軀體疾病所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙功能性精神障礙（functionalmentaldisorder）器質(zhì)性精神障礙(organicmentaldisorder)

腦器質(zhì)性疾病所致(duetobraindisease)

軀體疾病導(dǎo)致(duetophysicaldisease)第2頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙軀體疾病CNS功能紊亂精神障礙第3頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙的分類(lèi)軀體感染所致精神障礙內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙內(nèi)分泌疾病所致精神障礙營(yíng)養(yǎng)缺乏所致精神障礙結(jié)締組織疾病所致精神障礙染色體異常所致精神障礙血液病所致精神障礙以上未分類(lèi)的其他軀體疾病所致精神障礙第4頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：概述概念軀體疾病所致精神障礙：是指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的各種軀體疾病(軀體的中毒感染、重要臟器疾病、內(nèi)分泌疾病等）造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的精神障礙的總稱(chēng)。又稱(chēng)為癥狀性精神病。是器質(zhì)性精神障礙的一部分。第5頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：概述病因：各種軀體疾病病理：CNS功能紊亂表現(xiàn)：軀體疾病臨床表現(xiàn)+精神障礙預(yù)后：取決于軀體疾病（性質(zhì)、系統(tǒng)、嚴(yán)重程度、病程、治療）第6頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制原發(fā)軀體疾病的生物學(xué)因素直接作用毒素能量供應(yīng)不足（腦缺血、缺氧）水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂內(nèi)分泌因素顱內(nèi)壓增高神經(jīng)遞質(zhì)改變神經(jīng)系統(tǒng)的變性第7頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)制身心反應(yīng)：對(duì)所患軀體疾病產(chǎn)生的心理反應(yīng)焦慮、抑郁、易激惹、多疑、孤獨(dú)感等大部分病例中，往往是上述兩者共同作用的結(jié)果兩者作用孰大孰小往往難以區(qū)分

第8頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于病因和發(fā)病機(jī)制

誘發(fā)因素：高齡、遺傳因素、人格特征、心理刺激、環(huán)境因素、缺乏社會(huì)支持、既往精神病史等。第9頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于病因和發(fā)病機(jī)制軀體疾病是不是本病的唯一原因？臨床上觀(guān)察到，精神癥狀的出現(xiàn)與軀體疾病的嚴(yán)重程度并不總成正比。說(shuō)明心理和社會(huì)因素對(duì)發(fā)病也有影響。但生物學(xué)因素雖不是唯一的但卻是主要的。第10頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天△精神障礙的共同特點(diǎn)1.精神癥狀具有非特異性。2.一般起病較急者，引起急性腦病綜合癥，癥狀多發(fā)生在軀體疾病的高峰期；慢性起病、疾病早期及恢復(fù)期常以腦衰弱綜合癥為主；在疾病的晚期可出現(xiàn)慢性腦病綜合癥，以人格改變、智力障礙為特征。3.精神障礙的發(fā)生.發(fā)展.嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸與軀體疾病相關(guān)，精神癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，具有晝輕夜重的特點(diǎn)。4.病程和預(yù)后取決于軀體疾病的病程和嚴(yán)重程度，預(yù)后一般是可逆的。5.治療原則上以病因和對(duì)癥治療并重。應(yīng)用抗精神病藥物要慎重。6.有相應(yīng)軀體疾病的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果。第11頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)軀體疾病癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果+精神癥狀第12頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)急性腦病綜合癥慢性腦病綜合癥第13頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天*急性腦病綜合征(acutebrainsyndrome)表現(xiàn)：急性、一過(guò)性、廣泛性認(rèn)知功能障礙

意識(shí)障礙為主要特征

輕—意識(shí)模糊、嗜睡重—譫妄、昏迷病程：起病急、發(fā)展快、持續(xù)短、可逆預(yù)后隨軀體疾病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)隨軀體疾病的遷延而轉(zhuǎn)為慢性

第14頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天*慢性腦病綜合征(chronicbrainsyndrome)表現(xiàn)：慢性、持續(xù)性

