學(xué)生家庭調(diào)查評(píng)議表

第頁共頁學(xué)生家庭調(diào)查評(píng)議表調(diào)查對(duì)象：學(xué)生調(diào)查目的：了解學(xué)生在家庭環(huán)境中的情況，評(píng)估家庭對(duì)學(xué)生的支持和影響，為學(xué)生家庭教育提供參考和建議。調(diào)查方式：匿名調(diào)查調(diào)查時(shí)間：____________請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真填寫以下問題，謝謝合作！一、學(xué)生基本信息：1.姓名：_________________2.年級(jí)：_________________3.性別：_________________4.學(xué)校：_________________二、家庭背景1.您的家庭成員包括：（填寫與學(xué)生一起生活的人員）（a）父親/繼父：_______________（b）母親/繼母：_______________（c）兄弟姐妹/繼兄弟姐妹：_______________（d）其他：_____________________2.您是否是家庭中的獨(dú)生子女？（填寫是/否）_____________3.您與家庭成員的關(guān)系如何？（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）_______________________三、家庭環(huán)境1.您的家庭住址：___________________________2.您的家庭居住環(huán)境如何？（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）___________________________3.您是否有自己的獨(dú)立房間？（填寫是/否）_____________4.您的家庭經(jīng)濟(jì)條件如何？（填寫良好/一般/不太好）_____________5.您的家庭對(duì)學(xué)習(xí)的重視程度如何？（填寫高/中等/低）_____________6.您的家庭成員是否會(huì)給予您學(xué)習(xí)上的支持和幫助？（填寫是/否）_____________四、家庭教育1.您的家庭對(duì)您的期望是什么？（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）___________________________2.您的家庭對(duì)您的學(xué)習(xí)和成績(jī)有何要求？（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）____________________3.您的家庭是否鼓勵(lì)您參加課外活動(dòng)？（填寫是/否）______________4.您的家庭是否有規(guī)定您的作息時(shí)間？（填寫是/否）______________5.您的家庭是否會(huì)給予您適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)利和自主選擇的機(jī)會(huì)？（填寫是/否）_____________五、家庭氛圍1.您的家庭成員之間的關(guān)系是否融洽？（填寫是/否）_____________2.您的家庭成員之間是否存在頻繁的爭(zhēng)吵和沖突？（填寫是/否）_____________3.您的家庭成員對(duì)您的支持和理解有多少？（填寫高/中等/低）______________4.您的家庭成員會(huì)鼓勵(lì)您積極參與社會(huì)活動(dòng)和義務(wù)工作嗎？（填寫是/否）_____________5.您的家庭成員對(duì)您的愛和關(guān)懷有多少？（填寫高/中等/低）_____________六、學(xué)生問題1.您的家庭中是否存在您認(rèn)為對(duì)您有負(fù)面影響的因素？（填寫是/否）_____________2.如果是，請(qǐng)簡(jiǎn)單描述具體情況：_________________________________3.您是否覺得家庭對(duì)您的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)有積極的影響？（填寫是/否）_____________4.如果是，請(qǐng)簡(jiǎn)單描述具體情況：_________________________________5.您是否愿意與家庭成員一起解決學(xué)習(xí)和生活中的問題？（填寫是/否）_____________七、其他建議和意見（請(qǐng)任選填寫）：1.您希望家庭成員對(duì)您的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)做出哪些改進(jìn)？_________________________________________________________________2.您希望家庭能夠給予您哪些更多的支持和鼓勵(lì)？_________________________________________________________________3.您覺得家庭和學(xué)校之間應(yīng)該如何更好地配合，促進(jìn)您的發(fā)展？_________________________________________________________________謝謝您的參與！您的回答將有助于我們更好地了解您的家庭情況和需求，為您提供更好的