醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例

演講人：日期：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理條例目錄總則病歷建立規(guī)范病歷保管措施借閱復(fù)制流程封存啟封程序法律責(zé)任追究01總則

病歷管理目的與意義確保病歷信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。保護患者隱私權(quán)，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及保健等工作提供客觀、真實的資料和數(shù)據(jù)支持。包括門診病歷、住院病歷、急診病歷、留觀病歷、手術(shù)同意書等各類醫(yī)療文書。涉及患者個人信息、診療過程、檢查結(jié)果、用藥記錄、手術(shù)記錄等敏感信息。適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。適用范圍及對象分類遵循國家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，確保病歷管理的合法性和規(guī)范性。建立完善的病歷管理制度和流程，確保病歷的收集、整理、保管、借閱、復(fù)制、封存、啟封和保存等環(huán)節(jié)規(guī)范有序。實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)的管理體制，明確各級醫(yī)療機構(gòu)和人員的職責(zé)和權(quán)限。加強病歷信息安全保障，采取物理隔離、數(shù)據(jù)加密、訪問控制等措施，防止信息泄露和被非法獲取。管理原則與要求衛(wèi)生行政部門負責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作，制定相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心、醫(yī)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會等組織應(yīng)當(dāng)協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展病歷管理和質(zhì)量控制工作，提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。涉及醫(yī)療糾紛或司法鑒定的病歷，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定進行處理，并接受相關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷管理部門或指定專（兼）職人員負責(zé)病歷管理工作，建立完善的病歷管理制度和流程，并接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和檢查。監(jiān)管部門職責(zé)劃分02病歷建立規(guī)范診斷與治療包括初步診斷、治療方案、手術(shù)記錄、用藥記錄等。輔助檢查結(jié)果包括實驗室檢驗、影像學(xué)檢查、病理檢查等結(jié)果。體格檢查包括生命體征、一般狀況、各系統(tǒng)檢查等。患者基本信息包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、聯(lián)系方式等。病史記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。病歷內(nèi)容構(gòu)成要素使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。書寫規(guī)范和格式要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。簽名、蓋章和時間戳使用規(guī)定病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，必要時需注明時間，如“年-月-日時:分”。各種簽名、蓋章必須清晰可辨，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，不得使用縮寫或代替。時間戳應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，并與實際操作時間相符。010204電子病歷系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，滿足臨床工作需要。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的安全保密措施，確保患者隱私不被泄露。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，確保數(shù)據(jù)安全可靠。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)支持多種數(shù)據(jù)格式導(dǎo)入導(dǎo)出，方便數(shù)據(jù)共享和交流。0303病歷保管措施紙質(zhì)病歷應(yīng)當(dāng)存放在符合安全保護要求的專用庫房內(nèi)，具備防火、防盜、防潮、防光、防塵、防污染等條件。存放環(huán)境庫房內(nèi)應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫濕度，以確保病歷的保存質(zhì)量。溫濕度控制定期對存放的病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，確保病歷的完整性和可讀性。定期檢查紙質(zhì)病歷存放環(huán)境及條件保障電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)采用可靠的方式進行存儲，如使用高性能的存儲設(shè)備、建立數(shù)據(jù)容災(zāi)備份系統(tǒng)等。數(shù)據(jù)存儲數(shù)據(jù)備份訪問控制定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，并確保備份數(shù)據(jù)的安全性和可用性。對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格控制，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)數(shù)據(jù)。030201電子數(shù)據(jù)安全存儲與備份方案采用加密技術(shù)對電子病歷數(shù)據(jù)進行保護，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或篡改。加密技術(shù)建立完善的權(quán)限管理機制，對病歷的修改、刪除等操作進行嚴(yán)格限制。權(quán)限管理對電子病歷系統(tǒng)的操作進行實時監(jiān)控和審計，發(fā)現(xiàn)異常行為及時進行處理。監(jiān)控與審計防止篡改、損毀或丟失風(fēng)險防范保管期限根據(jù)相關(guān)規(guī)定確定病歷的保管期限，不同類型的病歷可能有不同的保管要求。