智能障礙、記憶障礙

人格改變、其他病程：起病慢、發(fā)展慢、不可逆特點(diǎn)：沒(méi)有意識(shí)障礙第15頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天*遺忘綜合征(amnesticsyndrome)近事遺忘錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)意識(shí)清晰，智能相對(duì)完好其他：記憶缺損嚴(yán)重時(shí)常有定向障礙第16頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦衰弱綜合征多見(jiàn)于軀體疾病的初期、恢復(fù)期或慢性疾病的病程中。疲倦、虛弱無(wú)力、注意力不集中、思維遲鈍、失眠、情緒不穩(wěn)定，常伴頭昏、頭痛、感覺(jué)過(guò)敏、心悸、食欲差等軀體不適。與神經(jīng)衰弱有何區(qū)別？對(duì)疾病缺乏應(yīng)有的焦慮反應(yīng)和求治心，可以和神經(jīng)衰弱鑒別其他精神癥狀第17頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天器質(zhì)性情感障礙綜合征器質(zhì)性抑郁臨床表現(xiàn)同功能性抑郁內(nèi)分泌疾病最多見(jiàn)與抑郁的鑒別有抑郁病史，本次軀體疾病為誘發(fā)因素，不診斷軀體疾病所致精神障礙無(wú)抑郁病史，可考慮為器質(zhì)性抑郁器質(zhì)性躁狂第18頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神分裂綜合征各種幻覺(jué)、妄想、緊張綜合癥、思維障礙和行為紊亂第19頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷診斷原則對(duì)軀體疾病患者出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性可能詳細(xì)的病史、體格檢查十分重要，在精神檢查中，應(yīng)對(duì)意識(shí)及認(rèn)知功能認(rèn)真檢查須對(duì)伴有的軀體疾病進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)對(duì)患者的全部資料評(píng)估后再謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)心理社會(huì)因素對(duì)其精神障礙的影響精神障礙的發(fā)生與器質(zhì)性因素和心理社會(huì)因素均有密切關(guān)系，應(yīng)優(yōu)先考慮和治療器質(zhì)性病因第20頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1.軀體疾病的證據(jù)（病史、軀體表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查）2.精神障礙的發(fā)生發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并且至少有下列1項(xiàng) 智能損害、遺忘綜合征、人格改變、意識(shí)障礙、精神病性癥狀（幻覺(jué)、妄想、緊張綜合癥、思維障礙和行為紊亂等）、情感障礙（抑郁或躁狂綜合癥）、神經(jīng)癥樣癥狀；以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)3.無(wú)精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。第21頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷二、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損三、病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)。四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他疾病的意識(shí)障礙，如中毒性譫妄、癔癥樣意識(shí)障礙等；排除精神分裂癥、嚴(yán)重的心境障礙如躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。第22頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷的特殊情況有軀體疾病依據(jù)，并且已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)這種軀體疾病可引起精神障礙；有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病導(dǎo)致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時(shí)間上和程度上的密切關(guān)系。但有時(shí)精神癥狀較軀體疾病早出現(xiàn)，如抑郁癥狀可發(fā)生于診斷胰腺癌之前；精神障礙的表現(xiàn)不典型，難于構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。如患者在老年時(shí)才出現(xiàn)精神分裂癥癥狀，或抑郁伴不常見(jiàn)的癥狀，如幻嗅或幻觸等。第23頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則病因治療為主（原發(fā)疾病的治療）對(duì)癥治療為輔（精神癥狀的治療）支持治療心理治療加強(qiáng)護(hù)理第24頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)癥治療藥物選用： 精神病性癥狀-------抗精神病藥物 抑郁癥狀 -----------抗抑郁劑 焦慮、睡眠障礙-----抗焦慮劑 癡呆---------------尚無(wú)療效肯定的藥物 人格改變 -----------無(wú)治療藥物使用原則：種類(lèi)少、劑量小、副作用小、療程短第25頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：常見(jiàn)疾病1.軀體感染：流行性感冒（甲流、禽流感)肺炎(SARS)亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傷寒、副傷寒、瘧疾HIV感染第26頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：常見(jiàn)疾病2．內(nèi)臟疾病心血管：心源性腦病、冠心病、風(fēng)心病、高血壓呼吸：肺性腦病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病腎臟：腎性腦病、腎透析、慢性腎臟疾患消化：肝性腦病、肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎，胰腺癌第27頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：常見(jiàn)疾病3．內(nèi)分泌疾?。?）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、減退（2）甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、減退。（3）垂體前葉機(jī)能亢進(jìn)、減退。（4）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、減退。（5）性腺功能異常：月經(jīng)期，妊娠期，產(chǎn)后，更年期綜合征，周期性精神?。?）糖尿病、低血糖第28頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：常見(jiàn)疾病4．營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。?煙酸缺乏、維生素B1缺乏、葉酸缺乏5．水電解質(zhì)代謝紊亂：脫水、水中毒、高鉀血癥、低鉀血癥6．結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、白塞?/p>

