金黃色葡萄球菌感染防治策略

金黃色葡萄球菌感染防治策略人體是金黃色葡萄球菌的自然宿主金黃色葡萄球菌的無癥狀寄殖遠(yuǎn)比感染多見出生后不久鼻咽部、會陰部或皮膚就開始有金黃色葡萄球菌寄殖.破損的皮膚易被金葡菌寄殖第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天如果家庭中有一個寄殖了金葡菌，那么其家庭成員也可能攜帶金葡菌人體的寄殖可以是一過性的，也可持續(xù)多年

整個生命的過程中隨時都有可能被金葡萄寄殖第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天大量的抗生素的應(yīng)用MRSA燒傷病房，檢測率高達70～80%第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天湘雅醫(yī)院1999年3月～1999年5月對41例燒傷患者的創(chuàng)面，分離MRSA的人數(shù)分別為重度9人（81.8），中度11（68.8%）輕度2人（14.3%）。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不同病房中的MRSA的檢出率

（1995～200625374株金葡菌MRSA檢出率65.3%）檢出率（%）MRSA在中國，上海第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA在全球廣泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血癥的比例不斷增高2意大利:50%希臘:34%英國:27%法國:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國？第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA耐藥性金葡菌產(chǎn)生青霉素酶青霉素60年代，發(fā)明了對青霉素酶穩(wěn)定的甲氧西林很快就產(chǎn)生了MRSA多重耐藥性MRSA第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA耐藥機制MRSA染色體上的MecA基因編碼的一種青霉素結(jié)合蛋白PBP2a為主要的耐藥機制。金葡菌細(xì)胞膜上有四種青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）其作用是維持細(xì)菌形態(tài)、生長繁殖和正常生理功能。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA細(xì)胞膜上有一種PBP2a的青霉素結(jié)合蛋白，它與β類酰胺類抗生素結(jié)合力低。親和力高的PBPS被β-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合失活后，PBP2a可取代正常PBPS參與細(xì)胞壁的合成，使之成為耐藥菌株。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、MRSA由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶β-內(nèi)酰胺酶，是細(xì)菌產(chǎn)生破壞β-內(nèi)酰胺類抗生素使之失去抗菌作用的酶。

3、MRSA對氨基糖甙類的耐藥機制為細(xì)菌產(chǎn)生多種滅活酶使藥物失效。4、對喹諾酮類的耐藥機制主要是細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)酶A或B亞單位改變及細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白減少，使細(xì)菌細(xì)胞膜對藥物的通透性下降。

第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA的檢測1.標(biāo)準(zhǔn)方法分紙片法瓊脂稀釋法肉湯稀釋法苯唑西林代替甲氧西林抑菌圈直徑＜10mmMIC≥4ug/mlMRSA第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2.分子生物學(xué)方法PCRMecA基因檢測PBP2aMRSA第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天MRSA血漿凝固酶.溶血素白細(xì)胞素.透明質(zhì)酸酶蛋白酶中毒性休克綜合毒素腸毒素及紅疹毒素等第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天毒素單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)的大量合成與釋放膿毒癥，最終導(dǎo)致MODS第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床特征高熱、皮疹、嘔吐中毒性休克MODS第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌檢測普通培養(yǎng)高滲培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)電鏡檢查第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天防治（一）加強消毒隔離措施湘雅醫(yī)院1999年3月～5月燒傷病房經(jīng)檢測調(diào)查患者的創(chuàng)面，醫(yī)護人員鼻前庭，手，各種環(huán)境標(biāo)本:床架、床單、推車、門把手、一次性手套等，共收集標(biāo)本504份，共分離出金黃色葡萄球菌101株，其中MRSA58株（57.4%）

第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)基因組DNA重復(fù)序列PCR擴增產(chǎn)物電泳圖譜證實，有2位患者創(chuàng)面分離出同源菌，3位患者的創(chuàng)面分離的MRSA分別與各自的輸液架、床架分離的MRSA相同的rep-PCR電泳圖譜，1位患者創(chuàng)面與工作人員的手套，門把手具有相同的電泳圖譜。部分患者的創(chuàng)面及工作人員的手，鼻前庭有相同的rep-PCR擴增產(chǎn)物電泳圖譜。上述調(diào)查結(jié)果顯示在燒傷病區(qū)如果不加強消毒隔離，有可能發(fā)生MRSA爆發(fā)感染。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天抗生素應(yīng)用的選擇第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

糖肽類用于治療嚴(yán)重MRSA感染存在局限性潛在的毒副作用1須胃腸外給藥(無口服劑型)1新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)2,31.KhareM,etal.ExpertOpinPharmacother.2003;4:165-77.

2.HiramatsuK.LancetInfectDis.2001;1:147-55.3.PfeltzRF,etal.CurrDrugTargetsInfectDisord.2004;4:273-94.4.NathwaniD,etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21:521-4.第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吳安華:湘雅醫(yī)院2007年1-9月份細(xì)菌抗菌藥物藥敏試驗報告第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87.利奈唑胺體外抗菌譜*病原菌MIC90(

g/mL)MIC范圍(

g/mL)敏感率(%)金黃色葡萄球菌20.12-4100.0凝固酶陰性葡萄球菌10.25-2100.0腸球菌2

0.5-2

100.0肺炎鏈球菌1

0.12-2100.0

-溶血性鏈球菌10.25-2100.0草綠色鏈球菌1

0.12-2100.0*

體外抗菌活性與臨床療效之間無必然聯(lián)系MIC:最低抑菌濃度第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1.KollefMH,etal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.斯沃治療MRSA所致呼吸機相關(guān)性(VAP)肺炎的臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結(jié)果顯示1萬古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.01斯沃第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎的療效顯著優(yōu)于萬古霉素1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.P=NS臨床治愈率

(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎兩項隨機雙盲研究的回顧性分析結(jié)果顯示1(36/61)第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)(8/9)(5/9)(14/29)WeigeltJ,etal.AmJSurg.2004;188:760-6.*數(shù)據(jù)為大型試驗的一個亞組.ME:微生物學(xué)可評估療效斯沃治療手術(shù)部位感染的微生物清除率顯著優(yōu)于萬古霉素*第30頁,共31頁，2024年2月