類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房研討培訓(xùn)教學(xué)課件

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房風(fēng)濕內(nèi)科護(hù)理組黃蓉主要內(nèi)容1病例介紹3輔助檢查2陽(yáng)性體征5現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施4病情發(fā)展一病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：魯振中科別：風(fēng)濕內(nèi)科床號(hào)：43床住院號(hào)：627437性別：男年齡：70歲入院時(shí)間：2015年09月09日出生地：江蘇省泰興市入院方式：輪椅推入病房

病情敘述者：患者本人可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：王玲主訴：多關(guān)節(jié)腫痛九年，納差20天?，F(xiàn)病史：患者9年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)各關(guān)節(jié)疼痛，先后累及雙側(cè)肩、肘、腕、膝、踝及雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)，5年前診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴肺間質(zhì)纖維化，予抗風(fēng)濕及CTX沖擊療法后癥狀好轉(zhuǎn)。20天來(lái)納差，僅進(jìn)食流質(zhì)，近期有咳嗽咳痰，病程中上腹痛，間斷反酸噯氣，夜尿多，體重下降約5公斤。既往史：一年半前確診食管癌，EP化療后出現(xiàn)骨髓抑制。停用化療后改用斑蝥膠囊、烏苯美司治療。一病例簡(jiǎn)介入院診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎間質(zhì)性肺病食管癌（伴轉(zhuǎn)移）腰椎骨折一病例簡(jiǎn)介流質(zhì)飲食吸氧0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑42.6mg/靜滴qd0.9%氯化鈉250ml+地佐辛10mg/靜滴qd復(fù)方氨基酸500ml+氯化鉀10ml/靜滴qd轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250ml/靜滴qd0.9%氯化鈉20ml+氨溴索30mg/靜滴bid0.9%氯化鈉100ml+氨曲南2g/靜滴bid目前治療：0.9%氯化鈉100ml+半托拉唑40mg/靜滴bid0.9%氯化鈉250ml+復(fù)方骨肽10ml/靜滴qd氯丙嗪12.5mg肌注0.9%氯化鈉100ml+頭孢匹羅1g/靜滴bid左氧氟沙星氯化鈉0.3g靜滴qd脂肪乳注射液75g靜滴qd一病例簡(jiǎn)介1、左側(cè)頸部可及一枚腫大淋巴結(jié)，約2x1mm，右側(cè)頸部可及數(shù)枚淋巴結(jié)，大小不等，無(wú)壓痛，質(zhì)硬不活動(dòng)。2、間斷反酸噯氣，夜尿多，體重下降約5公斤。3、劍突下壓痛陽(yáng)性。4、雙肺呼吸音粗，可及少量濕羅音。5、上腹可及包塊，質(zhì)硬。6、雙側(cè)肩、肘、腕、膝、踝及雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)疼痛。7、腰椎壓痛明顯，轉(zhuǎn)動(dòng)受限。8、外生殖器可見(jiàn)水腫，左手雙下肢凹陷性水腫，有滲液。二陽(yáng)性癥狀及體征腹部B超聲提示：上腹部實(shí)質(zhì)性包塊CT提示：L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，腰椎退行性變X線提示：腰1椎體壓縮性骨折ECT提示：L1椎體骨代謝活躍，不排除外傷可能34三輔助檢查12超敏C反應(yīng)蛋白：132.00mg/L（0-8mg/L）乳酸脫氫酶：246U/L(105-245U/L)總蛋白：53.7g/L(60-85g/L)白蛋白：30.9g/L(35-54g/L)球蛋白：22.8g/L(23-36g/L)前白蛋白：72.0mg/L(180-429mg/L)尿酸：137umol/L(175-475umol/L)鉀離子：3.30mmol/L(3.5-5.5mmol/L)鈉離子：131.0mmol/L(136-142mmol/L)異常實(shí)驗(yàn)室檢查：磷離子：0.62mmol/L(0.9-1.34mmol/L)二氧化碳結(jié)合力：29.4mmol/L(23-29mmol/L)淀粉酶：34IU/L(40-118U/L)乳酸：0.23g/L(0.12-0.16g/L)降鈣素：2.44ng/ml(0-0.5ng/ml)紅細(xì)胞：3.20x1012/L(3.5-5.5x1012/L)血紅蛋白：92g/L(110-160g/L)淋巴細(xì)胞：0.58x109/L(1-3.5x109/L)三輔助檢查四病情發(fā)展各關(guān)節(jié)疼痛9年，5年前診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴肺間質(zhì)纖維化，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。20天來(lái)納差，僅進(jìn)食流質(zhì)，近期有咳嗽咳痰，病程中上腹痛，間斷反酸噯氣，夜尿多，體重下降約5公斤。一年半前確診食管癌，EP化療后出現(xiàn)骨髓抑制。停用化療后改用斑蝥膠囊、烏苯美司治療。9月6日壓瘡評(píng)分12分?；颊叱霈F(xiàn)胸悶氣急。9月8日至今患者疼痛評(píng)分3分，壓瘡評(píng)分20分。間斷出現(xiàn)腹部疼痛難忍，惡心、嘔吐胃部不適。出現(xiàn)皮膚破損。9月17日患者出現(xiàn)體溫升高。8預(yù)感性悲哀1疼痛4活動(dòng)無(wú)耐力五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施7恐懼與焦慮5皮膚完整性受損3體溫過(guò)高6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2體液過(guò)多護(hù)理問(wèn)題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護(hù)理目標(biāo)：消除或緩解疼痛。措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-體液過(guò)多與心輸出量減少、腎血流量減少有關(guān)。依據(jù)：患者心率加快，呼吸困難，不能平臥，煩躁不安。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：注意皮膚護(hù)理，以免體液過(guò)多導(dǎo)致水腫，長(zhǎng)期受壓形成壓瘡。