第29頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體疾病所致精神障礙：常見(jiàn)疾病7.血液?。喊籽?，貧血8.其他癌癥手術(shù)前后燒傷染色體異常（klinefelter、turner)軀體外傷第30頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例陳某，男，30歲。20天前食生冷食物后，次日出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、頭暈、面部潮紅，在家測(cè)體溫38.8℃，自服感冒藥后，體溫仍持續(xù)升高，維持在38~39.5℃之間。15天前出現(xiàn)腹瀉，大便稀，有紅白凍子，飲食減少，精神差，嗜睡。10天前出現(xiàn)精神異常，不認(rèn)識(shí)家人，說(shuō)胡話(huà)、大聲喊叫，晚上不睡，沖動(dòng)傷人。入院體檢：胸背有散在玫瑰疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性。診斷：傷寒所致精神障礙。第31頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體感染所致精神障礙病因：微生物(細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體等）和寄生蟲(chóng)所致的全身感染發(fā)病機(jī)制：病毒、細(xì)菌的毒素導(dǎo)致腦細(xì)胞的損害或功能失調(diào)臨床表現(xiàn)：急性感染高峰前期－頭痛、惡心、煩躁、腦衰弱綜合征高峰期－意識(shí)水平下降恢復(fù)期－疲乏、思維遲緩、抑郁慢性感染疲乏、感知覺(jué)遲鈍、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩和抑郁等少數(shù)患者可能出現(xiàn)人格改變。第33頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體感染所致精神障礙診斷符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)軀體感染的診斷成立精神癥狀隨軀體感染的嚴(yán)重程度變動(dòng)治療系統(tǒng)的抗感染治療心理治療病程和預(yù)后：大部分病程較短，預(yù)后良好第34頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例高某，女，60歲。10年前起經(jīng)?？人?、咳痰，早晚明顯，冬季受涼后好發(fā)，痰有時(shí)為白色泡沫狀有時(shí)為黃色濃稠。3年前開(kāi)始出現(xiàn)心悸、氣促，癥狀逐漸加重，曾多次住院，吸氧，消炎治療后好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前癥狀突然加重，出現(xiàn)下肢水腫；半月前出現(xiàn)焦慮不安、無(wú)端罵人、說(shuō)老伴盼望她早死；3天前出現(xiàn)神志模糊、胡言亂語(yǔ)、不認(rèn)識(shí)人，夜間癥狀加重。入院體檢：胸廓桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈過(guò)清音雙肺聞干濕啰音。診斷：肺腦綜合征

