導管相關(guān)血流感染的預防課件

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防

導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)性感染定義：導管相關(guān)性感染指插入各種血管導管后發(fā)生的感染。分類：一、局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染二、血流感染：菌血癥、心內(nèi)膜炎導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民一、局灶性感染外部感染：插管部位紅（腫）、硬節(jié)、壓痛，范圍在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。導管相關(guān)血流感染的預防二、血流感染分類I原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬难鞲腥纠^發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染

厚德守責精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防血流感染分類II輸入液體相關(guān)性：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。導管相關(guān)性：插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段；或定量培養(yǎng)≥102cfu/導管片段。

厚德守責精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染定義（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（﹥38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染一種常見的醫(yī)院感染一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預防的醫(yī)院感染導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感（CRBSI）危險因素1、中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2、醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體3、導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高4、插管技術(shù)及置管后的護理（無菌操作不嚴格)5、患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾毫＜毎麥p少、糖尿病等）導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素6、輸液系統(tǒng)污染7、穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）8、靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）9、接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染10、單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細菌的定植；②導管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內(nèi)定植。隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民CRBSI的發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經(jīng)血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內(nèi)在特性細菌生物膜biofilm導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民CRBSI的發(fā)病機制電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫(yī)務人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應同時進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應有直接涂片報告。已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率；對于所有患者，樹脂培養(yǎng)瓶優(yōu)于不含樹脂培養(yǎng)瓶。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民

應采集患者多少血液？1、血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2、對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液；導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民懷疑導管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取不易拔管時推薦：血標本采集：

①從置管中采集1份

②從周圍靜脈取血1~2份僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導管的細菌學培養(yǎng)。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民如何預防導管相關(guān)血流感染？導管相關(guān)血流感染的預防血管內(nèi)導管類型簡介導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管

通常在前臂和手部靜脈＜3cm長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈

＜3cm發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染中線導管

從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8cm

某些材質(zhì)的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管

經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關(guān)，占全部CRBSI的90%

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防血管內(nèi)導管類型簡介

導管類型穿刺部位導管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術(shù)臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管按導管留置時間分類：

臨時、短期（<10d）、長期按導管穿刺部位分類：中心靜脈導管(cvc):

鎖骨下靜脈導管股靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管外周靜脈導管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管及置管部位選擇外周靜脈導管(PVC)中心靜脈導管（CVC）經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管及置管部位選擇外周靜脈導管(PVC)導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民外周靜脈導管(PVC)1、對于成人，應選擇上肢部位置管。2、對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行置管。（避免頭皮靜脈）3、根據(jù)置管的目的、維持時間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、置管操作者的個人經(jīng)驗等因素，選擇導管種類。4、避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民外周靜脈導管5、當靜脈輸液治療可能超過6天時，應使用中線導管或外周中心靜脈導管（PICC）6、對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應揭除。7、當患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈條索)、感染或?qū)Ч芄收蠒r，及時拔除外周靜脈置管。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管及置管部位選擇中心靜脈導管（CVC）導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民

中心靜脈導管（CVC）1、在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞、置管錯位）的風險。2、對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。3、當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民中心靜脈導管（CVC）4、對于血液透析或進展腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈穿刺，以防鎖骨下靜脈狹窄。5、對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造瘺或植入等方式而非CVC。6、使用超聲引導進行中心靜脈置管，以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民中心靜脈導管（CVC）7、使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。8、當天不要時，應及時拔除導管。9、當遵守無菌技術(shù)不能得到保證情況下，（如急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內(nèi)。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民導管及置管部位選擇經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護目的1、提供標準化的操作流程，達到同質(zhì)護理2、確保導管達到預期留置時間，避免或降低并發(fā)癥的發(fā)生3、使患者舒適導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護時機①換藥

置管后24小時，以后每七天或在敷料（貼）松動、潮濕、污染及時更換。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護時機②更換輸液接頭

每七天一次或在接頭損壞、取下（不管任何原因取下后）或經(jīng)接頭抽血或接頭內(nèi)有陳舊性積血或可疑污染時應立即更換。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護時機③沖、封管

治療間歇期每七天一次；每次治療結(jié)束后、每次抽血后立即沖、封管；每輸TPN、血液等大分子粘滯性藥物時，中間應每4小時給予生理鹽水20ml沖管一次（需要控制液體量的患者，遵醫(yī)囑）；使用微量泵時流速應≥10ml/h。導管相關(guān)血流感染的預防PICC維護細節(jié)注意點1、測量臂圍方法

