血液透析急性并發(fā)癥和相關處理

血液透析急性并發(fā)癥和相關處理常見并發(fā)癥（一）透析中低血壓（二）肌肉痙攣（三）惡心和嘔吐（四）頭痛（五）胸痛和背痛（六）透析高血壓（七）皮膚搔癢（八）失衡綜合癥（九）透析器反應（十）心律失常（十一）溶血（十二）空氣栓塞（十三）發(fā)熱（十四）透析器破膜（十五）體外循環(huán)凝血第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析中低血壓主要原因：（1）容量相關性因素：包括超濾速度過快,干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（3）心臟病

,各種心臟病患者由于心功能不全或心律失常

,引起機體有效血容量不足

,在透析中更容易導致低血壓。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天(1)頭暈目眩,視物昏花或有黑蒙

,心悸,脈數(shù),哈欠連連等癥狀。(2)顏面蒼白,大汗,額頭冷汗,惡心嘔吐,腹痛,胸痛,抽搐甚至意識喪失。臨床表現(xiàn)

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天措施處理（1）采取頭低位。（2）停止超濾。（3）補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復超濾；如血壓無好轉(zhuǎn)，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療必要時考慮生理鹽水回血,停止血透。

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

因除水等所致的血容量減少(1)快速補液,靜脈注射生理鹽水200~300mL。(2)減慢或停止超濾,減慢血流量。(3)除水過程中給予膠體液,如白蛋白或輸血,還可給予高滲晶體液

,如

10%NaCI2OmL或

50%葡萄糖

100mL(4)重新設定除水量及目標體重。處理措施

第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天處理措施

血漿滲透壓降低(1)血透和單純超濾交替進行。(2)血液透析濾過,或血液濾過。(3)提高血漿晶體滲透壓,持續(xù)給予高滲液,如

10%NaCl5~1OmL/h間斷靜脈輸入高滲液,如50%葡萄糖

60-100mL,或采用高鈉透析液。(4)提高血漿膠體滲透壓,補充白蛋白第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血管反應性低下(1)給予升壓藥持續(xù)靜脈點滴,例如

:0.9%鹽水500mL+去甲腎上腺素1mg(2)采用低溫透析療法(透析液溫度約35℃)心功能低下(1)使用碳酸氫鹽透析液。

（2藥物治療如洋地黃制劑,α受體興奮劑處理措施第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預防（1）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長3min）等。（2）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析。透析過程中給予高滲液,如

10%NaCL、50%葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（4）心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析

預防第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（二）肌肉痙攣

血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣主要以肢體痙攣為主,下肢肌肉痙攣多見,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痙攣。因肌肉痙攣時伴有疼痛,又稱痛性痙攣，多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1、尋找誘因是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3、預防針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。（2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。（4）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（三）惡心和嘔吐

1、積極尋找原因常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、高血壓腦病或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理（1）對低血壓導致者采取緊急處理措施（2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止嘔劑。（3）加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。

(4)若因透析液中毒所致,停止血透。同時除外消化道疾患第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（四）頭痛

1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療（1）明確病因，針對病因進行干預。（2）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預防針對誘因采取適當措施是預防關鍵（如：血透開始時減慢血流量,采用碳酸氫鹽透析）。也包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等;其治療主要是針對病因治療。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（五）胸痛和背痛

1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎上采取相應治療。3、預防應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（六）血壓升高血透中血壓升高,多見于青年人,具體原因如下(血透中由于使用抗凝劑應注意發(fā)生腦出血、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥

)第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.透析間期水分和鹽分控制不良,攝人過多,使循環(huán)血液量增加,血壓升高2.高腎素患者,腎素分泌過多,透析時由于除水,腎血流量減少,腎素分泌增加,通過腎素,血管緊張素.醒固酣系統(tǒng),尤其是血管緊張素I轉(zhuǎn)為血管緊張素II,引起血管收縮,導致血壓升高。3.由于透析中鈉濃度高,透析時通過彌散使血鈉升高,血漿晶體滲透壓升高,組織間隙水分進入血管內(nèi),血壓升高4.精神因素,如興奮、焦慮、憤怒,致使血壓上升。

主要原因第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

①

頭暈、頭痛、耳鳴,胸部不適,胸悶憋氣、心悸,視物模糊等。②

顏面潮紅。③

呼吸急促困難。④

心絞痛

,肺水腫，意識障礙等。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.透析間期避免水鹽攝入過多。2.鎮(zhèn)靜,可予安定10mg3.給予降壓藥心痛定

10~15mg舌下含服

15min不緩解可以再給予同等劑量或開博通

12.5~25mg4.癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5.透析結(jié)束時收縮壓

24kPa〈180mmHg)以上時,半小時后復測血壓,若仍高時給予降壓藥

預防措施及緊急處理

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（七）皮膚瘙癢

是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身毒素堆積、汗腺功能萎縮,出汗減少，鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著有關。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預防針對可能的原因采取相應的預防手段。加強透析及血液濾過，控制患者血清鈣、磷和PTH適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（八）失衡綜合癥

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。重者短時間視力模糊或視物不清,肌肉痊孿或撲翼樣震顫,定向力減弱,嗜睡危重者全身痙攣,意識障礙,昏迷,癲癇樣大發(fā)作

,甚至危及生命。大多數(shù)失衡綜合征患者可以緩解,最遲透析結(jié)束后

24h內(nèi)癥狀消失,不留有后遺癥是其特征之一。腦電圖顯示彌漫性慢波。

臨床表現(xiàn)

第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療

（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

預防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。（1）首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3小時內(nèi)）、應用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。預防第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應。其防治程序分別如下。1、A型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（九）透析器反應

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（1）緊急處理1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A型反應。處理第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預防

預防措施依據(jù)可能的誘因，采取相應措施。1）透析前充分沖洗透析器和管路。2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復用。4）對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天B型反應常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。（1）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。（2）處理B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。（3）預防采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（九）心律失常多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應用抗心律失常藥物，但應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用。4、嚴重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天十一）溶血

表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因（1）血路管相關因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。（2）透析液相關因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。（3）透析中錯誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即予以處理。（1）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍（3）嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預防（1）透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應仔細尋找原因，并及時處理。（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（十一）空氣栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。（2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規(guī)章操作。避免發(fā)生空氣栓塞。（1）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。（2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。（3）透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。（4）透析結(jié)束時不用空氣回血。（5）注意透析機空氣報警裝置的維護。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（十二）發(fā)熱

透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。1、原因（1）多由致熱源進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規(guī)范、透析液受污染等。（2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發(fā)熱。（3）其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、處理（1）對于出現(xiàn)高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調(diào)低透析液溫度。（2）考慮細菌感染時作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應考慮是感染引起，應繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。（3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預防（1）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。（2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。（3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（十三）透析器破膜

1、緊急處理（1）一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。（2）更換新的透析器和透析管路進行透析（3）嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2、尋找原因（1）透析器質(zhì)量問題。（2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。（3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。（4）對于復用