第35頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺性腦病發(fā)病機(jī)制由于慢性阻塞性肺病、纖維性肺病、神經(jīng)肌肉無(wú)力、呼吸中樞功能不全導(dǎo)致肺通氣功能障礙，出現(xiàn)動(dòng)脈二氧化碳分壓升高和低氧血癥，合并慢性呼吸性酸中毒而致腦缺氧誘發(fā)因素肺部感染第36頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺性腦病臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：頭痛、頭昏、不安、注意不集中、反應(yīng)遲鈍。然后逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，常常是嗜睡和譫妄狀態(tài)交替發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)不自主動(dòng)作、震顫或撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)、伸跖反射、視神經(jīng)乳頭水腫、癲癇發(fā)作等。第37頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺性腦病診斷:

1.符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)

2.慢性阻塞性肺病史＋呼吸困難＋紫紺＋實(shí)驗(yàn)室檢查

3.精神癥狀隨肺部疾病的嚴(yán)重程度變動(dòng)第38頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺性腦病治療原則：1.肺部原發(fā)病治療

-控制肺部感染

-改善肺部通氣

-糾正缺氧，持續(xù)低流量吸氧

-糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

2.對(duì)癥治療

-興奮躁動(dòng)較輕不必用抗精神病藥

-興奮嚴(yán)重可肌注氯硝安定或氟哌啶醇

3.支持治療第39頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫紺第40頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)所致精神障礙呼吸困難--焦慮、低氧血癥和高碳酸血癥。低氧血癥--認(rèn)知功能障礙與意識(shí)障礙。中度的高碳酸血癥--頭痛、頭暈、淡漠、健忘重度高碳酸血癥--木僵或昏迷。

第41頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)所致精神障礙慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病（COPD）焦慮癥狀常見(jiàn)，發(fā)生率約為8％～24％多數(shù)是驚恐障礙，還常有抑郁癥狀。治療COPD所致的精神癥狀首先要注意藥物的副作用，如雖然苯二氮卓類(lèi)藥物是有效的抗焦慮藥物，但其對(duì)呼吸中樞的抑制限制了它們的運(yùn)用。一般來(lái)講，抗抑郁劑比較安全，但劑量要低。肺栓塞可能表現(xiàn)為突然的驚恐發(fā)作術(shù)后或靜脈炎的病人出現(xiàn)突然的驚恐發(fā)作應(yīng)留意是否并發(fā)肺栓塞

第42頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例黃某，男，35歲。1年前開(kāi)始自覺(jué)進(jìn)行性腹脹、納差，飯后上腹不適，常有惡心感，經(jīng)常腹瀉，有時(shí)便中帶有膿血。6天前出現(xiàn)行為異常，夜間不睡，來(lái)回走動(dòng)，煩躁，打罵家人，拒絕飲食，生活需要家人料理。入院體檢：心肺無(wú)異常，腹部隆起，腹部靜脈怒張，腹水征陽(yáng)性，肝在肋下1指，脾在肋下3指，雙膝以下輕度凹陷性水腫。診斷：肝性腦病

第43頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝性腦病誘因：嚴(yán)重肝病及門(mén)－腔靜脈吻合術(shù)后發(fā)病機(jī)制：當(dāng)肝臟受損、肝功能失代償或未經(jīng)肝臟處理的腔靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)氨基酸、中樞單胺類(lèi)遞質(zhì)代謝紊亂、血胺增多大腦功能障礙精神癥狀臨床表現(xiàn)：急性－嗜睡、情緒不穩(wěn)、行為紊亂、意識(shí)水平下降慢性－智能＆人格改變第44頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝性腦病診斷:1.符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)

2.肝病的診斷成立

3.精神癥狀隨肝病的嚴(yán)重程度變動(dòng)