2：注意鈉鹽的攝入，以免引起體內(nèi)鈉水潴留，予清淡易消化飲食。3：使用脫水藥物時(shí)注意患者的血壓變化，使用排鉀藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)鉀離子的濃度等。

4：準(zhǔn)確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-體溫過(guò)高與患者本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者體溫升高。護(hù)理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫變化

2：給予患者舒適的休息環(huán)境。

3：降溫時(shí)注意患者的出汗量，出汗多時(shí)要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)更換患者的衣服，避免受涼。

4：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，要現(xiàn)用現(xiàn)配，觀察療效和不良反應(yīng)。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-活動(dòng)無(wú)耐力與輕度貧血有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：使患者上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2：絕對(duì)臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護(hù)理目標(biāo)：使患者消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量有關(guān)。依據(jù)：患者消瘦，進(jìn)食流質(zhì)，嘔吐。護(hù)理目標(biāo)：使患者盡快恢復(fù)均衡營(yíng)養(yǎng)。措施：1：制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食。

2：多采取腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給。3：囑病人多臥床休息或減少活動(dòng)，以減少體力消耗，監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。

4：每周測(cè)量體重1次并記錄，判斷病人營(yíng)養(yǎng)是否改善向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢(xún)問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)：消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋?zhuān)撍幬锏淖饔眉案弊饔?，減少患者及家屬的擔(dān)憂(yōu)。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題-預(yù)感性悲哀與食管癌轉(zhuǎn)移有關(guān)。依據(jù)：患者神清淡漠，不諳世事，極度悲觀。護(hù)理目標(biāo)：消除患者悲觀情緒，使患者敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)。措施：1：疏泄和安慰。主動(dòng)熱情關(guān)心病人，抽一定時(shí)間陪伴病人，傾聽(tīng)其訴說(shuō)心中的焦慮，并表示理解和同情，消除其孤寂感，讓其體會(huì)到他并不是孤立地承擔(dān)痛苦。

