持大便通暢。④遵醫(yī)囑使用脫水劑，并定期監(jiān)測電解質(zhì)指標。2021/3/29星期一21護理計劃3.自理能力下降護理目標：患者住院期間恢復自理能力護理措施：①從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡最滿足病人的要求。②耐心指導協(xié)助家屬幫助病人進食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等。③及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服。④為病人做好口腔，皮膚清潔護理，使病人身心舒暢，保持樂觀情緒。⑤及時翻身按摩受壓部位，保征皮膚完好無損。⑥鼓勵協(xié)助病人功能鍛煉和生活訓練，使其早日恢復自主能力。2021/3/29星期一22護理計劃4、皮膚完整性受損的危險護理目標：住院期間皮膚完整未受損護理措施：①每兩小時協(xié)助病人翻身，避免局部能組織長期受壓。翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷。②避免局部刺激，保持床單元平整、清潔、干燥。③保持會陰部清潔干燥。④促進局部血液循環(huán)、每天給予溫水擦浴。⑤觀察骨突處受壓皮膚，必要時減壓處理使用棉圈、水墊、減壓貼或應用氣墊床。⑥進行肢體約束時，定是放松，避免局部長期受壓2021/3/29星期一23護理計劃5、自我形象紊亂、焦慮護理目標：患者家屬了解疾病相關知識，焦慮情緒消失或減輕護理措施：①多巡視病房，了解患者及家屬的需求，滿足合理要求。②充分利用和發(fā)揮社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬的陪伴，減輕焦慮與不安。經(jīng)常聽取患者家屬的內(nèi)心感受，鼓勵其說出焦慮情緒，并予以疏導。③介紹同種疾病的治療方案和治愈的例子，樹立患者家屬的信心④護理操作相對集中，動作輕柔，加強護患溝通。2021/3/29星期一24八、并發(fā)癥及護理并發(fā)癥臨床表現(xiàn)護理角膜炎、角膜潰瘍畏光、流淚、疼痛、重者有眼瞼痙攣等刺激癥狀眼瞼閉合不全患者用眼罩保護患側眼睛，或用膠布將上下眼瞼粘合在一起。肺部感染發(fā)熱、痰多、血象增高、肺部出現(xiàn)干、濕羅音,肺部x線有助于診斷鼓勵咳嗽排痰，協(xié)助患者定時翻身、扣背。不能有效排痰者，應給與負壓吸引