4.腹水、黃疸、血氨高、

5.EEG陣發(fā)雙側(cè)同步高幅慢波或三相波治療：去除誘因、降低血氨、保肝、支持應(yīng)用抗精神病藥時(shí)，應(yīng)特別注意肝功損害對(duì)精神藥物的藥代動(dòng)力學(xué)的影響。第45頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例男，28歲，1年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)夜不眠，無(wú)力，逐漸表現(xiàn)臥床不起，總是想異性，性欲亢進(jìn)，無(wú)故吃樹(shù)葉、草葉。亂語(yǔ)，說(shuō)自己好幾十歲了，到某個(gè)日子病就好了，有時(shí)又說(shuō)自己快死了，說(shuō)其母是豬，是鬼。常自言自語(yǔ)，聽(tīng)不清內(nèi)容。有時(shí)懷疑其妻有外遇，曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“性行為障礙”、“精神分裂癥。個(gè)人史，家族史無(wú)特殊第46頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：肌力正常，四肢肌張力偏高，飲食吞咽困難，飲水發(fā)嗆，右上肢撲翼樣震顫。指鼻試驗(yàn)差，走路向右側(cè)傾斜。四肢腱反射亢進(jìn)，無(wú)病理反射，無(wú)失語(yǔ)癥失用癥，無(wú)腦膜刺激征。第47頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神狀況檢查：幻聽(tīng)，常聽(tīng)到有人對(duì)他說(shuō)“去死吧”,故經(jīng)常用手卡自己的脖子。有被控制感，感到有東西控制著他，使他不由自主的吃樹(shù)葉，有嫉妒妄想，懷疑其妻有外遇。注意力不集中，自知力部分存在，情感平淡，性欲亢進(jìn)，被動(dòng)孤僻。第48頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：血常規(guī)，肝功、腎功均正常；頭顱CT：基底節(jié)區(qū)低密度影。裂隙燈下可見(jiàn)角膜色素環(huán)。診斷：肝豆?fàn)詈俗冃缘?9頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟疾病所致精神障礙Wilson‘s病又稱(chēng)肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳病。主要的病理生理變化是血漿銅蘭蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積在豆?fàn)詈?、肝臟、角膜和腎臟上等。第52頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天Wilson's病精神癥狀可出現(xiàn)在疾病的早期早期有情緒異?；騻€(gè)性改變可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想晚期以智能減退較明顯隨著病情的發(fā)展，精神癥狀漸趨明顯。于兒童期起病者，病情發(fā)展快，于青少年期和成人期起病者，病程多遷延，第53頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天Wilson's病精神癥狀無(wú)特異性臨床診斷角膜K-F環(huán)（Kayser-Fleischerring）尿和大便銅排泄量增加血漿銅蘭蛋白減少本病為持續(xù)進(jìn)展過(guò)程，大多預(yù)后不良從出現(xiàn)癥狀到死亡為7-15年多因肝衰竭或并發(fā)感染死亡。第54頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例患者與8年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)腰部疼痛，肉眼血尿，眼瞼下肢輕度浮腫，尿蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），當(dāng)?shù)卦\斷為“腎小球腎炎”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常反復(fù)。4個(gè)月前又出現(xiàn)全身浮腫，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、納差、無(wú)力、頭昏頭疼、失眠、白天精神萎靡、焦躁不安、周身皮膚瘙癢等癥狀。3月前突然鼻腔出血，住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“慢性腎盂腎炎，慢性腎功能不全”。住院期間出現(xiàn)焦慮不安、情緒抑郁、夜不能眠，記憶力及理解力下降。10天前開(kāi)始自言自語(yǔ)，總說(shuō)自己就要死了，遂來(lái)診。還需得到哪些資料？第55頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：血壓160/100mmHg，慢性病容，貧血外貌，顏面及雙下肢明顯浮腫。精神檢查：意識(shí)清，定向力可，思維有條理，無(wú)幻覺(jué)妄想，情緒低落，記憶力及理解判斷力均較差。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿素氮、肌酐顯著升高，電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)，心包積液，高鉀血癥，提示嚴(yán)重的腎功能不全。診斷？腎性腦病第56頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：入院后給予低蛋白飲食，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡及對(duì)癥處理，病情有惡化趨勢(shì)。開(kāi)始血液透析治療，每周2次。在進(jìn)行第二次透析前，除睡眠不佳、煩躁不安外，神智尚清。在第二次透析時(shí)，病人突然出現(xiàn)煩躁不安。掙扎起床，大聲喊叫，終止治療后，仍大聲喊叫“不得了呀！這是什么地方？”表情恐怖，不停大聲喊媽媽?zhuān)m其母就在其身邊，卻視若無(wú)睹，興奮，躁動(dòng)，往門(mén)外沖，遇阻攔，掙扎反抗，拳打腳。不認(rèn)識(shí)人。歷時(shí)4小時(shí)仍不緩解，肌注氟哌啶醇5mg，不久既安靜入睡，次晨醒來(lái)，除仍有些煩躁不安外，神智已基本清楚。診斷：透析失衡綜合征第57頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天3天后繼續(xù)進(jìn)行透析，調(diào)整了透析液含量及透析速度，進(jìn)行的順利。12次透析后，病情好轉(zhuǎn)出院。進(jìn)行性透析腦病透析兩年或以上患者智能的進(jìn)行性下降透析性癡呆研究顯示可能與透析液含有高鋁有關(guān)。如今將有害的鋁清除后，已明顯減少此問(wèn)題第58頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性腦病尿毒癥是一種以多種代謝紊亂為特征的疾病，體內(nèi)含氮代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)聚集?？捎杉毙曰蚵阅I功能衰竭導(dǎo)致。精神癥狀可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、類(lèi)躁狂、類(lèi)抑郁、類(lèi)神經(jīng)癥癥狀，慢性尿毒癥的患者可出現(xiàn)逐漸加重的智能障礙。治療以治療原發(fā)疾病為根本精神藥物的選擇要考慮對(duì)腎臟的毒性，應(yīng)選擇對(duì)腎臟毒性小的藥物。第59頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)原因：甲狀腺激素分泌過(guò)多癥狀：心悸、心動(dòng)過(guò)速、房顫、多汗、震顫、食欲亢進(jìn)、體重減輕、怕熱實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4升高。體征：眼球突出、瞬目減少、眼瞼退縮

