腰椎間盤(pán)突出的影像診斷

腰椎間盤(pán)突出的影像診斷概述腰椎間盤(pán)突出主要表現(xiàn)為腰腿痛，大部分為坐骨神經(jīng)痛。是最常見(jiàn)有慢性腰痛相關(guān)疾病，占我院就診人群較大比例，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療有亮點(diǎn)，但是診斷與鑒別診斷仍是十分重要（影像）腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征，多發(fā)生在青壯年，男性多見(jiàn)。第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、檢查技術(shù)二、正常影像表現(xiàn)三、腰椎間盤(pán)突出的影像診斷臨床與病理X線、CT及MR表現(xiàn)診斷與鑒別診斷第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、檢查技術(shù)不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象推測(cè)病變的存在，受限制X線平片

脊髓造影

CT

MRI有創(chuàng)性檢查，現(xiàn)已被CT和MR取代可顯示骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)，較好顯示腰椎間盤(pán)突出組織分辨率高，可清晰顯示椎間盤(pán)變性、突出，脊髓神經(jīng)根受壓情況，疾病鑒別如何選擇上述檢查方法，有什么檢查價(jià)值？第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、正常影像表現(xiàn)正常X線表現(xiàn)：椎體順列，無(wú)側(cè)彎及移位改變，生理曲度正常，椎間隙未見(jiàn)變窄，椎體骨質(zhì)完整，附件及小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常CT表現(xiàn)：椎體形態(tài)正常，未見(jiàn)骨質(zhì)增生及破壞，纖維環(huán)完整，未見(jiàn)后膨。椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常MR表現(xiàn)第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃韌帶蛛網(wǎng)膜下腔棘突腰大肌神經(jīng)根第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、椎間盤(pán)突出的影像診斷第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因與病理】構(gòu)成：由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成。病因：隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核出現(xiàn)脫水、變性彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周?chē)g帶出現(xiàn)松弛等退行性改變，構(gòu)成椎間盤(pán)突出的內(nèi)因。急性或慢性損傷造成椎間盤(pán)內(nèi)壓增加，為纖維環(huán)斷裂及髓核突出的外因。（一）臨床與病理第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤(pán)前方與側(cè)方的纖維環(huán)最厚且最堅(jiān)韌，和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著。后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。所以大多數(shù)病變均為后纖維環(huán)破裂，髓核向后突出壓迫周?chē)M織和神經(jīng)根，引發(fā)臨床癥狀。椎管后縱韌帶在L3以下相對(duì)薄弱，同時(shí)棘上韌帶大部分在L3以下缺失。加上人體站立位，軀干的負(fù)荷。所以腰L3-S1椎間盤(pán)突出十分常見(jiàn)。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天【分型】膨?。豪w維環(huán)部分破裂、隆起，但表層完整。突出：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，突出的髓核有薄層纖維環(huán)膜覆蓋。脫出：破裂突出的椎間盤(pán)游離于椎管內(nèi)。Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

椎間盤(pán)突出依其部位不同，可分為：后正中型、后外側(cè)型、外側(cè)型第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。坐骨神經(jīng)痛：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。間歇性跛行。馬尾神經(jīng)受壓時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)大小腿、足跟后側(cè)及會(huì)陰部感覺(jué)遲鈍，大小便障礙。壓痛，強(qiáng)迫體位，皮膚感覺(jué)及腱反射變化，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。是不是椎間盤(pán)突出都是坐骨神經(jīng)痛呢？（請(qǐng)問(wèn)）第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)肌力腱反射L3-4↓小腿內(nèi)側(cè)膝反射L4-5↓小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)第1趾L5-S1↓小腿外后側(cè)足背外側(cè)第3、4、5趾跟腱反射第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.X線平片①椎間隙狹窄，特別是后寬前窄。②椎體邊緣骨贅。③脊椎排列變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。④Schmorl結(jié)節(jié)。（二）影像表現(xiàn)第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腰椎椎間盤(pán)突出

A：腰椎側(cè)位平片，B：軸位CT平掃腰椎側(cè)位平片顯示腰4/5椎間隙變窄且前窄后寬；CT平掃顯示椎管內(nèi)右外側(cè)舌狀軟組織影，硬膜囊受壓移位，右側(cè)神經(jīng)根被“淹沒(méi)”第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.CTCT上椎間盤(pán)的密度低于椎體但高于脊膜囊。分為椎間盤(pán)膨出、椎間盤(pán)突出。椎間盤(pán)膨出表現(xiàn)為椎間盤(pán)的邊緣均勻地超出相鄰椎體邊緣，硬膜外脂肪層清晰，硬膜囊無(wú)明顯受壓或輕度受壓。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天椎間盤(pán)突出直接征象：

椎間盤(pán)后緣局限向椎管內(nèi)突起；

椎管內(nèi)可見(jiàn)游離髓核碎片影。間接征象：

硬膜外脂肪層受壓、變形甚至消失；

硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根鞘受壓移位。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.MRI直接征象：髓核突出，呈等T1長(zhǎng)T2，椎間盤(pán)變性短T2；髓核游離；Schmorl結(jié)節(jié)。間接征象：硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓；脊髓受壓髓內(nèi)出現(xiàn)信號(hào)異常；相鄰骨結(jié)構(gòu)及信號(hào)異常。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓核脫出第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

MRM及3D-STIR

MIPVRSSD第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）診斷與鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，CT或MR見(jiàn)到椎間盤(pán)局限后突，硬膜囊、神經(jīng)根受壓移位，診斷多能成立。鑒別：腰椎后關(guān)節(jié)紊亂上下關(guān)節(jié)突可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛易相混。但放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損體征，CT或MR無(wú)椎間盤(pán)后突表現(xiàn)。第30頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，