成人為肘橫紋上10cm處，兒童為5cm處2、注射器連接輸液接頭方法插入右旋4503、評估導管功能方法

含生理鹽水注射器抽回血，回血良好為導管功能正常

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防PICC維護細節(jié)注意點4、脈沖式?jīng)_管方法

含10ml生理鹽水注射器沖管，用大魚際推注射器活塞推一下停一下。5、正壓封管方法

含3-5ml生理鹽水或1-10u/ml肝素鈉生理鹽水正壓封管，在注射器還剩0.5-1ml封管液時，邊推邊退，快速分離注射器與輸液接頭。

厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護細節(jié)注意點6、消毒方法酒精棉球，清潔敷貼污漬→導管接頭→避開穿刺點1-2cm清潔皮膚三遍（順、逆、順）；含碘棉球，以穿刺點為中心消毒皮膚（順、逆、順）穿刺點及導管。（待干）導管相關(guān)血流感染的預防PICC維護細節(jié)注意點7、治療間歇期輸液接頭保護方法使用無菌敷料包裹并固定輸液接頭

8、操作前詢問患者有無酒精、碘及敷貼過敏史。厚德守責

精醫(yī)為民導管相關(guān)血流感染的預防厚德守責

精醫(yī)為民PICC維護中的注意事項1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作中做到以患者為中心，嚴密觀察患者的反應和主訴。2、熟練掌握沖、封管及無張力敷貼粘貼技術(shù)。3、PICC維護三部曲：A-C-L。4、堅持S-H-S-A原則。生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓封管。（肝素液與某些藥液會產(chǎn)生配伍，不用于沖管）導管相關(guān)血流感染的預防厚德守責精醫(yī)為民PICC維護注意事項5、導管末端接口及肝素帽(正壓接頭）的消毒需用酒精棉片多方位摩擦至少15秒。6、每天評估穿刺點有無感染的表現(xiàn)。7、禁止使用10ml以下注射器沖管給藥,不能用含有血液或藥液混合的鹽水沖洗導管。8、禁止將膠布禁直接粘貼于導管上。導管相關(guān)血流感染的預防厚德守責精醫(yī)為民PICC維護注意事項9、禁止將體外導管部分人為地移入體內(nèi)。10、不能用于某些造影劑檢查時高壓注射泵推注造影劑。11、更換透明敷貼時，一手拇指輕壓穿刺點，另一手沿四周0角度或180度平拉透明敷貼，自下而上去除原有透明敷貼，切忌將導管帶出體外。導管相關(guān)血流感染的預防厚德守責精醫(yī)為民PICC維護注意事項應用A-C-L導管維護最佳實踐標準是減少導管相關(guān)并發(fā)癥的解決方案。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民手衛(wèi)生和無菌操作1、在接觸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對置管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。2、在進行置管或維護操作時必須無菌操作。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民手衛(wèi)生和無菌操作3、進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。4、進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。5、更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。6、更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民更換外周靜脈導管1、成人不需要短于72-96小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的發(fā)生。2、在成人，外周置管推薦留置時間為72-96小時。3、在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民更換CVC/PICC及血透導管1、不要常規(guī)更換CVC/PICC、血透管或肺動脈導管來預防導管相關(guān)感染。2、不要僅因發(fā)熱而拔除CVC/PICC。應根據(jù)臨床判斷是否有其他部位的感染或是非感染原因引起的感染。3、對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管來預防感染。導管相關(guān)血流感染的預防厚德守責精醫(yī)為民4、對于非隧道式導管可疑感染者，不要通過導絲更換。5、當沒有明確感染證據(jù)時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。6、更換導絲時接觸新導管前需更換新的無菌手套。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民更換給藥裝置1、對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連接給藥裝置，但每至少7天更換一次。2、輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在每24小時更換輸液管。3、輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民無針導管系統(tǒng)1、無針裝置至少應與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外效益。2、無針裝置接口更換頻率不應頻于72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。3、保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民無針導管系統(tǒng)4、使用合適的消毒劑（氯已定、聚維酮碘劑或70%酒精)擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險。5、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。導管相關(guān)血流感染的預防

厚德守責精醫(yī)為民敷料應用1、使用無菌紗布或者無菌的透明的、半透明的敷料覆蓋置管部位。2、若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，易選用紗布覆蓋。3、敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。4、除透析導管外，不要在