2：暗示療法。利用治療者的權(quán)威使患者接受治療者的觀念，從而解除心理壓力和負(fù)擔(dān)，使癥狀得以減輕。

3：家屬的心理護(hù)理。通過(guò)與家屬交談、向家屬介紹病情、提出指導(dǎo)性意見(jiàn)來(lái)穩(wěn)定家屬的心理狀態(tài)。讓他們?cè)谂惆橛H人時(shí)配合護(hù)士做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的心理壓力。五現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施六類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊?。主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙。1解剖生理類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊　Ｖ饕R床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙。2臨床表現(xiàn)1.受累關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、壓痛、腫脹及活動(dòng)受限，初呈游走性，以后固定。2.關(guān)節(jié)周?chē)砂l(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎縮等。3.皮下結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無(wú)明顯壓痛，存在時(shí)間較長(zhǎng)。4.血管炎。5.慢性纖維性肺炎。6.彌漫性肺間質(zhì)纖維化。7.結(jié)節(jié)性肺病。8.類(lèi)風(fēng)濕性塵肺。9.胸膜炎。10.心臟類(lèi)風(fēng)濕性肉芽腫。11.局源性心肌炎。12.冠狀動(dòng)脈炎。13.慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化。14.類(lèi)風(fēng)濕性心包炎。15.其他：肌炎、周?chē)窠?jīng)炎、鞏膜炎等。1.控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀。2.保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。3.修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。4.晚期患者可行關(guān)節(jié)畸形矯形外科手術(shù)。3治療原則3治療原則用藥原則1.早期輕型病例以口服阿司匹林、消炎痛等為主。2.中期及晚期病例可加用免疫抑制劑或氯奎、雷公藤多甙片等。3.重癥患者或有嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變可加用糖皮質(zhì)激素和“C”項(xiàng)藥物，但用量應(yīng)少、時(shí)間宜短。責(zé)任護(hù)士希望解決的問(wèn)題如何增加患者食欲？病人的需求活動(dòng)無(wú)耐力怎么辦？謝謝類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理與健康宣教主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2護(hù)理原則(Nursingprinciple)3健康宣教(HealthEducation)目錄Contents11疾病介紹(Diseaseintroduction)概述類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊?。主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙。是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性。我國(guó)患病率約為0.32-0.36%。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、壓痛、腫脹及活動(dòng)受限，初呈游走性，以后固定。關(guān)節(jié)周?chē)砂l(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎縮等。皮下結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無(wú)明顯壓痛，存在時(shí)間較長(zhǎng)。皮膚搔癢多食易侵犯關(guān)節(jié)輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：血、尿常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、生化（肝、腎功能）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補(bǔ)體等。自身抗體：包括類(lèi)風(fēng)濕因子（RF-IgM）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子IgG及IgA等。遺傳標(biāo)記：HLA-DR4及HLA-DR1亞型。2.影像學(xué)檢查X線片、CT檢查、MRI檢查、超聲3.特殊檢查關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜活檢診斷2012年早期RA（ERA）分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨僵≥30分鐘；大于3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎；手關(guān)節(jié)炎；類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性；抗CCP抗體陽(yáng)性。14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)包括：雙側(cè)肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)；≥3條可診斷RA。皮膚搔癢多食治療原則控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀。保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。晚期患者可行關(guān)節(jié)畸形矯形外科手術(shù)。最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。治療原則用藥原則早期輕型病例以口服阿司匹林、消炎痛等為主。中期及晚期病例可加用免疫抑制劑或氯奎、雷公藤多甙片等。重癥患者或有嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變可加用糖皮質(zhì)激素和“C”項(xiàng)藥物，但用量應(yīng)少、時(shí)間宜短。皮膚搔癢多食預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘皮膚搔癢多食22護(hù)理原則(Nursingprinciple)一般護(hù)理急性期應(yīng)臥床休息，一般2-3周。給予舒適體位，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持肢體溫暖，維持良好血壓循環(huán)。晨僵的護(hù)理：病人起床時(shí)進(jìn)行溫水浴或侵泡僵硬感覺(jué)的關(guān)節(jié)，活動(dòng)關(guān)節(jié)，按醫(yī)囑給予抗炎藥物。肢體活動(dòng)與關(guān)節(jié)功能的維護(hù)：癥狀控制后，及早鍛煉，從被動(dòng)向主動(dòng)活動(dòng)漸進(jìn)，防止痙攣，也可用理療。飲食護(hù)理：給予足量的蛋白質(zhì)、維生素飲食，以提供組織修復(fù)的需要。緩解期的病人應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，在指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。癥狀護(hù)理1.對(duì)于臥床不起的患者注意保持正確體位。

肩關(guān)節(jié)不能處于外旋位，肩兩側(cè)可頂枕頭等物品，雙臂間置枕頭維持肩關(guān)節(jié)外展位，維持功能位。雙手掌可握小卷軸，維持指關(guān)節(jié)伸展。

髖關(guān)