第63頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)：精神癥狀1.神經(jīng)衰弱綜合征：失眠，乏力，情緒不穩(wěn)，注意力不集中2.性格改變：緊張，敏感，情感不穩(wěn)3.躁狂綜合征：躁狂狀態(tài)多見(jiàn)于青年女性，4.精神分裂綜合征：幻覺(jué)妄想狀態(tài)5.甲狀腺危象：意識(shí)障礙第64頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙診斷:符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)甲亢的診斷成立精神癥狀隨甲亢的嚴(yán)重程度變動(dòng)第65頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：一般治療避免誘發(fā)甲狀腺危象的各種因素，如受寒、感染、手術(shù)、精神刺激等?？辜谞钕偎幬镏委焺┝窟f增不要隨意停藥，停藥要逐步減量；用藥初期密切注意副反應(yīng)放療或手術(shù)治療需在精神癥狀控制后再考慮。心理治療精神障礙的治療甲狀腺危象時(shí)可給予杜冷丁、氯丙嗪、異丙嗪等第66頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例張某，女性，28歲。平時(shí)性情急躁、遇事容易激動(dòng)、氣量小、好猜疑、好與人爭(zhēng)吵。近3年來(lái)出現(xiàn)消瘦、心悸、睡眠差、多汗。1周前因家中寵物狗死亡出現(xiàn)異常：興奮話(huà)多、疑神疑鬼、語(yǔ)無(wú)倫次、打人毀物，見(jiàn)人就說(shuō)死狗之事，情緒激動(dòng)，煩躁不安，飲食、睡眠均明顯減少。3天前起更為興奮躁動(dòng)，話(huà)多，話(huà)題改變，內(nèi)容凌亂不易理解，哭笑無(wú)常，在地上打滾，躁動(dòng)不安，拒絕進(jìn)食。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4水平升高。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)所致的精神障礙。第67頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第68頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減退(hypothyroidism)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成，分泌不足引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所導(dǎo)致的精神障礙。因起病年齡不同分為三種類(lèi)型：呆小?。送〔。┯啄晷图诇p成年型甲減第70頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能減退：軀體癥狀昏睡、肌肉痙攣、怕冷、便秘、體重增加、部分性耳聾、聲音嘶啞、脫發(fā)女性月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)萎非凹陷性粘液性水腫，在面部、手、足背和鎖骨上窩明顯心動(dòng)過(guò)緩、心肌肥大、低體溫、正常紅細(xì)胞型正常色素性貧血第71頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲減所致精神障礙：精神癥狀呆小病的精神癥狀：智力發(fā)育低下，軀體矮小成人甲減時(shí)的精神障礙：抑郁綜合征、情感平淡、幻覺(jué)妄想狀態(tài)、智能障礙、粘液水腫性昏迷老年甲減時(shí)的精神障礙特點(diǎn)：起病隱伏、智力減退難治性抑郁一定要考慮到是否與甲狀腺功能減退有關(guān)第72頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲減所致精神障礙診斷：1.符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)