銷毀程序?qū)_到保管期限的病歷進行銷毀時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進行，確保銷毀過程的安全性和可追溯性。同時，銷毀前應(yīng)當(dāng)對病歷進行再次檢查和確認(rèn)，避免誤銷或漏銷重要信息。保管期限及銷毀程序04借閱復(fù)制流程申請目的審查核實申請借閱復(fù)制病歷的目的，如用于患者繼續(xù)治療、科研教學(xué)、保險理賠等合法用途。申請人資格審核確保申請人具備合法身份，如患者本人、患者法定代理人或授權(quán)委托人。病歷內(nèi)容審核確認(rèn)所需借閱復(fù)制的病歷內(nèi)容是否涉及患者隱私、是否屬于可公開范圍。借閱復(fù)制申請條件審核03歸還病歷申請人應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)歸還借閱的病歷，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)核實病歷完整性并辦理歸還手續(xù)。01提交申請材料申請人需提交有效身份證明、申請目的證明、患者授權(quán)委托書等相關(guān)材料。02辦理借閱復(fù)制手續(xù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷借閱復(fù)制手續(xù)，如審核材料、登記信息、復(fù)印病歷等。手續(xù)辦理及時限要求隱私保護協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與申請人簽訂隱私保護協(xié)議，明確雙方隱私保護責(zé)任和義務(wù)。脫敏處理對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容進行脫敏處理，如去除患者姓名、身份證號等敏感信息。保密要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定嚴(yán)格的保密制度，確保借閱復(fù)制的病歷內(nèi)容不被泄露。隱私保護措施明確違規(guī)行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如未按規(guī)定辦理借閱復(fù)制手續(xù)、泄露患者隱私等。違規(guī)行為認(rèn)定對違規(guī)行為采取相應(yīng)的處理措施，如警告、罰款、撤銷借閱復(fù)制資格等。處理措施對嚴(yán)重違規(guī)行為，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。追究法律責(zé)任違規(guī)處理辦法05封存啟封程序當(dāng)患者出現(xiàn)不良后果或醫(yī)患雙方對醫(yī)療過程有分歧時，可以提出封存病歷的要求。醫(yī)療糾紛或爭議發(fā)生根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)或行政規(guī)章的要求，如《醫(yī)療事故處理條例》等，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)封存相關(guān)病歷資料。依法需要封存在醫(yī)療糾紛處理過程中，患者或其家屬有權(quán)要求封存與醫(yī)療爭議有關(guān)的病歷資料?；挤揭蠓獯娣獯鏃l件判斷依據(jù)封存過程監(jiān)督封存過程應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場，共同確認(rèn)病歷的封存狀態(tài)和封存內(nèi)容。封存記錄簽署封存后應(yīng)當(dāng)制作封存記錄，記錄封存時間、地點、參與人員等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。封存前準(zhǔn)備醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在封存前完善病歷資料，確保病歷的完整性、真實性和準(zhǔn)確性。封存過程記錄要求法律法規(guī)規(guī)定根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)或行政規(guī)章的規(guī)定，如《醫(yī)療事故處理條例》等，醫(yī)療機構(gòu)可以在特定情況下啟封病歷?；挤酵鈫⒎庠卺t(yī)療糾紛處理過程中，患者或其家屬同意啟封與醫(yī)療爭議有關(guān)的病歷資料。醫(yī)療糾紛解決需要當(dāng)醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決或需要通過司法途徑解決時，可以提出啟封病歷的要求。啟封條件判斷依據(jù)啟封前準(zhǔn)備01醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在啟封前確認(rèn)病歷的封存狀態(tài)和封存內(nèi)容，確保病歷的完整性和真實性。啟封過程監(jiān)督02啟封過程應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方在場，共同確認(rèn)病歷的啟封狀態(tài)和啟封內(nèi)容。啟封記錄簽署03啟封后應(yīng)當(dāng)制作啟封記錄，記錄啟封時間、地點、參與人員等信息，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管啟封后的病歷資料，確保其安全性和可追溯性。啟封過程記錄要求06法律責(zé)任追究違規(guī)借閱、復(fù)制病歷資料，或未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的；未按規(guī)定建立、健全病歷管理制度，或執(zhí)行不到位的；未按規(guī)定設(shè)置病歷管理部門或配備專（兼）職人員，導(dǎo)致病歷管理混亂的；未按規(guī)定保管病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失、損毀的；違規(guī)封存、啟封病歷資料，或未按規(guī)定履行相關(guān)程序的。違反《條例》行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)0103020405處罰種類及幅度設(shè)定01警告、責(zé)令限期改正；02罰款、沒收違法所得；03吊銷相關(guān)診療科目或《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；04對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予降低崗位等級或撤職、開除的處分，并可以責(zé)令有關(guān)醫(yī)務(wù)人員暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動。民事賠償責(zé)任承擔(dān)方式因醫(yī)療機構(gòu)違反病歷管理規(guī)定，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)