2.甲減的診斷成立

3.精神癥狀隨甲減的嚴(yán)重程度變動(dòng)治療：1.甲狀腺片替代治療

2.精神障礙的處理

--酚噻嗪類(lèi)藥物出現(xiàn)低體溫性昏迷

3.智力訓(xùn)練

4.對(duì)老年患者加強(qiáng)護(hù)理

第73頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例女，36歲，因雙手搐搦，情緒不穩(wěn)3月，言行紊亂10余天入院3月前患者行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)雙手搐搦，無(wú)強(qiáng)直性陣攣發(fā)作，無(wú)倒地，發(fā)作時(shí)意識(shí)請(qǐng)，靜注葡萄糖酸鈣后緩解，以后口服活性鈣維持，間或有手足搐搦發(fā)生。第74頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后第2周，患者出現(xiàn)少語(yǔ)，不與人接觸，愁眉苦臉，不思飲食，說(shuō)自己得了不治之癥，會(huì)連累丈夫，說(shuō)心里煩躁，不思飲食，要去自殺，但從無(wú)自殺行為。睡眠表淺，易醒，情緒極為不穩(wěn)脆弱，常因小事流淚或發(fā)脾氣。近10余天來(lái)，癥狀加重，話(huà)多，自語(yǔ)，認(rèn)為別人說(shuō)話(huà)是議論她，看到外面的警車(chē)說(shuō)是來(lái)抓她的，說(shuō)外面很多人要害她，有時(shí)跪地作揖，說(shuō)是菩薩要她這么做。第75頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天1年前確診“甲亢”，3月前行“甲狀腺切除術(shù)”個(gè)人史家族史無(wú)特殊查體無(wú)異常精神檢查：不合作，意識(shí)清，表情做作，行為幼稚，注意力不集中，左顧右盼，無(wú)自知力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝腎功均正常，甲功正常。血鈣低，血磷高第76頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后，給予靜脈補(bǔ)鈣，口服補(bǔ)鈣、維生素D，同時(shí)給予喹硫平0.2/d，未在出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。2天后話(huà)多，表情豐富，做作，情感幼稚夸張，夜不眠，未見(jiàn)幻覺(jué)妄想。將喹硫平加至0.4/d，1周后精神癥狀基本控制，交談切題，，鞏固治療1個(gè)月，痊愈出院。半年后隨訪(fǎng)，一直服用鈣劑維持，生活如常。診斷甲狀旁腺功能減退所致精神障礙第77頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病所致精神障礙病因：胰島素絕對(duì)、相對(duì)不足 靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低臨床表現(xiàn)：持續(xù)性高血糖多器官損害第78頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病所致精神障礙：精神癥狀抑郁情緒：不同程度焦慮妄想、偏執(zhí)狀態(tài)腦衰弱綜合征意識(shí)障礙：酮癥、高滲昏迷第79頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病所致精神障礙診斷:1.符合軀體疾病所致精神障礙的標(biāo)準(zhǔn),2.糖尿病的診斷成立

3.精神癥狀隨糖尿病的嚴(yán)重程度變動(dòng)。治療：精神障礙可酌情應(yīng)用各種抗精神病藥，如抗焦慮.抗抑郁藥，但酚噻嗪類(lèi)藥具有高糖反應(yīng)，需慎用。第80頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例女，24歲，未婚，因心煩亂語(yǔ)或不語(yǔ)不動(dòng)，周期性發(fā)作11年入院11年前，即患者13歲時(shí)，因與其母吵架，出現(xiàn)哭鬧，話(huà)多而亂，罵母親，摔花盆，到處亂跑，不睡覺(jué)，易于人發(fā)生爭(zhēng)吵。4-5天后又出現(xiàn)害怕，認(rèn)為派出所要抓她，逐漸躺著不語(yǔ)不動(dòng)，不吃，在室內(nèi)大小便，表情冷淡。5-6天后好轉(zhuǎn)，10余天后恢復(fù)正常。剛開(kāi)始時(shí)每年發(fā)作2-3次，逐漸發(fā)展為每月一次，月經(jīng)前發(fā)病，月經(jīng)來(lái)潮后逐漸好轉(zhuǎn)，而后轉(zhuǎn)入正常狀態(tài)。每次發(fā)作癥狀幾乎一樣，在間歇期，生活工作社交均正常。第81頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病前性格：開(kāi)朗，好勝心強(qiáng)。既往史、家族史無(wú)特殊查體無(wú)異常精神檢查：意識(shí)清晰，衣衫不整，披頭散發(fā)，天冷仍穿單衣，鞋上全是泥土，一夜未睡，從家中出走被過(guò)路人送回。入院后不斷喊叫，無(wú)故發(fā)火，無(wú)目的地說(shuō)個(gè)不停，與其他病友無(wú)端爭(zhēng)吵，語(yǔ)無(wú)倫次，摔東西。第82頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天給予碳酸鋰1.0/d，奧氮平20mg/d，療效不明顯。4天后開(kāi)始話(huà)少，不動(dòng)，呆立，違拗。2天后月經(jīng)來(lái)潮，癥狀漸趨緩解，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)正常。發(fā)病期間無(wú)固定妄想，病后對(duì)發(fā)病期間表現(xiàn)不能完全回憶，只是在提醒后略知片段。在發(fā)病的早期感到不能控制自己，要求約束，以免損傷自己或他人。第83頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天起初因診斷不清應(yīng)用多種情緒穩(wěn)定劑及抗精神病藥治療，均不能制止癥狀反復(fù)發(fā)作。明確診斷后改用內(nèi)分泌制劑治療連用3個(gè)月，效果明顯，雖有發(fā)作，但癥狀較前減輕出院后堅(jiān)持服藥，偶有發(fā)作，癥狀輕微，對(duì)生活影響小2年后結(jié)婚后未再服藥，育一子。至今8年，未再發(fā)作。工作，生活，人際交往均良好。診斷：周期性精神病第84頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例男，25歲，因少語(yǔ)、淡漠、孤僻、行為離奇古怪半年入院半年前因受批評(píng)后出走，在外拿別人的東西被派出所拘留。拘留期間少語(yǔ)，很少回答問(wèn)題，很少吃飯。3天前保釋后，家人發(fā)現(xiàn)其生活不能自理，不給吃的不知要吃，大小便后不知整理褲子，反穿衣褲，夜不眠，對(duì)人冷淡，不時(shí)自語(yǔ)自笑。第85頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)人史，家族史無(wú)特殊，病前性格：不愛(ài)言笑，心胸狹隘。查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，皮膚污穢，手足有塊狀脫皮鱗屑。四肢肌力差，腱反射均減弱，自C4以下痛溫等淺感覺(jué)減退，四肢肌腱關(guān)節(jié)等深感覺(jué)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血，肝腎功正常，心電圖正常。胃液檢查：胃酸缺乏。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診亞急性脊髓聯(lián)合變性第86頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月